醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法ppt課件

1、開(kāi)縣兒童福利院附屬醫(yī)院 KAI XIAN ER TONG FU LI YUAN FU SHU YI YUAN醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理 崗 前 培 訓(xùn) YI LIAO ZHI LIANG GUAN LI GANG QIAN PEI XUN 2021年3月 主講：譚道文一、目 的 經(jīng)過(guò)科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療任務(wù)次序，確保醫(yī)療質(zhì)量與平安，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)程度和管理才干的不斷提高，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的安康開(kāi)展。 逐漸推行全面質(zhì)量管理，建立義務(wù)、職責(zé)、權(quán)限相互明確、制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理任務(wù)制度化、規(guī)范化，努力提高醫(yī)療任務(wù)效率，確保醫(yī)療任務(wù)

2、質(zhì)量。本方法所指醫(yī)療質(zhì)量管理包括：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、預(yù)防保健、中醫(yī)等任務(wù)內(nèi)容 。 二、目的 三、健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系 院級(jí)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任，醫(yī)務(wù)科含醫(yī)療質(zhì)控辦、護(hù)理部含院感辦公室、住院部?jī)?nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、門(mén)診部、醫(yī)技科、藥劑科、預(yù)防保健科等主任及各科護(hù)士長(zhǎng)組成。 醫(yī)療質(zhì)量管理指點(diǎn)小組護(hù)理質(zhì)量管理指點(diǎn)小組醫(yī)院感染控制指點(diǎn)小組 預(yù)防保健質(zhì)量管理指點(diǎn)小組 藥事管理指點(diǎn)小組 輸血管理指點(diǎn)小組 醫(yī)療事故預(yù)防及處置指點(diǎn)小組 -醫(yī)技質(zhì)量管理指點(diǎn)小組醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)： 各科室設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理小組 臨床 護(hù)理 醫(yī)技 藥劑 門(mén)診 預(yù)防保健 各組織機(jī)構(gòu)人員組成 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)

3、量管理委員會(huì)：由分管院長(zhǎng)擔(dān)任，醫(yī)務(wù)科含醫(yī)療質(zhì)控辦、護(hù)理部含院感辦公室、住院部?jī)?nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、門(mén)診部、醫(yī)技科、藥械科、預(yù)防保健科等主任及各科護(hù)士長(zhǎng)組成。 醫(yī)療質(zhì)量管理指點(diǎn)小組：醫(yī)務(wù)科、門(mén)診、住院 部、 醫(yī)技科、中醫(yī)室 擔(dān)任人。 護(hù)理質(zhì)量管理指點(diǎn)小組：護(hù)理部、內(nèi)、外、手 術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)等醫(yī)院感染控制指點(diǎn)小組：護(hù)理部、內(nèi)、外、手 術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)等預(yù)防保健質(zhì)量管理指點(diǎn)小組：預(yù)防保健、門(mén)診 住院內(nèi)科、外科擔(dān)任 人等藥事管理指點(diǎn)小組：藥械科、門(mén)診、藥房、住 院部?jī)?nèi)科、外科擔(dān)任人。輸血管理指點(diǎn)小組：醫(yī)務(wù)科、住院部?jī)?nèi)科、 外科、手術(shù)室擔(dān)任人。醫(yī)療事故預(yù)防及處置指點(diǎn)小組：分管院長(zhǎng)、醫(yī) 務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部 住院部?jī)?nèi)

4、科、外科、手術(shù)室 擔(dān)任人醫(yī)技質(zhì)量管理指點(diǎn)小組：放射、超聲、檢驗(yàn) 科室擔(dān)任人 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員組成： 臨床 ：科室擔(dān)任人+科室業(yè)務(wù)骨干 護(hù)理：科室擔(dān)任人+科室業(yè)務(wù)骨干 醫(yī)技：科室擔(dān)任人+科室業(yè)務(wù)骨干 藥劑：科室擔(dān)任人+科室業(yè)務(wù)骨干 門(mén)診部：科室擔(dān)任人+科室業(yè)務(wù)骨干 預(yù)防保?。嚎剖覔?dān)任人+科室業(yè)務(wù)骨干任務(wù)義務(wù)及職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) ：擔(dān)任制定，修正全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、 藥劑、預(yù)防保健質(zhì)量管理目的及考核規(guī)范。制定醫(yī)療任務(wù)制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)對(duì)醫(yī)療、病案、護(hù)理、預(yù)防保健以及教學(xué) 科研的任務(wù)質(zhì)量實(shí)行全面管理。擔(dān)任制定與修正醫(yī)療事故防備與處置預(yù)案 對(duì)醫(yī)療缺陷、過(guò)失與糾紛進(jìn)展調(diào)查、處置。擔(dān)

