醫(yī)院內(nèi)肺炎(重點(diǎn)為VAP)的預(yù)防與控制課件

1、代碼感染名稱BSI血流感染LCBILaboratory-confirmed bloodstream infectionMBI-LCBIMBI-LCBI Mucosal barrier injury laboratory-confirmed bloodstream infectionUTI泌尿道感染SUTISymptomatic urinary tract infection有癥狀的泌尿道感染ABUTIAsymptomatic bacteremic urinary tract infection無癥狀的菌尿癥OUTIOther urinary tract infection其他泌尿系感染LRI下

2、呼吸道感染，肺炎除外BRONBronchitis, tracheobronchitis, tracheitis, without evidence of pneumonia沒有肺炎證據(jù)的支氣管炎、氣管支氣管LUNGOther infection of the lower respiratory tract其他下呼吸道感染PNEU肺炎PNU1Clinically-defined pneumonia依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷肺炎PNU2Pneumonia with specific laboratory findings有特異的實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)的肺炎PNU3Pneumonia in immunocomprom

3、ised patient免疫功能低下患者肺炎VAE呼吸機(jī)相關(guān)事件VACVAC Ventilator-associated conditionIVACIVAC Infection-related ventilator-associated complication呼吸機(jī)相關(guān)感染并發(fā)癥PossibleVAPPossible VAP Possible ventilator-associated pneumoniaProbable VAPProbable VAP Probable ventilator-associated pneumoniaCDC/NHSN 關(guān)于HAI的分類與代碼依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷的肺

4、炎（PNU1）放射學(xué)體征/癥狀/實(shí)驗(yàn)室有基礎(chǔ)疾病患者，2次或2次以上胸片有以下情況之一1、新產(chǎn)生的或進(jìn)展的和持續(xù)的浸潤(rùn)2、肺實(shí)變3、空洞形成4、年齡1歲嬰兒出現(xiàn)肺大皰注意：對(duì)于沒有基礎(chǔ)肺或心臟疾病（如呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、肺水腫或慢性阻塞性肺疾?。┗颊撸淮蚊鞔_（肯定）的放射學(xué)改變是可以接受的針對(duì)所有患者，至少有以下情況之一1、發(fā)熱（）無其他原因2、白細(xì)胞減少（4000 WBC/mm3）或白細(xì)胞增多（12000 ）年齡70歲老人，無其他原因的突然神志改變并至少有以下任2項(xiàng)1、新出現(xiàn)的膿痰或痰性狀改變或呼吸道分泌物增多，或需吸痰次數(shù)增加。2、新出現(xiàn)或惡化的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促。3

5、、濕羅音或支氣管呼吸音4、氣體交換障礙如氧飽和度下降（PaO2/FiO2240），需氧量增加，或機(jī)械通氣量需求增加。年齡1歲嬰兒，氣體交換障礙（如氧飽和度下降（94%）或需氧量增加，機(jī)械通氣需求增加）并至少有以下任3項(xiàng)1、無其他原因的體溫不穩(wěn)定2、白細(xì)胞減少（4000 WBC/mm3）或白細(xì)胞增多（15000 WBC/mm3）并核左移（10%核聚集/核融合）3、新出現(xiàn)的膿痰或痰性狀改變或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次數(shù)增加4、呼吸暫停、呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)并肋間凹陷或呼吸有鼾聲5、喘鳴，濕啰音或水泡音6、咳嗽7、心運(yùn)過緩（100次/min）或心動(dòng)過速（170次/min）1歲以上，12歲患兒，至少具

6、備以下任3項(xiàng)1、發(fā)熱（）或低體溫（）無其他原因解釋。2、白細(xì)胞減少（4000WBC/mm3）或白細(xì)胞增多（15000WBC/mm3）3、新出現(xiàn)的膿痰或痰性狀改變或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次數(shù)增加4、新出現(xiàn)的咳嗽或咳嗽加劇或呼吸困難或呼吸急促5、濕啰音或支氣管呼吸音6、氣體交換障礙 如氧飽和度下降（94%）需氧量增加，或機(jī)械通氣量需求增加有常規(guī)細(xì)菌或絲狀真菌以及特異的實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)的肺炎（PNU2）放射學(xué)體征/癥狀實(shí)驗(yàn)室有基礎(chǔ)疾病患者，2次或2次以上胸片有以下情況之一1、新產(chǎn)生的或進(jìn)展的和持續(xù)的浸潤(rùn)2、肺實(shí)變3、空洞形成4、年齡1歲嬰兒出現(xiàn)肺大皰注意：對(duì)于沒有基礎(chǔ)肺或心臟疾病（如呼吸窘迫綜合征

