鼻咽癌影像學(xué)表現(xiàn)的教學(xué)

1、鼻咽癌影像學(xué)表現(xiàn)的教學(xué)鼻咽癌簡介鼻咽癌（nasopharyngeal cancer ）是指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤。是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。常見臨床癥狀為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復(fù)視及頭痛等。鼻咽部解剖 （一）咽部上起自顱底部下至第6頸椎平面和環(huán)狀軟骨下緣，與食道相續(xù)。按軟腭、會厭游離緣的平面將咽部分為鼻咽部、口咽部和喉咽部。鼻腔后方軟腭后上方上自顱底下至軟腭下緣頂后壁呈穹隆狀 粘膜下有豐富的淋 巴組織稱咽扁桃體 （腺樣體或增殖體）（二）鼻咽部前 正中-鼻中隔后緣壁 兩側(cè)-后鼻孔頂 蝶骨體、枕骨底部和C1-2椎體后 粘膜內(nèi)-咽扁桃體（腺樣體）壁

2、 外側(cè)-與破裂孔和顳骨突 緊接側(cè) 咽鼓管咽口-鼻咽癌蔓延 至咽旁間隙與顱底的潛在通道壁 咽鼓管圓枕 咽隱窩-破裂孔-鼻咽癌 喉室咽鼓管 咽口軟腭咽隱窩二、鼻咽部影像解剖（二）正常影像解剖 橫斷面上鼻咽腔可呈方形、長方形或梯形 側(cè)壁由前下向后上：咽鼓管咽口、咽鼓管圓枕及咽隱窩 在咽鼓管側(cè)方，可見腭帆提肌與腭帆張肌，與咽鼓管開閉有關(guān)。 冠狀面鼻咽腔位于中線顱底下方，咽鼓管咽口位于咽圓枕下方，上方為咽隱窩， 矢狀面鼻咽腔呈J型。 正方形雙梯形長方形梯 形正常鼻咽腔橫斷面1、咽鼓管圓枕 2、咽鼓管咽口 3、咽隱窩 4、翼內(nèi)肌束 5、咽旁間隙 6、頭長肌 7、翼內(nèi)板 8、翼外板 9、頸內(nèi)動脈 10、頸內(nèi)

3、靜脈 11、會厭 12、蝶竇5軸 位冠狀位翼腭窩腭帆張肌腭帆提肌頭長肌翼突內(nèi)外側(cè)板咽鼓管咽口圓枕咽隱窩咽旁間隙 翼外肌正常鼻咽部軟組織窗正常鼻咽部骨窗斜坡頸動脈管卵圓孔棘孔骨性咽鼓管破裂孔眶下裂翼上頜間隙頸靜脈孔舌下神經(jīng)孔鼻咽癌影像學(xué)表現(xiàn)1、腫瘤的密度和信號： 為軟組織密度腫塊，CT值約為3545HU，密度均勻，腫瘤壞死可出現(xiàn)密度不均。對比增強后腫瘤呈均勻性輕度到中度強化。磁共振T1WI：信號稍高于周圍肌肉組織；T2WI：信號高于肌肉。Gd-DTPA增強T1WI：較明顯強化，腫瘤組織的信號強度較均勻，壞死則信號強度欠均勻。2、鼻咽部軟組織腫脹： 表現(xiàn)鼻咽后壁、頂壁、側(cè)壁、咽隱窩、咽鼓管、軟組織

4、腫脹增厚。3、 侵犯周圍組織： 突入鼻咽腔軟組織腫塊延伸至后鼻孔、鼻腔3、侵犯周圍組織： 咽旁間隙、翼內(nèi)、外肌、顳下窩、頸動脈鞘區(qū)、咽后淋巴結(jié)。通過卵圓孔、破裂孔進入顱內(nèi)。4、NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：是NPC最常見的轉(zhuǎn)移鼻咽癌分期腫瘤分期是影響包括鼻咽癌在內(nèi)的頭頸部 腫瘤預(yù)后的主要因素之一。TNM分期是目前國際通用的惡性腫瘤分期系統(tǒng)，用于評估腫瘤侵犯的范圍，是惡性腫瘤最主要的預(yù)后評價指標。國內(nèi)外分期工作的歷史國內(nèi)分期歷史1959天津1965上海1979長沙1992福州國外分期歷史19761987何氏1988UICC/AJCC (第4版）1997UICC/AJCC(第5版）2002UICC/AJC

