外科病人營養(yǎng)支持護理課件課件

1、關于外科病人營養(yǎng)支持的護理課件第一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持（nutritional support,NS）是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過腸內或腸外途徑補充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素。 第二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）手術、創(chuàng)傷后營養(yǎng)素的代謝特點體內能量來源：糖原、脂肪、蛋白質饑餓時：糖原能提供12h，蛋白質消耗會影響臟器功能，脂肪是主要的能量來源手術、創(chuàng)傷應激后的神經內分泌變化使體內三大營養(yǎng)素代謝的特點：分解代謝增強，合成代謝減弱。對較大的手術、創(chuàng)傷、有營養(yǎng)不良風險的病人，提供及時、合理的營養(yǎng)支持將有助其康復。第三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作

2、于2022年6月（二）營養(yǎng)評價指標病人營養(yǎng)狀況評價涉及病史、人體測量和實驗室檢測指標等多方面的綜合評價。1病史2人體測量指標（1）體重：重要指標，可受水鈉潴留、脫水等影響。（2）體質指數：體重（）/身高（）（3）三頭肌皮褶厚度：脂肪含量（4）臂肌圍：骨骼?。?）生物電阻抗第四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3實驗室檢測指標（1）肌酐身高指數：骨骼肌含量（2）血清蛋白質：白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白（3）氮平衡：蛋白質合成分解代謝狀況（4）整體蛋白更新率（5）免疫指標第五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）營養(yǎng)不良的類型和臨床表現

3、營養(yǎng)不良分類 (Types of Malnutrition)第七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1能量缺乏型（消瘦型營養(yǎng)不良）體重/身高低脂肪儲存減少肌肉組織萎縮血漿蛋白正常第八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2蛋白質缺乏（低蛋白型營養(yǎng)不良）內臟蛋白丟失脂肪儲存正常低蛋白血癥水腫第九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3蛋白質能量缺乏(PEM)（混合型營養(yǎng)不良）體重下降虛弱低蛋白血癥水腫微量營養(yǎng)素缺乏( Micronutrient deficiencies )第十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）營養(yǎng)支持指征病人出現以下情況之一，應提供營養(yǎng)支持：1體重下

4、降10%2白蛋白7d不能進食4已確診營養(yǎng)不良5可能產生營養(yǎng)不良的高危病人第十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）能量和蛋白質的需求取決于病情、病人的基礎能量消耗、活動程度和治療目標?？蛇x擇以下方法估算基本需要量。1能量2蛋白質：一般為11.5kal/kg.d，可根據病情和治療目標增減。第十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）基礎能量消耗（basal energy expenditure BEE）男性BEE（kal）=66.5+13.7W+5.0 H-6.8 A女性BEE（kal）=665.1+9.56W+1.85H-4.68A （Harris-Benedic公式）W

5、-體重（kg）H-身高（cm）A-年齡（年）第十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）實際能量消耗（actual energy expenditure AEE）AEE=BEEAFIFTF (AF活動因素：1.11.3;IF手術、創(chuàng)傷因素：1.11.4;TF發(fā)熱因素正常：1.0)第十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）靜息能量消耗（resting energy expenditure REE）利用儀器測量REE=BEE（1+10%）第十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）估計熱量需要2540kal/kg.d，可根據病情和治療目標增減。第十六張，PPT共七十

6、六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）第十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）指經胃腸道，包括經口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。第十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月首選的原因及腸內營養(yǎng)的優(yōu)點：1腸內營養(yǎng)劑經腸道吸收入肝，在肝內合成代謝機體所需的各種成分，整個過程符合生理。2肝可發(fā)揮解毒作用。3食物的直接刺激有利于預防腸粘膜萎縮，保護腸屏障功能。4食物中的某些營養(yǎng)素（谷氨酰胺）可直接被粘膜細胞利用，有利于其代謝及增生。5腸內營養(yǎng)無嚴重并發(fā)癥。6方便，便宜。（優(yōu)

7、點：符合生理過程；預防腸黏膜萎縮，保護腸屏障功能；方便，便宜；可發(fā)揮肝臟解毒功能；無嚴重并發(fā)癥。）第十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）適應證凡有營養(yǎng)支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內營養(yǎng)支持。包括：1吞咽和咀嚼困難者2意識障礙者或昏迷3消化道疾病穩(wěn)定期4高分解代謝狀態(tài)5慢性消耗性疾病第二十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）禁忌證1腸梗阻2活動性消化道出血3嚴重腸道感染4腹瀉5休克6胃腸道術后早期第二十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）腸內營養(yǎng)制劑分類1腸內營養(yǎng)劑 （1）按營養(yǎng)素的預消化程度分類1）大分子聚合物：分為自制勻漿膳和大