7、、支氣管肺發(fā)育不良、肺水腫或慢性阻塞性肺疾病）患者，一次明確（肯定）的放射學(xué)改變是可以接受的至少有以下情況之一1、發(fā)熱（）無其他原因2、白細(xì)胞減少（4000WBC/mm3）或白細(xì)胞增多（12000WB/mm3）年齡70歲老人，無其他原因的突然神志改變，并至少有以下任2項(xiàng)1、新出現(xiàn)的膿痰或痰性狀改變或呼吸道分泌增加，或需吸痰次數(shù)增加2、新出現(xiàn)的咳嗽或咳嗽加劇或呼吸困難或呼吸急促3、濕羅音或支氣管呼吸音4、氣體交換障礙如氧飽度下降（如PaO2/FiO2240），需氧量增加，或機(jī)械通氣量需求增加至少有以下情況之一1、與其他來源感染無關(guān)的血培養(yǎng)陽性2、胸腔積液培養(yǎng)陽性3、從極少污染的下呼吸道采集的標(biāo)本

8、（如支氣管肺泡灌洗BAL或防污染毛刷）定量培養(yǎng)陽性（達(dá)表2中的閾值）4、以支氣管肺泡灌洗術(shù)獲得的標(biāo)本，在直接鏡檢下發(fā)現(xiàn)（如革蘭染色）5%的細(xì)胞含有細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌。5、病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)至少以下肺炎證據(jù)之一（1）壞死形成或融合病變中心有密集（多量）的PMN（外周血多形核細(xì)胞）聚集在細(xì)支氣管和肺泡（2）肺實(shí)質(zhì)定量培養(yǎng)陽性（3）肺實(shí)質(zhì)被真菌絲或假菌絲入侵的證據(jù)有病毒、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體和其他不常見病原體以及特異實(shí)驗(yàn)室證據(jù)的肺炎（PNU2）放射學(xué)體征/癥狀實(shí)驗(yàn)室有基礎(chǔ)疾病患者，2次或2次以上胸片有以下情況之一1、新產(chǎn)生的或進(jìn)展的和持續(xù)的浸潤(rùn)2、肺實(shí)變3、空洞形成4、年齡1歲嬰兒出現(xiàn)肺大皰注意：對(duì)于沒有

9、基礎(chǔ)肺或心臟疾?。ㄈ绾粑狡冉?jīng)綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、肺水腫或慢性阻塞性肺疾病）患者，一次明確（肯定）的放射學(xué)改變是可以接受的至少有以下情況之一1、發(fā)熱（）無其他原因2、白細(xì)胞減少（4000WBC/mm3）或白細(xì)胞增多（12000WB/mm3）年齡70歲老人，無其他原因的突然神志改變，并至少有以下任2項(xiàng)1、新出現(xiàn)的膿痰或痰性狀改變或呼吸道分泌增加，或需吸痰次數(shù)增加2、新出現(xiàn)的咳嗽或咳嗽加劇或呼吸困難或呼吸急促3、濕啰音或支氣管呼吸音4、氣體交換障礙如氧飽度下降（如PaO2/FiO2240），需氧量增加，或機(jī)械通氣量需求增加至少有以下情況之一：1、呼吸道分泌物中病毒或衣原體培養(yǎng)陽性2、呼吸道分

10、泌物中檢測(cè)到病毒抗原或抗體如采取酶免疫分析（EIA）、膜抗原熒光抗體染色（FAMA）、載玻片培養(yǎng)法、聚合酶鏈反應(yīng)等方法3、兩次血清病原體抗體IgG水平呈4倍升高（如流感病毒、衣原體）4、衣原體或支原體PCR陽性5、衣原體的MICRO-IF（微量免疫熒光）測(cè)試陽性6、呼吸道分泌物或組織軍團(tuán)菌培養(yǎng)陽性或MICRO-IF（微量免疫熒光）可以見到7、放射免疫（RIA）或酶免疫分析（EIA）法檢測(cè)到尿中嗜肺軍團(tuán)菌1型血清抗原8、用間接免疫熒光抗體（IFA）法檢測(cè)急性和恢復(fù)期血清中嗜肺軍團(tuán)菌1型血清抗體滴度4倍升高達(dá)1:128以上免疫功能低下患者的肺炎（PNU3）放射學(xué)體征/癥狀實(shí)驗(yàn)室有基礎(chǔ)疾病患者，2次

