后交叉韌帶脛骨端撕脫斷裂的手術(shù)治療體會

1、后交叉韌帶脛骨端撕脫斷裂的手術(shù)治療體會 作者：尚雁峰,運(yùn)乃清,張志強(qiáng)【摘要】 目的研究后交叉韌帶脛骨附著區(qū)撕脫斷裂的手術(shù)治療效果。方法共計38例病人采用可吸收螺釘固定或采用鋼絲通過鉆孔牽拉修復(fù)PCL脛骨附著區(qū)新鮮損傷，術(shù)后交叉克氏針經(jīng)皮固定膝關(guān)節(jié)于屈膝30的方法， 4周去石膏托，6周拔除克氏針。結(jié)果38例均獲隨訪，隨訪時間6個月2年，平均9.5個月，術(shù)后均無血管、神經(jīng)損傷；膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。結(jié)論手術(shù)修補(bǔ)結(jié)合交叉克氏針經(jīng)皮固定膝關(guān)節(jié)治療后交叉韌帶脛骨端撕脫斷裂，既能有效地防止?fàn)坷瓕?dǎo)致撕脫斷端再移位；又利于撕脫骨折塊的愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是一種安全有效的治療方法。 【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)；后交叉韌帶

2、；克氏針經(jīng)皮固定；鋼絲固定；可吸收螺釘固定后交叉韌帶（posterior cruciate ligament,PCL）是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲位或伸直位的時候，來自前方的使脛骨上端后移的暴力都可以使PCL斷裂，它的斷裂是直接造成膝關(guān)節(jié)的后直向不穩(wěn)定的重要因素之一。PCL止點(diǎn)附著于脛骨平臺后緣，外力作用使膝關(guān)節(jié)不過伸損傷往往導(dǎo)致PCL損傷，其中PCL脛骨附著區(qū)撕脫較為常見。自2000年1月2009年1月我院共收治PCL脛骨附著區(qū)撕脫患者38例，采用可吸收螺釘或采用鋼絲通過鉆孔牽拉修復(fù)PCL脛骨附著區(qū)新鮮撕脫損傷，術(shù)后交叉克氏針經(jīng)皮固定膝關(guān)節(jié)，取得了良好的療效，且對于基層醫(yī)院有參考

3、意義，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組38例，均為PCL脛骨附著區(qū)撕脫，其中男29例，女9例；年齡2257歲，平均31歲。手術(shù)指征：抽屜實(shí)驗(yàn)(+),膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片可見PCL脛骨止點(diǎn)骨折并后移，或膝關(guān)節(jié)MRI顯示PCL脛骨止點(diǎn)骨折移位超過5mm者。1.2手術(shù)方法采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路，患者俯臥于手術(shù)臺上，抬高患肢35min或用驅(qū)血帶將下肢血液驅(qū)除，于大腿中上段用氣囊止血帶充氣加壓。在膝關(guān)節(jié)后方作一“s”形切口，注意顯露及保護(hù)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及腘動靜脈。顯露脛骨附著區(qū)撕脫骨折處，先行復(fù)位，滿意后，對于骨折塊較大者，可直接用可吸收釘固定，注意勿使骨塊碎裂。對于骨折塊較小、較薄

4、、不宜使用可吸收螺釘者，則采用鋼絲牽拉固定；用2mm克氏針于撕脫骨片的后交叉韌帶(PCL)兩側(cè)分別鉆孔，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)穿出皮外，然后以硬膜外穿刺針引導(dǎo)鋼絲，令鋼絲橫穿后交叉韌帶(PCL)止點(diǎn)處，牽拉固定骨折片，將鋼絲于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)拉緊打結(jié)并埋于骨表面。然后分別于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)交叉鉆入一枚直徑約4mm克氏針，通過股骨髁間窩于股骨髁上穿出對側(cè)骨皮質(zhì),將膝關(guān)節(jié)固定于屈膝30，并將針尾保留于皮外折彎，剪除多余針尾。檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，術(shù)中C臂X光機(jī)監(jiān)測：骨折塊復(fù)位良好、可吸收螺釘或鋼絲牽拉固定可靠；且交叉克氏針經(jīng)皮固定膝關(guān)節(jié)滿意后，沖洗傷口，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后長腿石膏托固定。1.3術(shù)后處理麻