8、分子聚合物制劑 2）要素膳：特點：化學成分明確，無須消化，無渣，可直接被胃腸道利用。第二十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）按配方成分分類1）平衡型配方制劑：營養(yǎng)支持2）不平衡配方制劑（特殊制劑）：第二十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2腸內營養(yǎng)的給予途徑（1）經鼻胃管、胃造瘺管：適用于胃腸功能良好者。（2）經鼻腸管或空腸造瘺：適用于胃功能不良、誤吸危險大、消化道術后需較長時間腸內營養(yǎng)者。第二十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內輸注裝置第二十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鼻腸管第二十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月術前置空腸造

9、瘺管第二十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月術后置管情況第二十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3輸注方式（1）分次給予：適用于胃功能好者；100300ml/次，23h /次；（2）連續(xù)輸注：適用于胃功能欠佳者；緩慢、勻速。開始濃度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后達到全量（24%，100ml/h 2000ml/24h）。第二十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 鼻空腸喂養(yǎng)男，10歲急性胰腺炎入院繼發(fā)胰腺假囊腫早期靜脈營養(yǎng)以后過渡到腸內營養(yǎng)（空腸喂養(yǎng)）百普素應用3周后過渡到牛奶.第三十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）護理評估1健

10、康史及相關因素2身體狀況3心理和社會支持狀況第三十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）常見護理診斷/問題1有誤吸的危險2有粘膜、皮膚受損的可能3腹脹、腹瀉4潛在并發(fā)癥：感染第三十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）護理目標1病人未發(fā)生誤吸或發(fā)生誤吸的危險性下降。2病人未發(fā)生粘膜、皮膚的損傷。3病人接受腸內營養(yǎng)期間能維持正常的排便形態(tài)，未出現腹脹或腹瀉。4病人未發(fā)生與腸內營養(yǎng)支持相關的感染。第三十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（七）護理措施第三十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1預防誤吸（1）妥善固定喂養(yǎng)管（2）取合適的體位：根據喂養(yǎng)管位置及

11、病情，置病人于合適的體位。（3）及時估計胃內殘留量：（4）加強觀察：觀察有無出現嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液。第三十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2避免粘膜和皮膚的損傷：長期留置鼻胃管或鼻腸管者，應每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；對胃、空腸造瘺者，應保持瘺口周圍皮膚干燥、清潔。第三十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3維持病人正常的排便形態(tài) 約5%30%的腸內營養(yǎng)治療病人可發(fā)生腹瀉。（1）控制營養(yǎng)液的濃度：（2）控制輸注量和速度：（3）保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度：以接近正常體溫為宜。（4）用藥護理：某些藥物需在稀釋后再經喂養(yǎng)管注入。（5）避免營養(yǎng)液污染、變質：第三十七張，

12、PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（5）避免營養(yǎng)液污染、變質：1）營養(yǎng)液應現配現用；2）保持調配容器的清潔、無菌；3）懸掛的營養(yǎng)液在較涼快的室溫下放置時間小于68小時，甚至更短；4）每天更換輸液管道、袋或瓶。第三十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4觀察和預防感染性并發(fā)癥（1）吸入性肺炎：見預防誤吸。（2）急性腹膜炎1）加強觀察；2）按醫(yī)囑應用抗生素以避免繼發(fā)性感染或腹腔感染。（3）腸道感染：避免營養(yǎng)液污染、變質。第三十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月5其他 ：定時沖洗喂養(yǎng)管，保持通暢。1）輸注前后及連續(xù)管飼過程中每隔4小時及特殊用藥前應用30ml溫開水或生理鹽水沖洗

13、喂養(yǎng)管；2）藥丸經研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管。第四十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 （八）健康教育1飲食攝入不足和營養(yǎng)不良對機體可能造成危害。2經口飲食和腸內營養(yǎng)有助于維護腸道功能。3術后病人恢復經口飲食是一逐步遞增的過程；在康復過程中，應保持均衡飲食，保證足夠的能量、蛋白質和維生素等攝入。4指導攜帶胃或空腸喂養(yǎng)管出院的病人和其家屬進行居家喂養(yǎng)和自我護理。于輸注營養(yǎng)液前后，應用溫開水沖洗喂養(yǎng)管，以避免喂養(yǎng)管阻塞。第四十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三節(jié) 腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition PN）腸外營養(yǎng)系指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。所有營

14、養(yǎng)均從靜脈途徑提供的，稱全胃腸外營養(yǎng) （total parenteral nutrition ,TPN ）第四十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、適應癥 當外科病人出現下列病癥且胃腸道不能充分應用時，可用TPN1營養(yǎng)不良者2胃腸道不能功能障礙者3疾病或治療限制不能從胃腸道攝食：消化道瘺、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征4高分解狀態(tài)：嚴重感染與敗血癥、大面積燒傷、大手術5腫瘤病人放化療第四十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、禁忌證1嚴重水電解質、酸堿平衡失調。2出凝血功能紊亂。3休克。第四十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腸外營養(yǎng)的應用1腸外營養(yǎng)制劑（1）