5、任制定醫(yī)、護(hù)、技、藥、預(yù)防保健任務(wù)質(zhì)量管理 的獎(jiǎng)懲方法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 各管理指點(diǎn)小組職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理指點(diǎn)小組：醫(yī)療任務(wù)質(zhì)量考核 護(hù)理質(zhì)量管理指點(diǎn)小組：護(hù)理任務(wù)質(zhì)量考核 醫(yī)院感染控制指點(diǎn)小組：院感任務(wù)質(zhì)量考核 預(yù)防保健質(zhì)量管理指點(diǎn)小組：預(yù)防保健任務(wù) 考核藥事管理指點(diǎn)小組：藥事任務(wù)質(zhì)量考核輸血管理指點(diǎn)小組：用血任務(wù)質(zhì)量管理考核醫(yī)療事故預(yù)防及處置指點(diǎn)小組：醫(yī)療過(guò)失、 事故的處置和考核。醫(yī)技質(zhì)量管理指點(diǎn)小：醫(yī)技任務(wù)質(zhì)量考核 四、建立以中心制度為重點(diǎn)的考核機(jī)制 1.首診醫(yī)師擔(dān)任制度 。2.病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度 。 3.三級(jí)醫(yī)師查房制度。4.術(shù)前討論及手術(shù)審批制度。5.醫(yī)囑制度。6.會(huì)診任務(wù)制度。

6、7.值班、交接班制度。8.危重、疑問(wèn)病例、死亡病例討論制度。9.過(guò)失事故登記報(bào)告制度。10傳染病登記及報(bào)告制度。11.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度。12.查對(duì)制度。五、分級(jí)管理及考核 、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、病案、醫(yī)院感染管理、預(yù)防保健、醫(yī)技、藥品等的質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)視檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改良意見(jiàn)及措施。職能科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、預(yù)防保健科要 定期下科室進(jìn)展質(zhì)量檢查，每周不少于次， 除檢查中心制度執(zhí)行情況外，還應(yīng)重點(diǎn)檢查 醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和其他規(guī)章制度執(zhí)行情 況，上級(jí)醫(yī)師查房指點(diǎn)才干，住院醫(yī)師、護(hù) 士“三基才干和“三嚴(yán)作風(fēng)，傳染病登記報(bào) 告情況，門(mén)診日志書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行情況等。醫(yī)技

7、科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪 報(bào)告雙簽字及疑問(wèn)典型病例討論制度，逐漸 建立影像、檢驗(yàn)、藥劑與臨床結(jié)合討論制度。 預(yù)防保健科要對(duì)傳染病管理、疫情登記、消 毒隔離制度、無(wú)菌操作規(guī)程等定期檢查，隨 時(shí)抽查。 院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)要定期或不定期組織 科室交叉檢查、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和 相關(guān)科室擔(dān)任人，進(jìn)展節(jié)假日前檢查，突擊 性檢查或夜間查房，督促各項(xiàng)規(guī)章制度和管 理任務(wù)的落實(shí)。 六、獎(jiǎng)懲措施獎(jiǎng)勵(lì)措施:1、病歷：歸檔病歷，甲級(jí)率95%，無(wú)丙級(jí)病歷者,運(yùn)轉(zhuǎn) 病歷缺陷率小于5%者：以個(gè)人為單位每年獎(jiǎng)勵(lì)500元。2、處方：合格率達(dá)100%者，以個(gè)人為單位每年獎(jiǎng)勵(lì)500 元。3、醫(yī)技科室檢查報(bào)告完好率