11、或2次以上胸片有以下情況之一1、新產(chǎn)生的或進(jìn)展的和持續(xù)的浸潤(rùn)2、肺實(shí)變3、空洞形成4、年齡1歲嬰兒現(xiàn)現(xiàn)肺大皰注意：對(duì)于沒有基礎(chǔ)肺或心臟疾?。ㄈ绾粑狡染C合征、支氣管肺發(fā)育不良、肺水腫或慢性阻塞性肺疾?。┗颊撸淮蚊鞔_（肯定）的放射學(xué)改變是可以接受的。免疫抑制患者至少有以下情況之一：1、發(fā)熱（）無其他原因2、年齡70歲老人，無其他原因的突然神志改變3、新出現(xiàn)的膿痰或痰性狀改變或呼吸道分泌增加，或需吸痰次數(shù)增加4、新出現(xiàn)的咳嗽或咳嗽加劇或呼吸困難或呼吸急促5、濕啰音或支氣管呼吸音6、氣體交換障礙如氧飽度下降（如PaO2/FiO2240），需氧量增加，或機(jī)械通氣量需求增加7、咯血8、胸膜炎的胸痛至少

12、有以下情況之一：1、念珠菌血和痰培養(yǎng)均陽性。2、從極少污染的下呼吸道采集的標(biāo)本（如BAL或保護(hù)性毛刷方法采集）發(fā)現(xiàn)有真菌或伊氏肺孢子菌的證據(jù)，用以下方法之一。（1）直接鏡檢（2）真菌培養(yǎng)陽性“肺炎”報(bào)告說明在主要部位肺炎內(nèi)有特定部位分類的級(jí)別，即使患者符合多個(gè)特定部位的標(biāo)準(zhǔn)，只報(bào)告一個(gè)：1、如果患者符合PNU1和PNU2，報(bào)告PNU2；2、如果患者符合PNU2和PNU3，報(bào)告PNU3；3、如果患者符合PNU1和PNU3，報(bào)告PNU3。2022/7/24Dr.HU Bijie62022/7/24Dr.HU Bijie7呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP定義NNIS對(duì)VAP的定義進(jìn)行了嚴(yán)格的限定，即病人必須是經(jīng)

13、氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸啟動(dòng)MV24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天者為晚發(fā)性VAPNew VAE ProtocolReplaces prior VAP event definitions (PNEU) those are now for patients 38C or 36C OR white blood cell count 12,000 cells/mm3 or 4,000 cells/mm3 and A new antimicrobial agent is started and con

14、tinued for 4 calendar days2022/7/24Dr.HU Bijie122022/7/24Dr.HU Bijie13Epidemiology of VAPVAP is the 2nd most common healthcare associated infection = 15% of all HAIsIncidence = 9% to 70% of patients on ventilatorsIncreased ICU stay by 4 daysIncreased ventilator days by 4Increased hospital stay by 9

15、daysMortality = 20% to 41%Added costs of $40,000 - $50,000 per stayCDC, 2003 AACN, 2008我國(guó)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP發(fā)病率是美國(guó)的510倍！2022/7/24Dr.HU Bijie15Lili Tao, Bijie Hu, Victor D. Rosenthal, et al. International Journal of Infectious Diseases 15 (2011) e774e780162008年10月開始，上海市推行3項(xiàng)預(yù)防措施，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP發(fā)病率減少50（從25.2降至12.5/1

16、000VD）重癥病人床頭抬高加強(qiáng)口腔衛(wèi)生手衛(wèi)生NHSN: VAP per 1000 ventilator-days by types of ICU in 2009 & 2010Am J Infect Control 2011;39:349-672022/7/24Dr.HU Bijie182004年美國(guó)推行的預(yù)防VAP bundle床頭抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)Sedation Holiday/weaning用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每26小時(shí)Or