15、葡萄糖腸外營養(yǎng)主要能源物質（2）脂肪：安全、無毒，提供熱量大，10%為等滲液，可從周圍靜脈輸入。速度要慢 （3）氨基酸： 20種氨基酸第四十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月氨基酸谷氨酰胺（glutamine，Gln）：條件必需氨基酸，有特殊作用。是小腸黏膜、淋巴細胞、胰腺腺泡的主要能源物質參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成缺乏可使小腸、胰腺委縮，腸屏障功能減退及細菌移位；骨骼肌蛋白質合成率下降；脂肪肝。 第四十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4）精氨酸 刺激胰島素和生長激素的釋放，促進蛋白質合成。是淋巴細胞、巨噬細胞及參與傷口愈合的細胞很好的能源。第四十七張，PPT共七十六頁，

16、創(chuàng)作于2022年6月5）支鏈氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA ）亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。與芳香氨基酸競爭通過血腦屏障，糾正腦內氨基酸譜的失衡。應激狀態(tài)下，BCAA是肌肉的能源物質，補充BCAA有利于代謝。第四十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）維生素和礦物質1）維生素：水溶性、脂溶性2）電解質：鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷3）微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘4）生長激素第四十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2腸外營養(yǎng)液的輸注途徑（1）周圍靜脈：2w，部分補充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護理有困難時用。（2）中心靜脈:長期，全量補充時。第五十張

17、，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3輸注方式（1）全營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA）（2）單瓶輸注第五十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）全營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA）即將每天所需的營養(yǎng)物質，在無菌環(huán)境中按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注。又稱全合一（all in one,AIO）營養(yǎng)液，強調同時提供完全的營養(yǎng)物質和有效利用。第五十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)點：1）以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進入體內，增加節(jié)氮效果；2）簡化輸液過程，節(jié)省護理時間；3）降

18、低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率；4）減少污染機會。第五十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）單瓶輸注用于無條件以TNA方式者。要點是氨基酸與非蛋白能量溶液應合理間隔。第五十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥（1）技術性1）氣胸2）血管損傷：血胸、縱隔血腫、皮下血腫3）胸導管或神經損傷4）空氣栓塞5）導管錯位、移位6）血栓性靜脈炎（2）感染性1）穿刺部位感染2）導管性膿毒癥3）腸源性感染（3）代謝性1）非酮性高滲高血糖昏迷2）低血糖休克3）高脂血癥或脂肪超載綜合癥4）膽管系統(tǒng)損傷第五十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月四、護理第五十六張，PPT共七十六

19、頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）護理評估：1健康史及相關因素2身體狀況3心理社會支持狀況第五十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）護理診斷：1潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、導管移位等。2舒適的改變3有體液失失衡的危險第五十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）護理目的1病人未發(fā)生與靜脈穿刺置管和腸外營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥。2病人舒適感改善，無發(fā)熱，能耐受長時間輸注腸外營養(yǎng)液。3病人的體液得以維持平衡。第五十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）護理措施第六十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1觀察和預防并發(fā)癥（1）靜脈穿刺置管時的并發(fā)癥：1）氣胸：應立即

20、通知醫(yī)師處理2）血管損傷：應即退針壓迫止血。3）胸導管損傷：多數病人可自愈，少數需作引流或手術處理。4）空氣栓塞：左側臥位。第六十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥： 1）導管移位：立即停止輸液、拔管和作局部處理。第六十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2）感染：加強觀察和預防導管護理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強局部護理。營養(yǎng)液的配置和管理：應在層流環(huán)境、按無菌操作技術配置；保證配置的營養(yǎng)液在24小時內輸完；TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過程應保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下而導致變質。盡早經口

21、飲食或腸內營養(yǎng)：當病人胃腸功能恢復或允許進食的情況下，鼓勵經口進食。第六十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3）代謝紊亂糖代謝紊亂：應加強臨床觀察和輸液護理，葡萄糖的輸入速度應小于5mg/(min)，當發(fā)現病人出現糖代謝紊亂征象時，先抽血送檢血糖值再根據結果予以相應處理。脂肪代謝紊亂：對長期應用脂肪乳劑的病人，應定期作脂肪廓清試驗以了解病人對脂肪的代謝、利用能力。通常20%的脂肪乳劑250ml約需輸注45小時。第六十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4）血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經外周靜脈輸注營養(yǎng)液時。發(fā)現后局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。第六十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月TPN并發(fā)癥第六十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月TPN并發(fā)癥第六十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月TPN并發(fā)癥第六十八張，PP