5、C 2002UICC/AJCC (第6版）兩種分期主要存在的問題是以CT影像為分期基礎(chǔ)的，與MRI相比，CT對軟組織分辨率較低，無法準確地顯示腫瘤部位、范圍、浸潤深度 解剖結(jié)構(gòu)界限定義不清晰、侵犯的診斷標準不統(tǒng)一研究背景影像學(xué)診斷技術(shù)的進展 MRI更清楚顯示腫瘤部位、浸潤范圍和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)鼻咽周圍軟組織受侵的檢出率提高2035顱底骨質(zhì)侵犯提高1720顱內(nèi)受侵的檢出率提高17咽旁間隙侵犯的檢出率提高17國內(nèi)多個研究表明，MRI可使30%以上的臨床分期發(fā)生改變治療技術(shù)的進展 2007年10月，由中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤治療學(xué)分會鼻咽癌學(xué)組主辦的鼻咽癌臨床分期研討會在武夷山召開，會議就開展鼻咽癌臨床分期多中

6、心協(xié)作達成了共識。分期手段將MRI作為鼻咽癌T、N分期的基本手段和依據(jù)確立MRI掃描規(guī)范規(guī)范掃描范圍和方法確保MRI診斷的質(zhì)量采用統(tǒng)一的MRI報告模板M分期方面胸部平片/CT、骨掃描、腹部B超作為常規(guī)檢查 PET/CT診斷遠處轉(zhuǎn)移明顯好于其他檢查手段，但由于價格高昂，目前尚不能作為常規(guī)檢查鼻咽癌2008分期三、鼻咽癌2008分期 T分期T1 局限于鼻咽T2 侵犯至鼻腔、口咽、咽旁間隙T3 侵犯顱底、翼內(nèi)肌T4 侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及以外的咀嚼肌間隙、顱內(nèi)（海綿竇、腦膜等）鼻咽鼻腔分界：上頜竇后壁連線BBT1：腫瘤局限于鼻咽腔內(nèi)腫瘤向側(cè)方侵犯超過咽顱底筋膜鼻咽與咽旁間隙分界咽顱底筋膜起于翼內(nèi)

7、板后緣；包繞腭帆提肌后內(nèi)方，繞行于咽鼓管軟骨，向后延伸至頸動脈孔前方；走行于咽后壁、椎前肌前方。咽顱底筋膜顱底平面翼內(nèi)板后緣與頸內(nèi)動脈外側(cè)的連線the pharyngobasilar fascia corresponds to a line connecting the tip of the medial pterygoid plate to the lateral aspect of the carotid artery at the skull base腫瘤向側(cè)方侵犯超過咽顱底筋膜咽旁間隙。鼻咽與口咽腫瘤向下超過第2頸下緣平面 。口咽與喉咽腫瘤向下超過第3頸 下緣平面 T2：腫瘤侵犯鼻腔、

8、口咽、咽旁間隙腫瘤侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙顱 底：包括翼突內(nèi)外板、翼突基底部、蝶骨基底部、巖尖、斜坡、蝶骨大翼、破裂孔、頸靜脈孔和舌下神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)。蝶骨大翼：包含有圓孔、卵圓孔、棘孔的結(jié)構(gòu)構(gòu)成破裂孔的前外側(cè)壁。顱底侵犯顱底、翼內(nèi)肌咀嚼肌間隙顳窩被顴弓分為顳上窩和顳下窩顳下窩：又稱咀嚼肌間隙固有部分，鼻咽癌分期中的咀嚼肌間隙特指其固有部分“顳下窩”已被“咀嚼肌間隙”所替代顳下窩為咀嚼肌間隙的固有部分,內(nèi)含翼內(nèi)肌、翼外肌、咬肌及顳肌下部、下頜神經(jīng)及分支和腭靜脈叢等血管。T4期規(guī)定，侵犯翼外肌以外的咀嚼肌間隙。咀嚼肌間隙簡明界限 前界：與上頜后脂肪間隙相鄰 后界：為覆蓋翼內(nèi)外肌后面的頸 深筋膜的淺層

9、。 內(nèi)界：翼突外板和翼內(nèi)肌內(nèi)側(cè)緣 外界：咬肌和下頜骨升支 上界：顴弓平面未完待續(xù).N分期N0 影像學(xué)檢查及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b 單側(cè)b、a區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)且直徑3CMN2 雙側(cè)b、a區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；或直徑3CM； 或淋巴結(jié)包膜外侵犯N3 區(qū)、b區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)咽后淋巴結(jié)（RP）上：顱底下：舌骨體上緣前：腭帆提肌后：椎前?。^長肌、頸長肌）外：頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣內(nèi)：中線咽后淋巴結(jié)外側(cè)界：頸內(nèi)動脈內(nèi)緣后界：頭長肌前界：腭帆提肌Level Ia上：下頜骨下緣平面、頦舌肌下：舌骨體上緣（切線平面）前：下頜骨聯(lián)合、頸闊肌后：舌骨體外：二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣內(nèi)：中線結(jié)構(gòu)前界：下頜骨聯(lián)合外側(cè)界：二腹肌前