17、al care 深靜脈血栓預(yù)防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP預(yù)防指南A. General measures 一般措施B. Prevention of aspiration 預(yù)防吸入C. Prevention of contamination of equipment 防止設(shè)備污染D. Prevention of colonisation of the aerodigestive tract 預(yù)防呼吸道和消化道定植E. Implementation of VAP care bundle 執(zhí)行組合預(yù)防措施F. Surveillanc

18、e of VAP 監(jiān)測(cè)G. Implementation of recommendations 執(zhí)行建議2022/7/24Dr.HU Bijie19Guidelines for the prevention of VAP in adults in Ireland（SARI Working Group，F(xiàn)ebruary 2011）VAP預(yù)防措施：重要指南一致推薦措施NICE2008SHEA/IDSA2008ERS/ESCMID/ESICM2009APIC2009手衛(wèi)生是是是是床頭抬高是IIB是是口腔衛(wèi)生是是A-I是（特定）是聲門下分泌物吸引是是是（特定）是2022/7/24Dr.HU Bijie

19、20VAP預(yù)防措施：部分指南推薦措施NICE2008SHEA/IDSA2008ERS/ESCMID/ESICM2009APIC2009感染監(jiān)測(cè)是A是是無創(chuàng)通氣是III B是是經(jīng)口插管是是是氣囊壓力20cmH2O以上是是是盡早拔管是是是每日評(píng)估是是減少設(shè)備污染是IA是員工培訓(xùn)是是限制鎮(zhèn)靜劑使用是是避免胃膨脹是是避免使用抑酸劑是未解決未解決是2022/7/24Dr.HU Bijie21VAP預(yù)防措施：個(gè)別指南推薦或指南不推薦措施NICE2008SHEA/IDSA2008ERS/ESCMID/ESICM2009APIC2009避免重復(fù)插管是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是未解決自動(dòng)翻身床的使用未解決否IIB是（特定）被動(dòng)

20、加濕器/主動(dòng)加濕器是（特定）未解決選擇性消化道脫污染未解決未解決是（特定）使用抗菌劑或覆銀導(dǎo)管未確定是（特定）未確定血糖控制未解決常規(guī)更換呼吸機(jī)管道否IA全身抗菌藥物預(yù)防使用否B-III未解決免疫調(diào)節(jié)劑否否IIIA否否2022/7/24Dr.HU Bijie22手衛(wèi)生減少VAP的證據(jù)（1）方法：通過新型多模式系統(tǒng)提高ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。整合教育、每季反饋和便攜式手衛(wèi)生裝置（速干手消毒劑）等促進(jìn)方式。結(jié)果：12個(gè)月觀察2593名患者。通過多模式系統(tǒng)干預(yù)后，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性從53%提高至75%（p0.05），VAP感染率顯著下降（每千個(gè)通氣日從6.9降至3.7例，p 0.01），但V

21、AP患者平均住院時(shí)間和病死率無顯著變化。2022/7/24Dr.HU Bijie23Koff. Reduction in ventilator associated pneumonia in a mixed intensive care unit after initiation of a novel hand hygiene program. J Crit Care. 2011; 26(5):489-95. 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生手衛(wèi)生減少VAP的證據(jù)（2）各3個(gè)月的研究階段第1階段將患者隔離，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（戴手套+穿隔離衣）第2階段不對(duì)患者隔離，醫(yī)務(wù)人員佩戴手套預(yù)防HAI結(jié)果接觸患者前手衛(wèi)生依從性

22、從18.7%降至11.4%（p0.001），接觸患者后手衛(wèi)生依從性從57.7%降至52.5%（P=0.011）穿隔離衣則從27.4%降至1.7%（p0.001）戴手套的依從性大幅提高，從31.7%上升至87.0%（p0.001）兩個(gè)階段的機(jī)械通氣使用率無差異（p0.47）僅佩戴手套而未實(shí)施隔離預(yù)防措施的第2階段：VAP發(fā)生率顯著提高（0 VS 2.3，p0.001）結(jié)論：戴手套、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)隔離措施，可降低VAP發(fā)生。2022/7/24Dr.HU Bijie24Gonzalo. A controlled trial of universal gloving versus contact pre

