兒童病因不明急性發(fā)熱診斷處理指南課件

1、先心病術(shù)后發(fā)熱的處理首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院心臟外科CICU魏丹本課件根據(jù)2008年發(fā)表的中國(guó)0-5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）結(jié)合心外科術(shù)后實(shí)際工作制定1、發(fā)熱的定義與體溫測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)2、發(fā)熱對(duì)心臟術(shù)后的影響3、臨床發(fā)熱的評(píng)估4、發(fā)熱的處理 教 學(xué) 目 標(biāo)直腸溫度38發(fā)熱的定義體溫測(cè)量方法腋下（比肛溫低0.5C）、口腔、額部、耳道一般肛溫心外術(shù)后中心高熱 低心排 休克體溫升高1心率增加9.6次/分耗氧量增加細(xì)胞缺氧，酸中毒心臟充盈期縮短CI降低靜脈淤血發(fā)熱對(duì)心臟術(shù)后的影響血溫升高剌激竇房結(jié)及交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)所致。代謝改變發(fā)熱機(jī)體的代謝改變包含兩個(gè)方面，一方面是在

2、致熱原作用后，體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)產(chǎn)熱進(jìn)行調(diào)節(jié)，提高骨骼肌的物質(zhì)代謝，使調(diào)節(jié)性產(chǎn)熱增多；另一方面是體溫升高本身的作用，一般情況下，體溫升高1，基礎(chǔ)代謝率提高13%。 發(fā)熱時(shí)肌糖原分解增多，血糖升高，糖原儲(chǔ)備減少，同時(shí)無氧糖酵解增強(qiáng)，組織內(nèi)乳酸增多，患者出現(xiàn)疲乏和肌肉酸痛； 糖代謝7/24/2022 蛋白分解加強(qiáng)，可出現(xiàn)負(fù)氮平衡。蛋白質(zhì)代謝7/24/2022 高鈉：在體溫上升期和發(fā)熱持續(xù)期，由于尿量減少，可致鈉潴留。 低鈉：而在退熱期，由于尿量增加和大量排汗，可加重脫水及鈉排泄增加。 低鉀：發(fā)熱時(shí)，組織分解加強(qiáng)，鉀離子向細(xì)胞外釋放并從尿中排出增多，故長(zhǎng)期發(fā)熱可引起機(jī)體缺鉀。水和電解質(zhì)代謝7/24/20

3、22消耗顯著增加：發(fā)熱時(shí)維生素消耗顯著增加。攝入和吸收不足:患者食欲不振、消化液分泌減少，可致維生素?cái)z入和吸收不足，長(zhǎng)期發(fā)熱或高熱患者易出現(xiàn)維生素C和B的缺乏。維生素代謝7/24/2022 分解代謝增強(qiáng)且氧化不徹底，導(dǎo)致體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物堆積，引起代謝性酸中毒。酸堿平衡7/24/2022體溫每上升1，心率每分鐘平均增加1020次，這是血溫升高剌激竇房結(jié)及交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)所致。心率加快一般使心輸出量增多，但對(duì)心肌勞損的病人，則加重了心肌負(fù)擔(dān)，可誘發(fā)心力衰竭。心血管系統(tǒng)功能改變 發(fā)熱時(shí)呼吸加快，是上升的血溫剌激呼吸中樞以及提高呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性所致。傳統(tǒng)上把此看作一種加強(qiáng)散熱的反

4、應(yīng)。呼吸功能改變發(fā)熱時(shí)，由于交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，引起消化腺分泌減少和胃腸運(yùn)動(dòng)減弱。唾液分泌減少，可致口腔干燥，并出現(xiàn)口臭和黃干舌苔；胃液分泌減少，胃蠕動(dòng)減弱，可使患者食欲不振；胃內(nèi)食物潴留、發(fā)酵分解而引起惡心嘔吐；腸液、膽汁、胰液分泌減少，使食物消化吸收障礙，腸內(nèi)發(fā)酵腐敗過程加強(qiáng)，產(chǎn)氣增多，引起鼓腸；且因腸蠕動(dòng)減弱，腸內(nèi)容物停留時(shí)間較長(zhǎng)，水分被吸收，易發(fā)生便秘。 消化功能改變 發(fā)熱早期，因交感神經(jīng)興奮，腎小血管收縮，腎血流量減少，腎小管對(duì)水鈉重吸收增加，故尿量減少，尿比重增加。泌尿系統(tǒng)臨床發(fā)熱的常規(guī)評(píng)估體溫心率呼吸頻率毛細(xì)血管充盈時(shí)間當(dāng)出現(xiàn)不能用發(fā)熱解釋的心率增快、毛細(xì)血管充盈時(shí)間3 s時(shí)，提示

