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1、無創(chuàng)機(jī)械通氣病例分析無創(chuàng)通氣輔助機(jī)械通氣依賴患者撤機(jī)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所曹志新1病例一般情況女性,91歲,體重40kg既往:高血壓、冠心病、房顫因“呼吸機(jī)依賴”轉(zhuǎn)入我院氣管切開,有創(chuàng)通氣5個(gè)月上機(jī)原因5月前因心臟驟停、心肺復(fù)蘇行有創(chuàng)機(jī)械通氣心臟驟停原因未明,但5個(gè)月來未再發(fā)生類似事件復(fù)蘇后神志清楚、循環(huán)穩(wěn)定、自主呼吸恢復(fù)病例前期上機(jī)情況經(jīng)氣管切開行有創(chuàng)通氣,呼吸狀況相對(duì)平穩(wěn)SIMV+PSV:fIMV 12-15次/分,Vt350ml,PS14cmH2O, PEEP5cmH2O,F(xiàn)iO230%HR90次/分,RR13次/分,BP140/70mmHg,T正常,血?dú)庠谡7?/p>
2、圍5個(gè)月來多次嘗試撤機(jī)均失敗自主呼吸實(shí)驗(yàn)(SBT):脫機(jī)約60分鐘,HR增至120次/分,SpO2降至80%逐步降低fIMV至7-8次/分,患者呼吸頻率、心率明顯增快機(jī)械通氣的三個(gè)階段1階段:糾因治療重點(diǎn)治療導(dǎo)致上機(jī)的原發(fā)病,去除影響呼吸功能的因素恢復(fù)患者自主呼吸能力與呼吸負(fù)荷間的平衡2階段:自主呼吸功能測(cè)試測(cè)試自主呼吸能力是否足以克服呼吸負(fù)荷對(duì)患者無治療效應(yīng),自主呼吸實(shí)驗(yàn)失敗可能加重病情3階段:脫離呼吸機(jī)和有創(chuàng)人工氣道撤機(jī)階段= 2階段+3階段123插管上機(jī)拔管撤機(jī)本病例的撤機(jī)總體思路重新評(píng)估并處理影響呼吸的主要因素(1階段)測(cè)試呼吸功能(2階段)有針對(duì)性的SBT,在保證安全的前提下發(fā)現(xiàn)問題
3、選擇合適的撤機(jī)技術(shù)(3階段)影響呼吸的主要因素肺氣腫及陳舊肺部病灶膈肌低平,吸氣功耗不可逆改變心功能不全上機(jī)時(shí)無癥狀,左室EF正常改善心功能藥物,控制液體平衡自主呼吸下的心肺交互作用?SBT時(shí)HR伴血氧測(cè)試呼吸功能(1)SBT+床旁心臟超聲:測(cè)試自主呼吸時(shí)的心肺交互作用時(shí)間HR下腔靜脈內(nèi)徑下腔靜脈流速三尖瓣口流速二尖瓣口流速右室面積變化率左室射血分?jǐn)?shù)SBT前10119.327.864/89111/13953.46915分鐘11021.331.779/89122/15249.57430分鐘13922.127.8105/125136/15848.776上機(jī)后1小時(shí)9019.728.660/7311
4、6/12946.071自主呼吸導(dǎo)致心肺交互作用惡化增加回心血量左室后負(fù)荷增加可能導(dǎo)致左心功能衰竭正壓通氣可有效避免此種情況影響患者撤機(jī)的關(guān)鍵因素心臟功能呼吸功能保持心肺交互作用處于平衡狀態(tài)是關(guān)鍵呼吸功能測(cè)試(2)不同PS水平下的SBT: 尋找維持呼吸穩(wěn)態(tài)的最低支持強(qiáng)度“標(biāo)準(zhǔn)”SBT失敗難以耐受完全撤機(jī)“以序貫通氣為目的”SBT成功PS15cmH2O進(jìn)入 有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣“銜接處”失 敗臨 界成 功0cmH2O12cmH2O15cmH2O20cmH2O本病例的撤機(jī)策略:分解撤機(jī)步驟撤離機(jī)械通氣包括“撤機(jī)”和“拔管”兩步對(duì)困難撤機(jī)患者,將撤機(jī)過程進(jìn)一步分解, 逐步完成更能保證患者安全可能提高撤機(jī)成功率本病例的撤機(jī)技術(shù):無創(chuàng)通氣+迷你氣管切開呼吸通路與痰液引流通路分置撤機(jī)、拔管分離,互不干擾撤機(jī):有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣在維持心肺交互作用穩(wěn)態(tài)下,酌情撤機(jī)拔管:普通氣切迷你氣切待氣道廓清能力恢復(fù),酌情拔管獲得效益可恢復(fù)說話、進(jìn)食功能利于認(rèn)知能力提高利于活動(dòng)能力恢復(fù)脫離ICU環(huán)境,利于控制花費(fèi)需解決的關(guān)鍵技術(shù)問題:無創(chuàng)通氣時(shí)的漏氣漏氣原因面罩難以有效塑形氣管切開處少量漏氣選擇漏氣補(bǔ)償較好的呼吸機(jī)漏氣50-70L/min時(shí)維持 人機(jī)同步結(jié)果無創(chuàng)通氣下(IPAP16cmH2
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