23、cautions for preventing the transmission of multidrug-resistant organismsJ. Am J Infect Control, 2007; 35(10):650-55.2022/7/24Dr.HU Bijie25仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥23半臥5VAP預(yù)防措施的證據(jù)Lancet 1999; 354:1851-58預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成3045度角（IB）半臥位/床頭抬高仰臥位及仰臥時(shí)間是胃內(nèi)容物誤吸的危險(xiǎn)因素隨機(jī)、兩階段交叉研究：19例RICU氣管導(dǎo)管+MV，研究前12h隨機(jī)分至仰臥或平臥

24、位組，48h后互換結(jié)果氣管內(nèi)分泌物的平均放射性計(jì)數(shù)，仰臥位組明顯高于半臥位組（4154cpm VS 954cpm，P=0.036）分泌物的放射性計(jì)數(shù)呈時(shí)間-依賴性，仰臥位組：30分鐘為298cpm，300分鐘為2592cpm，P=0.013；半臥位組：30分鐘為103cpm，300分鐘為216cpm，P=0.04。胃、咽和氣管內(nèi)分泌物中分離出相同微生物：半臥位組32%，仰臥位組68%。2022/7/24Dr.HU Bijie26Torres. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ve

25、ntilation: the effect of body position. Ann Intern Med 1992; 116(7): 540-3. Meta分析對(duì)支持半臥位預(yù)防VAP對(duì)2007年12月以前符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)Meta分析顯示，3項(xiàng)RCTs/337例患者，臨床診斷VAP發(fā)病率，半臥位45 明顯低于仰臥位，OR=0.47（95%CI，0.27-0.82）病原學(xué)診斷VAP發(fā)病率、ICU停留時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間分層分析顯示，半臥位45有中度優(yōu)化臨床結(jié)果的趨勢(shì)。機(jī)械通氣患者床頭抬高15-30度，對(duì)VAP沒有預(yù)防效果。2022/7/24Dr.HU Bijie27Alexiou.

26、 Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care. 2009;24:515-522.床頭抬高的依從性與VAP的發(fā)病率三所大學(xué)醫(yī)院的4個(gè)ICU，多中心RCT半臥位組112例（要求靠背抬高45度）仰臥位組109例（靠背抬高10度的常規(guī)護(hù)理)結(jié)果D1和D7靠背抬高的平均角度，仰臥位組分別為9.8和16.1，半臥位組分別為28.1和22.6，p0.001。85%半臥位組沒

27、有達(dá)到目標(biāo)抬高度數(shù)45。兩組MV時(shí)間中位分別為6天(39)和7天(312)以后，仰臥位組發(fā)生8例VAP (6.5%)，半臥位組發(fā)生13例VAP(10.7%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2022/7/24Dr.HU Bijie28 Van Nieuwenhoven.Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized study. Crit Care Med 2006; 34: 396-402. 采用醫(yī)囑和教育培訓(xùn)可以提高半臥位的依從性調(diào)

28、查93位ICU臨床醫(yī)務(wù)人員，包括ICU床旁護(hù)士、呼吸治療師、理療師、營(yíng)養(yǎng)師、住院醫(yī)師、研究生和重癥專科醫(yī)師。結(jié)果顯示，重癥?？漆t(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師均熟悉半臥位是肺炎預(yù)防策略，其他醫(yī)務(wù)人員不熟悉。進(jìn)行證據(jù)認(rèn)知度調(diào)查時(shí)，所有人員都支持半臥位。被調(diào)查者認(rèn)為不能進(jìn)行半臥位的因素：可選擇的有益體位(如，側(cè)臥位)、禁忌癥(如，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定)，傷害風(fēng)險(xiǎn)(如，褥瘡)，安全性(如，從床上滑落)和資源(如，方便半臥位的床不夠)；提倡通過教育、指南、提醒、督查和反饋、繪圖和質(zhì)量改善倡議促進(jìn)半臥位。2022/7/24Dr.HU Bijie29增加標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑和教育培訓(xùn)對(duì)半臥位依從性的影響第一項(xiàng)干預(yù)：在ICU醫(yī)囑單中增加半臥