5、醉清醒后，指導(dǎo)練習(xí)骨四頭肌及腓腸肌等肌肉收縮；術(shù)后四周去除石膏托；六周拔除克氏針；指導(dǎo)主、被動功能鍛煉；根據(jù)骨折愈合情況，逐漸扶雙拐保護(hù)性下地活動，不負(fù)重-輕負(fù)重-負(fù)重；采用鋼絲牽拉固定者，待骨折愈合且關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意后，半年一年取除內(nèi)固定鋼絲。2結(jié)果本組38例均獲隨訪，時間為6個月2年。術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷。療效按以下標(biāo)準(zhǔn)評定1：優(yōu)：膝部無腫痛，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，抽屜試驗(yàn)陰性，膝關(guān)節(jié)活動正常；良：膝部無腫痛或偶有隱痛，偶有腫脹，關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)，抽屜試驗(yàn)弱陽性，膝關(guān)節(jié)活動受限30；可：膝關(guān)節(jié)活動時輕微疼痛，偶有腫脹，關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)，抽屜試驗(yàn)弱陽性，膝關(guān)節(jié)活動受限45；差：膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，行走跛行，關(guān)節(jié)不

6、穩(wěn)，抽屜試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)活動受限45。本組治療結(jié)果良好，其中優(yōu)：32例，良：6例；抽屜實(shí)驗(yàn)陰性，骨折均愈合，膝關(guān)節(jié)屈曲135150。3討論3.1膝關(guān)節(jié)內(nèi)有前、后交叉韌帶，前交叉韌帶(ACL)起自脛骨髁間嵴的前方，向后、上、外止于股骨外髁的內(nèi)面；后交叉韌帶起自脛骨髁間嵴的后方，向前、上、內(nèi)止于股骨內(nèi)髁的外面。膝關(guān)節(jié)無論伸直或屈曲，前、后交叉韌帶均呈緊張狀態(tài)，ACL可防止脛骨向前移動，PCL可防止脛骨向后移動。如果在屈膝時外力從前向后撞擊脛骨上端，使脛骨過度向后移位，可引起PCL損傷，甚至發(fā)生膝關(guān)節(jié)后脫位。根據(jù)X線片診斷PCL脛骨止點(diǎn)骨折往往容易漏疹，因?yàn)?，在X線側(cè)位片發(fā)現(xiàn)PCL脛骨止點(diǎn)骨折時，其

7、真實(shí)移位程度常10mm。如果骨折移位程度10mm，則在X線片上難以發(fā)現(xiàn)骨折塊。因此，我們建議如果臨床上懷疑PCL損傷時，應(yīng)進(jìn)行MRI確診。3.2對于交叉韌帶損傷，如果用單純的外固定方法治療，由于韌帶附著處的移位骨片未能得到矯正，骨折不能愈合，其結(jié)果必然是關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，功能減退，導(dǎo)致半月板損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，嚴(yán)重影響工作和生活；因此，對于PCL脛骨附著區(qū)撕脫者手術(shù)治療是必要的2-3。關(guān)于PCL損傷的手術(shù)治療，臨床上從簡單的手法復(fù)位外固定到切開復(fù)位至當(dāng)今采用的關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，在治療方法及預(yù)后方面都有了較大飛躍。3.3我們認(rèn)為對于較大的撕脫性骨塊，可采用可吸收螺釘固定，注意操作輕柔，達(dá)到加壓

8、固定作用，但勿使骨塊碎裂。對于骨折塊較小、較薄、不宜使用可吸收螺釘者，則采用鋼絲牽拉固定；注意牽拉加壓適度，勿使PCL及骨折塊撕裂。3.4在實(shí)際工作中，采用可吸收螺釘或采用鋼絲通過鉆孔牽拉修復(fù)重建來治療PCL脛骨附著區(qū)新鮮撕脫損傷，術(shù)后交叉克氏針經(jīng)皮固定膝關(guān)節(jié)，取得了良好的療效，而且具有較多的優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)步驟簡單，操作方便，很適合不具備關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的基層醫(yī)院；（2）可吸收螺釘固定或鋼絲牽拉的時候?qū)菈K具有加壓作用，可以促進(jìn)骨折愈合；（3）可吸收螺釘固定，避免二次手術(shù)取釘。而鋼絲固定，骨折愈合后取出也較方便，針尾處切一小口即可緩緩取出；無金屬螺釘固定釘尾被骨痂覆蓋、取出困難之嫌。操作簡單，節(jié)省開支?？傊中g(shù)修補(bǔ)韌帶結(jié)合交叉克氏針經(jīng)皮固定膝關(guān)節(jié)治療后交叉韌帶脛骨端撕脫斷裂，可防止?fàn)坷瓕?dǎo)致撕脫骨折塊再移位，較單純石膏托固定更為可靠；同時也是一種彈性固定，允許膝關(guān)節(jié)微動，有利于骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；既為骨折愈合提供可靠的外固定，也為爭取早期功能鍛煉縮短時間，是一種安全有效的治療方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 陸文杰,童松林,陳泓波,等.膝后內(nèi)側(cè)入路治療后交叉韌帶撕脫