5、存在嚴(yán)重疾病的可能，并需監(jiān)測(cè)血壓；發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)心率減慢或不齊建議作為嚴(yán)重疾病的預(yù)警因素之一。兒童發(fā)熱臨床評(píng)估預(yù)警分級(jí)及診斷建議與兒童發(fā)熱相關(guān)的常見嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素評(píng)估發(fā)熱的處理出現(xiàn)橙色警戒：全血檢查、血培養(yǎng)、CRP和尿液檢查，同時(shí)考慮性腰椎穿刺、胸片、水電解質(zhì)和學(xué)氣分析。出現(xiàn)黃色預(yù)警：尿液檢查、查血（血常規(guī)、CRP和血培養(yǎng)）、腰椎穿刺（特別是1歲）和胸片（體溫39、WBC 20*109/L）綠色狀態(tài)：血尿常規(guī)、評(píng)估臨床癥狀或體征。發(fā)熱時(shí)需要做以下檢查發(fā)熱的處理發(fā)熱（肛溫38）3月物理降溫肛溫38.5正常藥物觀察肛溫38.5肛溫38.5藥物物理降溫觀察正常肛溫38.5藥物1、常用退熱劑：對(duì)乙酰氨

6、基酚、布洛芬、阿司匹林及尼美舒利。2、物理降溫：包括直接和間接降溫法，直接降溫有冰水灌腸、乙醇擦身、冰袋降溫、洗冷水澡、冷毛巾擦身、溫水擦身及減少穿著的衣物等；間接降溫有風(fēng)扇和降低室內(nèi)溫度等。冰水灌腸可引起患兒寒顫、血管收縮、能量消耗及較嚴(yán)重的不適感，故不推薦使用。兒童常用的退熱方法退熱的目的是減輕兒童發(fā)熱引起的煩躁和不適感，并減輕家長(zhǎng)對(duì)兒童發(fā)熱的緊張或恐懼情緒；由于兒童對(duì)發(fā)熱的耐受程度存在個(gè)體差異，因此專家共識(shí)意見為：當(dāng)兒童體溫38.5和（或）出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議采用退熱劑。兒童退熱劑應(yīng)用的體溫標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乙酰氨基酚：10-15mg/KG(每次600mg),口服，間隔時(shí)間4h,每天最多4次，用藥不

7、超過3天；布洛芬5-10mg/kg(400mg/d),口服，每6小時(shí)1次，每天最多4次3個(gè)月以上兒童常用退熱劑劑量1、兒童高熱時(shí)，對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬單次劑量的退熱效果有無差異？ 多中心RCT研究顯示，單次劑量布洛芬的退熱作用強(qiáng)，降溫維持時(shí)間長(zhǎng)。2、對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬不良反應(yīng)及主要影響因素：兒童對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬耐受性相近，不良反應(yīng)主要為胃腸道出血、胃燒灼感、惡心和嘔吐，不良反應(yīng)輕微；不良反映與年齡無關(guān)；對(duì)乙酰氨基酚不良反應(yīng)主要是反復(fù)多次使用可引起肝炎；布洛芬不良反映無量效關(guān)系。關(guān)于退熱處理的常見臨床問題3、高熱不退時(shí)，是否可以聯(lián)合應(yīng)用退熱劑？ 方法一：對(duì)于嚴(yán)重高熱的患兒應(yīng)用布洛芬10mg

8、/kg，4h后用對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg,與單用布洛芬退熱效果強(qiáng) 方法二：對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬每4小時(shí)一次，交替使用退熱效果比單組藥好。4、如何評(píng)價(jià)阿司匹林在兒童發(fā)熱中的應(yīng)用？ 阿司匹林退熱效果與其他退熱劑相當(dāng)，但不良反應(yīng)較大，可增加胃潰瘍和胃出血的危險(xiǎn)，同時(shí)還可影響血小板功能。不推薦使用阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。5、發(fā)熱時(shí)單純采用物理降溫是否有效？單純物理降溫的療效較使用對(duì)乙酰氨基酚差。6、物理降溫與退熱劑聯(lián)合應(yīng)用，退熱效果是否更好？ 物理降溫與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單用對(duì)乙酰氨基酚。7、物理降溫中，乙醇擦身、冰水灌腸和溫水擦身，哪種退熱此熬過更好？冰水灌腸快于溫水擦身，但不良反應(yīng)

9、明顯高于溫水擦身，乙醇擦身1h的退熱例數(shù)多于溫水擦身，但2h后無差異，但乙醇擦身不良反應(yīng)明顯高于溫水擦身組。9、糖皮質(zhì)激素是否可作為退熱劑在臨床上短期應(yīng)用？糖皮質(zhì)激素用于退熱的治療臨床上時(shí)有發(fā)生，但應(yīng)用多種檢索方式查找中英文文獻(xiàn)，均未找到相關(guān)的RCT研究及其他類型的研究證據(jù)。多數(shù)人的意見認(rèn)為糖皮質(zhì)激素不能作為退熱劑應(yīng)用于兒童。1、不推薦使用冰水灌腸退熱，除非超高熱2、3個(gè)月嬰兒建議采用物理降溫方法退熱。我們社康建議轉(zhuǎn)診。3、3個(gè)月以上的兒童體溫38.5和（或）出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議采用退熱劑。4、 3個(gè)月以上的兒童常用退熱劑劑量為：對(duì)乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次600mg),口服，間隔時(shí)間4h,每天最多4次，用藥不超過3天；布洛芬5-10mg/kg(400mg/d),口服，每6小時(shí)1次，每天最多4次總結(jié)5、對(duì)嚴(yán)重持續(xù)高熱建議采用退熱劑交替使用方法：先用布洛芬10mg/kg，4h后對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg，