實驗診斷學：血栓與止血檢驗及其應用

1、血栓與止血檢驗及其應用一、血管壁止血作用及檢驗（一）血管壁的結(jié)構(gòu)：一般分為三層：內(nèi)膜層、中膜層和外膜層。血管壁的內(nèi)層由單層內(nèi)皮細胞和基底膜組成，內(nèi)皮細胞具有特異性結(jié)構(gòu)，即胞質(zhì)中含有一個外包單位膜的小體，稱為棒狀小體，它是血管性血友病因子（ vWF ）和組織纖溶酶原激活物（t-PA）產(chǎn)生和儲存的場所。（二）血管壁的止血作用1.血管收縮：大血管神經(jīng)調(diào)節(jié)，毛細血管體液調(diào)節(jié)。調(diào)控血管收縮的活性物質(zhì)，組胺、內(nèi)皮素、激肽、腎上腺素、5-HT和血栓烷，后三個由血小板釋放。2.激活血小板： vWF 與暴露的膠原結(jié)合。3.激活凝血過程：4.抗血栓特性：正常情況下，血管內(nèi)皮細胞合成的前列環(huán)素（PGI2）、t-PA

2、、AT-III等物質(zhì)，具有強烈抗血栓形成能力。當血管壁受損時，這些物質(zhì)生成減少，而 vWF、PAF等促血栓形成物質(zhì)增多。血栓形成能力增強，有利于止血。血管壁損傷神經(jīng)軸突反射體液因素作用膠原暴露組織因子釋放血管收縮血流減慢初期止血血栓血小板粘附聚集、釋放 血小板血栓內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑凝血酶纖維蛋白沉積二期止血血栓血管壁止血作用示意圖血管的止血作用篩查試驗 1.出血時間（bleeding time,BT）BT是指在特定條件下，皮膚受傷后，血液自然流出到血液自然停止所需時間。方法：出血時間測定器或模板法測定出血時間。范圍（6.92）min，超過9min為異常。意義：1）延長：血小板數(shù)量異常

3、：ITP。血小板質(zhì)量異常：血小板無力癥。某些凝血因子缺乏癥：VWD、低（無）纖維蛋白原血征和DIC。血管異常：如遺傳性毛細血管擴張癥。藥物影響：如雙嘧達莫。2）縮短：臨床意義不大，見于某些嚴重高凝狀態(tài)和血栓形成。診斷試驗1.血漿血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）檢測 vWF是內(nèi)皮細胞和巨核細胞合成并釋放的大分子糖蛋白， vWF能與血小板糖蛋白GPIb/IX和內(nèi)皮下膠原結(jié)合。成為血小板黏附于內(nèi)皮下的橋梁。 vWF和纖連蛋白（Fn）可與GPIIb/IIIa結(jié)合，誘導血小板聚集。臨床意義：1） vWF:Ag減低：見于VWD，是診斷和分形的重要指標。2） vWF:Ag增高，見于劇烈運動后、腎上腺素受

4、體興奮、妊娠中后期、休克、心腦血管病、腎病等。2.血漿瑞斯托霉素輔因子（vWF：Rcof)測定在瑞斯托霉素的介導下， vWF與 GPIb/IX作用，使血小板凝集。參考值：血小板聚集法：50%-150%臨床意義： vWD患者vWF：Rcof減低， 表明vWF功能減低， vWF：Rcof與 vWF:Ag同時測定，對 vWD的診斷更有價值。 本試驗是檢測 vWF功能活性較敏感而實用的篩選試驗。絕大多數(shù)vWD患者聚集率減低，而其他誘聚劑誘導的血小板聚集率均正常。并且， vWD亞型血漿中vWF：Rcof的含量不同。I、III型患者減低，IIB正常。而II型的其他亞型減低，因此， vWF：Rcof是一個非

5、常重要的vWD診斷和分型的檢測指標。3.凝血酶調(diào)節(jié)蛋白測定（TM）TM是蛋白C(APC)的主要成分，99%以上表達于血管內(nèi)皮細胞表面，其功能是抑制血液凝固。臨床意義：正常情況： 血漿中TM水平很低。 TM是內(nèi)皮表面的跨膜糖蛋白，是血管內(nèi)皮細胞損傷的一種標志物。TM增高，見于心肌梗死、動脈粥樣硬化、糖尿病SLE、DIC、TTP等。目前認為：TM:Ag檢測是了解血管內(nèi)皮細胞損傷的最好指標。4.血漿6-酮-前列腺素F1測定 血漿6-酮-前列腺素F1是血管內(nèi)皮細胞的抗凝指標之一。減低：見于血栓性疾病，如急性心梗、心絞痛、動脈粥樣硬化等。二血小板檢測 血小板四大功能：黏附、聚集、釋放、促凝血和血塊收縮。

6、在止血和凝血過程中其重要作用。血小板結(jié)構(gòu)膜：血小板膜糖蛋白：GPIIb/IIIa（血小板無力癥）和GPIb/IX（巨血小板綜合征）。顆粒：血小板含有三類分泌顆粒：1.溶酶體：含酸性水解酶2.-顆粒含蛋白質(zhì)：包括PF4、-TG、血小板源性生長因子（PDGF）、凝血酶敏感蛋白（TSP）、Fg和vWF。3.-顆粒：含ADP、ATP、Ca+和5-HT篩查試驗1.血小板計數(shù)：正常值：100-300X109/L臨床意義：減少：100X109/L。見于生成減少,如AA、血小板破壞或消耗過多，如ITP。以及分布異常（如脾大）增多: 400X109/L。原發(fā)性增多，如MPN。反應性增多，如感染、腫瘤等。2.血塊

7、收縮試驗（CRT）血塊收縮時間：2h開始收縮，18-24h完全收縮。意義：CRT減低見于ITP、血小板增多癥、血小板無力癥等。CRT增高見于先天性和獲得性XIII缺陷癥。診斷試驗1.血小板相關免疫球蛋白（PAIg）測定包括： PAIgG、 PAIgA、 PAIgM。意義：90%以上ITP患者 PAIgG增高，同時測定PAIgA、 PAIgM及PAC3陽性率達100%。2.血小板黏附試驗（PAdT）正常參考值：62.5%8.6%。意義：減低，見于先天性和繼發(fā)性血小板功能異常，VWD、巨大血小板綜合癥、低（無）纖維蛋白血征等。增高，血栓前狀態(tài)和血栓形成性疾病。3.血小板聚集試驗（PAgT）聚集率減

8、低：血小板無力癥、血小板儲存池病、VWD等。聚集率增高：見于手術(shù)后、糖尿病、心梗、靜脈血栓等。三、凝血因子檢測 凝血因子是參與凝血過程的生物分子。目前證實14個，包括12個（因 Ca2+離子為因子IV。VI為因子V的活化形式而廢除，纖維蛋白原也不稱為I）經(jīng)典的凝血因子以及激肽系統(tǒng)的激肽釋放酶原和高分子量激肽原。除Ca2+外都是蛋白質(zhì)，且多為蛋白酶（原）。大多數(shù)在肝臟中合成后分泌入血。根據(jù)凝血因子的作用及理化性質(zhì)分為4組：1.VitK依賴因子，、和。2.接觸因子，、激肽釋放酶原（PK）和高分子量激肽原(HMWK)。3.凝血酶敏感因子，、I。4.其他因子：組織因子和。1、外源性凝血途徑2、內(nèi)源性凝

9、血途徑3、凝血共同途徑IIICa2+篩查試驗1.活化部分凝血活酶時間（APTT）參考范圍：31-43S。測定值正常對照10S為異常。意義：APTT反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子、。共同途徑、的水平。1.延長：主要見于輕型血友病、VWD、血中抗凝物，尤其、 、 ；2.縮短：見于DIC高凝期、血栓前狀態(tài)或血栓性疾病。3.肝素治療的監(jiān)護：APTT對血漿肝素的濃度較為敏感，是目前廣泛應用的實驗室監(jiān)護指標。在肝素治療期間，APTT維持在正常對照1.5-3.0倍為宜。2.血漿凝血酶原時間（PT）正常值：.成人10-15S，PT超過正常值3S為異常。 .凝血酶原時間比值（PTR）:被檢血漿PT(S)/正常參比血漿

10、PT(S)，參考值1.000.15。 .國際標準化比值（INR）PTRISI ISI國際敏感度指數(shù)臨床意義：PT為外源性凝血系統(tǒng)常用的篩查指標：延長：1)先天性因子、減少以及低或無 纖原血癥； 2)獲得性凝血因子缺乏：如肝病、DIC、原 發(fā)性纖溶亢進； 3)循環(huán)血中抗凝物質(zhì)增多； 4)PT是口服抗凝藥實驗室檢測的首選指標：口服抗凝劑時INR為2.0-3.0最佳; 縮短：DIC早期(高凝狀態(tài))； 口服避孕藥、血栓前狀態(tài)或血栓性疾病診斷試驗1.血漿因子 、 、 、促凝活性測定：參考范圍：F :C：103 % 25.7%；F :C：98.1 % 30.4%F :C：100 % 18.4%；F :C：

11、92.4 % 20.7%意義：1）增高：主要見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如靜脈血栓、肺栓塞等。2）減低： F :C減低見于血友病甲（重型1%，中型2.0%-5.0%，輕型6.0%，25%，亞臨床型26%-45%）、VWD(尤其、型)。 F :C減低見于血友病乙（分型同甲）、肝病等。F :C減低見于 因子缺乏癥、DIC、肝疾病等。F :C減低見于因子缺乏癥、DIC、肝疾病等。2.血漿、促凝活性測定：參考范圍：F :C：97.7%16.7%；F :C：102.4%30.9%F :C：103%17.3%；F :C：103%19%意義：1）增高：主要見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如靜脈血栓、肺栓塞等。2

12、）減低：低見肝病變、VitK缺乏、DIC和口服抗凝劑，血液中存在上述因子抑制物，先天性上述因子缺乏較罕見。3.凝血因子I亞基抗原測定:參考范圍： F I:100.4%12.9%,FI98.8%12.5% 意義：1）先天性因子I缺乏癥：純合子I：Ag明顯減低（1.0%）FI：Ag輕度減低。雜合子I：Ag減低（50%）FI：Ag正常。 2）獲得性I減少癥：見于肝病、DIC、原發(fā)性纖溶癥、急性心梗、白血病、淋巴瘤、ITP、SLE等。本實驗對凝血因子I四聚體缺陷性疾病診斷和分類具有十分重要價值4.血漿組織因子活性測定：參考范圍：發(fā)色底物法：81%-114%組織因子活性增高，見于內(nèi)毒素血癥、嚴重創(chuàng)傷、廣

13、泛手術(shù)等。四、抗凝系統(tǒng)檢查抗凝系統(tǒng)包括：1）細胞抗凝：單核-吞噬細胞系統(tǒng)、肝細胞。2)體液抗凝： AT-， PC， PS 。 AT-（肝和內(nèi)皮細胞合成）：在肝素介導下滅活a、a、a、a、a 這種抗凝作用占體內(nèi)總抗凝的50-67%。 PC 轉(zhuǎn)變成（活化PC）APC，在PS協(xié)同下滅活a/a TFPI：抑制 a/a?？鼓到y(tǒng)檢驗包括生理性抗凝因子檢測和病理性抗凝物質(zhì)檢測病理性抗凝物質(zhì)主要包括肝素及類肝素物質(zhì)，狼瘡抗凝物、凝血因子抑制物。（一）生理性抗凝因子檢測1.血漿抗凝血酶活性測定（AT:A）：參考范圍：108.5%5.3%血漿抗凝血酶抗原檢測（AT:Ag）意義：AT活性或抗原測定是評估高凝狀態(tài)良

14、好指標，尤其AT活性減低。增高：見于白血病、血友病、口服抗凝藥的治療中及AA等的急性出血期。AL是AT水平下降是DIC發(fā)生的危險信號減低：見于先天性或獲得性AT缺陷癥（如血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、肝病和DIC）。在疑難DIC診斷時，AT水平下降具有診斷價值。在抗凝血酶替代治療時，葉應首選AT檢測來監(jiān)護。2.血漿蛋白C活性測定（PC:A）血漿蛋白C抗原檢測（PC:Ag）意義：PC檢測是易栓癥診斷必備指標之一。減低：見于先天性或獲得性蛋白C缺陷增高：見于血栓性疾病和血栓前狀態(tài)3.血漿凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）測定參考范圍：ELISA法：1.0-4.1g/L TAT是血栓前狀態(tài)十分重要的檢測指標

15、，DIC前期即升高，所以TAT可作為DIC及DIC前期診斷指標，其特異性和敏感性80%-90%。1）TAT含量增高代表F增高和凝血活性亢進，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。2）典型DICTAT明顯增高，抗凝治療有效后，TAT下降。急性心?；颊呷芩ㄖ委熀骉AT水平仍高于6g/L，則又再次心?？赡?。4.組織因子途徑抑制物（TFPI）活性測定組織因子途徑抑制物抗原（TFPI:Ag）測定 是外源性凝血途徑的調(diào)節(jié)物，TFPI是目前所知的唯一能抑制TF/F活性的生理性物質(zhì)。增高：見于老年人、妊娠期、致死性敗血癥（與廣泛性血管內(nèi)皮細胞損傷有關）、慢性腎衰。減低：見于大手術(shù)、膿毒血癥、DIC等（TFPI過度消耗有

16、關）（二）病理性抗凝物質(zhì)的篩查試驗1.血漿凝血酶時間（TT）參考范圍：16-18S，超過正常對照3S為異常意義：TT是凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白所需的時間，它反映纖維蛋白原質(zhì)和量有無異常，使用鏈激酶、尿激酶作溶栓治療時，可用TT作為監(jiān)護指標，以控制在正常對照3-5倍為宜。延長：以DIC時纖維蛋白原消耗為多見，部分低（無）纖維蛋白原血征、原發(fā)性纖溶及肝病，亦可見肝素增多或類肝素物質(zhì)增多及FDP增多?？s短：無臨床意義，但某些異常蛋白血癥或巨球蛋白血癥可縮短。2.血漿游離肝素時間或甲苯胺藍糾正試驗 在TT延長的待檢血漿中加入甲苯胺藍后，TT縮短5S以上，則提示延長的TT是由于血漿中存在類肝素或

17、肝素物質(zhì)增多所致。如嚴重肝病、肝移植、DIC、治療應用肝素。病理性抗凝物質(zhì)的診斷試驗1.血漿普通肝素和低分子量肝素（LMWH）定量測定 血漿肝素濃度測定是檢測普通肝素用量的最好辦法，我國人肝素濃度控制在0.2-0.4U/L為宜。2.血漿因子抑制試驗意義：在預防血栓中， LMWH的濃度控制在0.2-0.4U/L，在血栓治療中；LMWH的濃度控制在0.4-0.7U/L， 若LMWH的濃度超過0.8/L，則有出血的危險性。五、纖溶活性檢測 隨著止血栓形成和出血的停止，由纖維蛋白凝塊的溶解而啟動了血管修復，局部凝血酶形成可刺激血管內(nèi)皮細胞分泌組織纖溶酶原激活物（tissue plasminogen a

18、ctivator,t-PA）。t-PA使纖溶酶原（PLG）活化為纖溶酶（PL）。纖溶酶通過“生理性纖溶”過程降解纖維蛋白成纖維蛋白裂解產(chǎn)物（fibrin degrdation products,FDP）。纖溶活性增強可致出血，纖溶活性減低可引起血栓形成。篩查試驗1.優(yōu)球蛋白溶解時間（ELT）意義： 纖維蛋白凝塊70min內(nèi)完全溶解，見于纖溶活性增強，如原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進。 纖維蛋白凝塊溶解時間超過120min,見于纖溶活性減低，如血栓前狀態(tài)、血栓形成疾病等。2.血漿魚精蛋白副凝試驗，（3 P試驗)參考范圍：陰性。陽性見于的早、中期，嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)等。DIC晚期和原發(fā)性纖溶可陰性3P試驗陽性。目前已被D-D二聚體替代。3.血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）參考值：FDP小于0-5g/ml. 【臨床意義】主要用于DIC的診斷 增高：常見于原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶癥，如DIC、深靜脈血栓、惡性腫瘤如APL、肝腎疾病、 溶栓治療。 診斷試驗1.血漿組織型纖溶酶原激活物（t-PA）測定參考范圍：1-12g/L意義：增高見于應激反應、劇烈運動、先天性增高以及纖溶亢進 減低見于高凝狀態(tài)和血栓