8、100%者，以科室為單位每年 獎(jiǎng)勵(lì)500元。4、傳染病報(bào)告：有傳染病人報(bào)告的科室全年無(wú)傳染病 的科室除外，無(wú)漏報(bào)、遲報(bào)、報(bào)告完好率100%者， 以科室為單位每年獎(jiǎng)勵(lì)500元。5、門(mén)診日志：門(mén)診日志登記完好率100%者， 以個(gè)人為單位每年獎(jiǎng)勵(lì)500元。6、對(duì)嚴(yán)厲執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、未受任何處分、 被醫(yī)院評(píng)為先進(jìn)個(gè)人、優(yōu)秀護(hù)士者，每人 獎(jiǎng)勵(lì)1000元。7、對(duì)嚴(yán)厲執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、未受任何處分、 被醫(yī)院評(píng)為先進(jìn)集體者，獎(jiǎng)勵(lì)3000元。8、在醫(yī)療質(zhì)量檢查中，經(jīng)評(píng)定醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī) 療文字內(nèi)涵病歷、處方和各類懇求單、 檢查報(bào)告單到達(dá)書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求者，每月 院內(nèi)給予通報(bào)表?yè)P(yáng)。 處分措施：1、病歷：由醫(yī)療質(zhì)量管理小

9、組擔(dān)任考核， 對(duì)歸檔病歷抽查20%，甲級(jí)病歷90%，發(fā)生 一份丙級(jí)病歷處分200元，對(duì)上 無(wú)質(zhì)檢醫(yī)師簽字、質(zhì)檢護(hù)士簽字，上無(wú)主管醫(yī)師評(píng)分、科室主任評(píng)分， 視為丙級(jí)病歷；對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)病歷不定量隨時(shí)抽 查，對(duì)不按規(guī)定執(zhí)行者：病歷未在24小時(shí)內(nèi) 完成、初次病程錄未在8小時(shí)內(nèi)完成的每項(xiàng)處 罰50元，病歷歸檔不及時(shí)，出院后超越7天未 上交歸檔者，每份病歷處分20元。2、處方：由藥戒管理指點(diǎn)小組擔(dān)任、藥品管理 小組參與考核，每月考核一次，按1%處方量 抽查，對(duì)不按規(guī)定執(zhí)行者，每項(xiàng)處分5元。3、門(mén)診日志：由預(yù)防保健指點(diǎn)小組擔(dān)任、門(mén)診 醫(yī)療質(zhì)量管理指點(diǎn)小組參與考核，每月考核 一次，檢查面100%，對(duì)不按規(guī)定執(zhí)行者，

10、每 項(xiàng)處分5元。4、傳染病報(bào)告: 由預(yù)防保健指點(diǎn)小組擔(dān)任考核， 每月考核一次，漏報(bào)一例，處分200元，遲報(bào) 一例，處分50元，呵斥嚴(yán)重后果者，按相關(guān) 規(guī)定清查責(zé)任。5、醫(yī)技科室檢查檢驗(yàn)報(bào)告：由醫(yī)療質(zhì)量管 理指點(diǎn)小組擔(dān)任，醫(yī)技質(zhì)量管理指點(diǎn)小 組參與考核，隨時(shí)檢查，不按規(guī)定執(zhí)行 者，每項(xiàng)處分10元。6、對(duì)違反醫(yī)院中心制度者，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)處分 20元。7、醫(yī)院組織“三基三嚴(yán)考核，成果低于60 分者，處分100元，并補(bǔ)考合格。8、護(hù)士、護(hù)理任務(wù)懲罰措施：由護(hù)理質(zhì)量 管理指點(diǎn)小組考核，每月一次，不定時(shí) 抽查，其細(xì)那么如下： (1)、有以下行為之一者，每次處分50元：任務(wù)忽略、責(zé)任心不強(qiáng)，發(fā)生護(hù)理過(guò)失、糾紛、

11、護(hù)理并發(fā)癥；在護(hù)理操作過(guò)程中違反操作規(guī)程，給病人帶來(lái)苦楚，對(duì)醫(yī)院呵斥不良影響者。 、有以下行為之一者，每次處分100元：偽造醫(yī)療護(hù)理記錄且情節(jié)嚴(yán)重；泄漏病歷記錄內(nèi)容信息，呵斥不良后果；自行注射麻醉藥物；護(hù)理任務(wù)中出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)失，給醫(yī)院呵斥不良影響或艱苦經(jīng)濟(jì)損失；擅離任守呵斥嚴(yán)重后果；對(duì)不測(cè)事故或艱苦事件未及時(shí)報(bào)告。 9、由于任務(wù)責(zé)任心不強(qiáng)引起醫(yī)療事故、嚴(yán)重過(guò)失、喪失報(bào)告、誤發(fā)報(bào)告、搞錯(cuò)標(biāo)本、錯(cuò)發(fā)藥物，呵斥贊揚(yáng)、糾紛的事故責(zé)任人，除承當(dāng)以上醫(yī)療賠償款的30%外，視其情節(jié)由院長(zhǎng)辦公會(huì)研討，扣除當(dāng)月獎(jiǎng)勵(lì)性工資的30%至100%，情節(jié)嚴(yán)重者解除勞動(dòng)合同。 10、違反維護(hù)性醫(yī)療制度，走漏病人隱私或因病歷保

12、管不善遺失，呵斥病史內(nèi)容外泄，偽造涂改醫(yī)療文件中有關(guān)原始資料，違反相關(guān)規(guī)定，呵斥醫(yī)療事故者，扣除當(dāng)月獎(jiǎng)勵(lì)性工資的100%，并下崗學(xué)習(xí)，情節(jié)惡劣，冒犯法律的，依法清查責(zé)任。 11、凡違反懲罰措施內(nèi)容的，除在經(jīng)濟(jì)上給予處分外，還將根據(jù)發(fā)生問(wèn)題大小、情節(jié)、性質(zhì)、本人態(tài)度、后果嚴(yán)重性分別給予批判教育；書(shū)面警告；停職學(xué)習(xí)；解除勞動(dòng)合同等處分。批判教育、書(shū)面警告、停頓學(xué)習(xí)由院長(zhǎng)辦公會(huì)決議；解除勞動(dòng)合同由醫(yī)院董事會(huì)決議。 七、加強(qiáng)者才引進(jìn)、培訓(xùn)、教育的質(zhì)量管理任務(wù)，努力打造一支高、中、低職稱有效結(jié)合的技術(shù)團(tuán)隊(duì)，確保醫(yī)療質(zhì)量管理任務(wù)的穩(wěn)步推進(jìn)。 1、按照規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)厲 實(shí)行執(zhí)業(yè)資歷準(zhǔn)入制度， 2、實(shí)行新

13、進(jìn)人員崗前教育，必需進(jìn)展醫(yī)療衛(wèi)生 法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、操作常規(guī) 及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。 3、不定期舉行全員醫(yī)療質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù) 人員考試內(nèi)容 4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程 的人員進(jìn)展個(gè)別強(qiáng)化教育。5、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)定期組織本科人 員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操 作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn) 行“三基、“三嚴(yán)強(qiáng)化培訓(xùn)，到達(dá)人人 參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基、“三嚴(yán) 的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理 的全過(guò)程。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù) 蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)備、設(shè)備的使 用方

14、法7、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷 檔案。 八、醫(yī)療質(zhì)量管理幾點(diǎn)要求一、病歷書(shū)寫(xiě)： 1、嚴(yán)厲執(zhí)行病歷評(píng)審制度。 2、終結(jié)歸檔病歷，三樓質(zhì)控醫(yī)師薛承軍，質(zhì)控護(hù)士 李琴簽字。四樓質(zhì)控醫(yī)師龍繼軍院長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士 徐霞必 須在病歷上簽字。 3、終結(jié)病歷質(zhì)量評(píng)分 主管醫(yī)生必需本人評(píng)分后，科 主任欄，三樓由薛成軍擔(dān)任科主任評(píng)分，四樓科 主任欄由龍繼軍院長(zhǎng)評(píng)分。 二、住院病人報(bào)告： 1、住院部各科室每天上午8:30向醫(yī)務(wù) 科報(bào)告前一天住院病人情況。 2、報(bào)告內(nèi)容如下： 1、原有病人數(shù)； 2、重危病人數(shù)； 3、重危病人病種； 4、手術(shù)病人數(shù)； 5、出院病人數(shù)； 6、死亡病人數(shù)； 7、現(xiàn)有病人數(shù)。三、處方： 1、嚴(yán)厲執(zhí)行衛(wèi)生部 2、一張?zhí)幏娇股夭坏贸?種。 3、中西藥處方必需分開(kāi)。 4、單位、計(jì)量、規(guī)格、含量、用法、 用量必需清楚。 5、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師必需簽全名。 要求打印在前，手簽名在后：如打印 薛承軍/譚祖勝 再手簽名 薛承軍/譚祖勝。其他科室要求一樣。 6、處方字跡工整，能明晰識(shí)別。 四、門(mén)診日志