29、位的醫(yī)囑第二項(xiàng)干預(yù)：向護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行半臥位重要性教育培訓(xùn)干預(yù)前，收集100例患者的床頭抬高度數(shù)數(shù)據(jù)。執(zhí)行每項(xiàng)干預(yù)后1個(gè)月和2個(gè)月再收集100例的床頭抬高數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示：標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑后2個(gè)月，平均床頭抬高度數(shù)從249度升至359度，p 45度從3%上升至16%。教育培訓(xùn)后2個(gè)月，平均床頭抬高的度數(shù)為3411度，床頭抬高45度占29% (p=NS，與第一項(xiàng)干預(yù)后比較)。培訓(xùn)計(jì)劃結(jié)束后6個(gè)月收集數(shù)據(jù)，改進(jìn)持續(xù)保持。2022/7/24Dr.HU Bijie30Helman. Effect of standardized orders and provider education on head-of b

30、ed positioning in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2003; 31:2285-2290. ICU轉(zhuǎn)運(yùn)或改變體位時(shí)，應(yīng)先抽吸氣囊周圍的分泌物前瞻性對(duì)列研究：521例患者有273例(52.4%)至少有1次ICU轉(zhuǎn)運(yùn)，248例(47.6%)沒有ICU轉(zhuǎn)運(yùn)。有ICU轉(zhuǎn)運(yùn)66例(24.2%)發(fā)生VAP，沒有ICU轉(zhuǎn)運(yùn)11例(4.4%) VAP (RR=5.5，95%CI=2.9-10.1，p0.001)。多因素Logistic回歸分析：ICU轉(zhuǎn)運(yùn)與VAP發(fā)病獨(dú)立相關(guān)(OR=3.8，95%CI=2.6-5.5，p0.001)

31、。結(jié)論：ICU轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高，可能與體位改變導(dǎo)致氣囊上方分泌物誤吸有關(guān)。在降低患者床頭前，如ICU轉(zhuǎn)運(yùn)或改變體位時(shí)，應(yīng)抽吸氣囊周圍的分泌物，并盡可能盡快恢復(fù)床頭抬高位。2022/7/24Dr.HU Bijie31Kollef. Patient transport from intensive care increases the risk of developing ventilator-associated pneumonia. Chest. 1997;112:765-773. 俯臥位可降低VAP發(fā)病率，但不能改善患者的死亡率非盲法多中心對(duì)照試驗(yàn)：急性呼吸衰竭，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、有

32、機(jī)械通氣插管、PaO2/FIO2300和俯臥位沒有禁忌癥的成人患者。共791例，俯臥位組413例，仰臥位組378例。結(jié)果顯示，俯臥位組和仰臥位組比較，除VAP發(fā)病率較低以外（1.66 VS 2.14/百插管日，P=0.045），28d死亡率（32.4% VS 31.5%(RR,0.97,95%CI, 0.79-1.19, P=0.77)、90d死亡率（43.3% VS 42.2%(RR,0.98,95%CI,0.84-1.13,P=0.74)和平均機(jī)械通氣時(shí)間（13.7(SD=7.8) VS 14.1(SD=8.6)，P=0.93）均沒有明顯差異。2022/7/24Dr.HU Bijie32G

33、uerin. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial. JAMA 2004;292:2379-87 口腔護(hù)理的意義ICU重癥病人唾液分泌量減少，口腔黏膜容易干燥唾液中含有蛋白質(zhì)，如果不清潔，易引起口臭口腔內(nèi)的分泌物易流入氣管引起吸入性肺炎口腔自潔作用低下，容易引起口腔感染插管后食物對(duì)牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化 口腔衛(wèi)生與實(shí)施口腔衛(wèi)生方法：刷牙、擦拭、沖洗、噴霧、藥物涂抹臨床上常見的口腔衛(wèi)生方法包括刷牙、擦拭

34、、沖洗、噴霧、藥物涂抹等。擦拭法是應(yīng)用止血鉗夾取生理鹽水棉球按一定順序擦拭口腔。然而，在對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生時(shí)，由于患者病情危重，口咽部分泌物較多，口腔安置氣管插管，患者容易躁動(dòng)，導(dǎo)致口腔衛(wèi)生質(zhì)量不高。有人研究使用沖洗法代替擦拭法進(jìn)行口腔衛(wèi)生，沖洗液能不斷循環(huán)流動(dòng)、振蕩、沖擊，使附著于咽部、口腔黏膜、舌、齒縫中的微生物脫落并隨著沖洗液被吸出，再給予常規(guī)口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔。2022/7/24Dr.HU Bijie34口腔衛(wèi)生用具2022/7/24Dr.HU Bijie352022/7/24Dr.HU Bijie36Oral CarePreintervention Mean 3.8Pos

35、t Intervention Mean 0.9NNIS 5.1p0.0111項(xiàng)RCT口腔衛(wèi)生預(yù)防VAP的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（1966年-2006年）4項(xiàng)研究共1098名患者結(jié)果顯示，使用抗生素進(jìn)行口腔衛(wèi)生不能顯著降低VAP的發(fā)病率(RR=0.69, 95%CI=0.411.18)；7項(xiàng)研究共2144名患者顯示，使用消毒劑進(jìn)行口腔衛(wèi)生能顯著降低VAP發(fā)病率(RR=0.56, 95%CI=0.390.81)。綜合11項(xiàng)研究結(jié)果（3242名患者）顯示，不管使用何種口腔衛(wèi)生方式，相比不進(jìn)行口腔衛(wèi)生，VAP發(fā)病率均有所降低(RR=0.61, 95%CI=0.450.82)。2022/7/24Dr.HU Bijie

36、37Chan.Oraldecontaminationfor preventionofpneumoniainmechanicallyventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2007, 334: 889899. Forest plot showing effect of oral decontamination prophylaxis compared with no prophylaxis on risk of VAPForest plot showing effect of oral decontaminatio

37、n prophylaxis compared with no prophylaxis on overall mortality氯己定：0.12% 還是 2%？美國(guó)CDC推薦心臟手術(shù)成人患者使用0.12%氯己定進(jìn)行口腔衛(wèi)生，而近年來有meta分析指出2%的氯己定效果更為顯著。氯己定刺激性小，具有相當(dāng)強(qiáng)的廣譜抑菌殺菌作用，對(duì)革蘭氏陰性菌和陽性菌都有效果，而且?guī)в嘘栃噪姾?，在沖洗時(shí)可吸附帶有陰性電荷的牙菌斑和口腔黏膜表面，逐漸釋放，可產(chǎn)生持續(xù)抑菌效果。臨床上，使用棉球或海綿棒蘸氯己定為患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生能明顯減少牙菌斑上細(xì)菌的定植，使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率大大降低。2022/7/24Dr.HU Bi

38、jie40最佳口腔衛(wèi)生頻率？Labeau于2011發(fā)表的meta分析顯示，臨床上使用氯己定進(jìn)行口腔衛(wèi)生的頻率為每天14次，碘伏口腔衛(wèi)生頻率稍高，為每天6次，但是并未對(duì)不同護(hù)理頻率預(yù)防VAP的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。2009年APIC呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治指南推薦使用消毒劑每24個(gè)小時(shí)進(jìn)行一次口腔衛(wèi)生，每6小時(shí)刷牙一次。目前，尚缺乏評(píng)估氣管插管患者口腔衛(wèi)生狀況簡(jiǎn)單且有效的工具。2022/7/24Dr.HU Bijie41成人患者使用氯己定或碘伏進(jìn)行口腔衛(wèi)生預(yù)防VAP的效果meta分析：1975年-2011年14項(xiàng)RCT，2481例消毒劑的使用可降低VAP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.77, 95%CI=0.581.0

39、2)。分層分析：與綜合ICU患者(RR=0.67, 95%CI=0.500.88, P=0.004)相比較，心外科ICU降低VAP的發(fā)病率更顯著(RR=0.41, 95%CI=0.170.98)。2022/7/24Dr.HU Bijie42Labeau. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis, 2011, 11(11): 845854. 2011年巴西：雙盲RCT，評(píng)價(jià)0.12%葡萄

40、糖酸氯己定口腔衛(wèi)生對(duì)預(yù)防VAP的作用先天性心臟手術(shù)的160名兒童：實(shí)驗(yàn)組(87人)和安慰劑組(73人)，試驗(yàn)組患者采用含有無菌水，甘油，薄荷，糖精鈉，7.4的酒精的0.12%濃度的氯己定溶液，安慰劑組除了不含氯己定之外，其余相同。手術(shù)后使用氯己定或安慰劑進(jìn)行口腔衛(wèi)生，每天兩次，觀察重點(diǎn)為患者轉(zhuǎn)出兒科ICU病房或是死亡。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組VAP發(fā)病率沒有顯著差異（18.3% VS 15.0%, P=0.57）。解釋：可能原因是該研究的患者平均年齡為12個(gè)月，牙菌斑并不常見，因此，洗必泰的效果并沒有體現(xiàn)出來。2022/7/24Dr.HU Bijie43Jcomo. Effect of oral

41、hygiene with 0.12% chlorhexidine gluconate on the incidence of nosocomial pneumoniain children undergoing cardiac surgery. Infect Control and Hosp Epidemiol, 2011, 32(6): 591-596. 2%氯己定每天兩次口腔衛(wèi)生預(yù)防VAP無效？研究設(shè)計(jì)：?jiǎn)蚊るS機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。ICU共20張病床，機(jī)械通氣大于48h的109名患者。隨機(jī)分為三組：A組43人，無菌蒸餾水每?jī)尚r(shí)行一次口腔衛(wèi)生；B組33人，碳酸氫鈉漱口水每?jī)尚r(shí)行一次口腔衛(wèi)生；C組3

42、3人，2%氯己定每天兩次行口腔衛(wèi)生，并且每?jī)蓚€(gè)小時(shí)進(jìn)行一次口腔衛(wèi)生。均使用軟毛牙刷和非泡沫牙膏進(jìn)行口腔清潔(每天三次)。結(jié)果：A、B、C三組分別有1人、4人、4人發(fā)生VAP，三組的口腔微生物定植情況的無明顯差異。2022/7/24Dr.HU Bijie44 Berry. Effects of three approaches to standardized oral hygiene to reduce bacterial colonization and ventilator associated pneumonia in mechanically ventilated patients: A

43、 randomised control trial. International Journal of Nursing Studies, 2011, 48: 681-688. 2022/7/24Dr.HU Bijie45使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除VAP預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進(jìn)展聲門下分泌物吸引氣管插管病人的聲門下分泌物機(jī)械通氣患者在留置氣管導(dǎo)管期間，口咽部、胃或氣管分泌物等可集聚于氣管導(dǎo)管的氣囊上方，形成滯留物。一般吸痰管難以送達(dá)導(dǎo)管氣囊上方徹底清除滯留物，導(dǎo)致插管期間、氣囊放氣及拔管時(shí)滯留物流入氣

44、管和支氣管，增加醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。聲門下分泌物吸引氣管導(dǎo)管（Endotracheal tube with subglottic secretion drainage），即一種在氣囊上方帶側(cè)腔的氣管導(dǎo)管，可用于氣管導(dǎo)管患者定期或連續(xù)吸引積存于聲門下氣囊上方分泌物。2022/7/24Dr.HU Bijie46每小時(shí)聲門下分泌物引流預(yù)防誤吸（subglottic secretion drainage，SSD）SSD可使肺炎發(fā)病率下降：未使用SSD:29.1%，使用SSD:13%，肺炎發(fā)病時(shí)間推遲8天：未使用SSD=8.35d，使用SSD=16.211d，從入院至終點(diǎn)（拔管、死亡、發(fā)生肺炎）氣管內(nèi)

45、定植率明顯下降：未使用SSD=+21.3%，使用SSD=+6.6%；2022/7/24Dr.HU Bijie47 Mahul P, Auboyer C, Jospe R, et al. Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients: respective role of mechanical subglottic secretions drainage and stress ulcer prophylaxis. Intensive Care Med 1992; 18:20-25. 使用聲門下分泌物吸引氣管導(dǎo)管可有效預(yù)防VAP，

46、減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間2011年前研究文獻(xiàn)的Meta分析：13項(xiàng)RCT 2442例。13項(xiàng)研究中，有12項(xiàng)報(bào)道聲門下分泌物吸引可降低VAP發(fā)病率；降低VAP發(fā)病：RR=0.55(95%CI, 0.46-0.66; p0.00001可減少ICU停留時(shí)間：-1.52d; 95%CI, -2.94-0.11; p=0.03縮短MV時(shí)間：-1.08d; 95%CI, -2.04-0.12;p=0.03，延長(zhǎng)VAP首發(fā)時(shí)間：2.66d;95%CI,1.06-4.26; p =0.001對(duì)醫(yī)院或ICU死亡率沒有影響 2022/7/24Dr.HU Bijie48Muscedere. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med,2011;39(8):1985-91. 無創(chuàng)通氣嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證。使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人應(yīng)優(yōu)先考慮