10、腹內(nèi)側(cè)緣后界：舌骨IA區(qū)Level Ib上：下頜舌骨肌、頜下腺上緣下：舌骨體中間層面前：下頜骨聯(lián)合后：頜下腺后緣外：下頜骨內(nèi)、下緣、頸闊肌、皮膚內(nèi)：二腹肌前腹外側(cè)緣下頜舌骨肌后界：頜下腺后緣內(nèi)側(cè)界：二腹肌前腹外側(cè)緣外側(cè)界：下頜骨內(nèi)緣、頸闊肌前界：下頜骨聯(lián)合IB區(qū)Level IIa上：C1橫突下緣下：舌骨體下緣前：下頜下腺后緣、頸內(nèi)動脈前緣、二腹肌后腹后緣后：頸內(nèi)靜脈后緣外：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣內(nèi)：頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣Level IIb上：C1橫突下緣下：舌骨體下緣前：頸內(nèi)靜脈后緣后：胸鎖乳突肌后緣外：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣內(nèi)：椎旁肌肉（肩胛提?。㊣I區(qū)外側(cè)界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣后界：胸鎖乳突肌后緣內(nèi)側(cè)界：頸部血管

11、鞘內(nèi)緣和肩胛提肌前界：頜下腺后緣、頸部血管鞘前緣Level III上：舌骨體下緣下：環(huán)狀軟骨下緣前：胸鎖乳突肌前內(nèi)緣后：胸鎖乳突肌后緣外：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣內(nèi)：頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣、椎旁?。ㄐ苯羌。┣敖纾盒劓i乳突肌前內(nèi)緣后界：胸鎖乳突肌后緣內(nèi)側(cè)界：頸部血管鞘內(nèi)緣和斜角肌外側(cè)界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣III區(qū)Level IV上：環(huán)狀軟骨下緣下：胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨上緣前：胸鎖乳突肌前內(nèi)緣后：胸鎖乳突肌后緣外：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣內(nèi)：頸總動脈內(nèi)側(cè)緣、椎旁肌（斜角?。┣敖纾盒劓i乳突肌前內(nèi)緣后界：胸鎖乳突肌后緣內(nèi)側(cè)界：頸部血管鞘內(nèi)緣和棘旁肌外側(cè)界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣IV區(qū)Level Va上：舌骨體上緣下：環(huán)狀軟骨下緣前：胸鎖乳突肌

12、后緣后：斜方肌前外緣外：頸闊肌、皮膚內(nèi)：椎旁肌肉（肩胛提肌、頭夾?。㎜evel Vb上：環(huán)狀軟骨下緣下：鎖骨上緣前：胸鎖乳突肌后緣、皮膚、鎖骨后：斜方肌前外緣、后斜角肌前緣外：頸闊肌、皮膚、后斜角肌外側(cè)緣內(nèi)：椎旁肌肉（肩胛提肌、頭夾肌）、甲狀腺或氣管前界：胸鎖乳突肌后緣后界：斜方肌前側(cè)緣內(nèi)側(cè)界：肩胛提肌外側(cè)界：頸闊肌和皮膚V區(qū)VI區(qū)后界：氣管和食管分界處前界：頸闊肌和皮膚外界：胸鎖乳突肌前外緣、皮膚和甲狀腺內(nèi)緣鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：外科分區(qū)頸部淋巴結(jié)分區(qū)-UICC區(qū)：頦下/頜下a（頦下淋巴結(jié)）：雙側(cè)二腹肌前腹之間b（頜下淋巴結(jié)）：二腹肌前后腹之間區(qū) ：胸鎖乳突肌深面，顱底至舌骨之間a：頸內(nèi)靜脈后緣以前b：頸內(nèi)靜脈后緣以后區(qū)：胸鎖乳突肌深面，舌骨與環(huán)狀軟骨下緣之間：胸鎖乳突肌深面，環(huán)狀軟骨下緣以下：副神經(jīng)鏈組：頸前淋巴結(jié)N分期N0 影像學(xué)檢查及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b 單側(cè)b、a區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)且直徑1cm,3CMN2