his起搏病例分享課件

1、 his起搏治療緩室率房顫伴心力衰竭1例病史資料患者，男性，70歲因 “活動后胸悶氣促1年余，加重10天”2016年4月21日入院。近1年來明顯活動后氣促，日常生活困難，10天來夜間陣發(fā)呼吸困難；既往有高血壓病史T：36.9；P51次/分，R26次/分，BP：156/90mmhg 呼吸促，心率慢，兩肺呼吸音低，下肢顯著浮腫急診胸部CT急診胸部CT（4月21日）左房、左室明顯擴大，胸腔中等量積液血液BNP檢查入院心超：EF 33.6%門診心電圖入院診斷高血壓病 高血壓心臟病 緩室率型房顫 心力衰竭（心功能級）肺大泡進一步治療策略1. 長期藥物治療效果？2. 緩慢型房顫，有起搏治療指征，同時心肌病

2、，EF低 單腔起搏器？ CRT？ 3. 希氏束起搏對慢室率房顫合并擴心可能有益？希氏束起搏可糾正心衰患者電和機械同步化，改善擴心患者心功能（1）希氏束起博在保護LVEF和機械同步性方面好于右室起搏（2） 1. Heart, Lung and Circulation 2011;20:769772 2. Europace Advance Access published February 7, 2014希氏束起搏國內(nèi)外文獻證實，希氏束起搏是安全、有效的保持心臟同步性：通過起搏傳導通路最大限度保證與正常心臟一樣的電和機械（房室、雙室、左室內(nèi)）同步，是最理想的生理性起搏部位恢復心臟同步性：通過HBP糾

3、正部份阻滯點位于近端的室內(nèi)傳導阻滯，使QRS波形態(tài)正?；蛔悖汗潭〞r間長，感知偏低手術(shù)過程首選C315鞘，可以找到HIS電位，但多次旋轉(zhuǎn)固定時脫離手術(shù)過程改用C304可控彎鞘，增強了支撐力，固定成功術(shù)中定位：his電位/起搏心電圖(單極)高頻起搏：HIS感知 1.2 mv；閾值 1.4 v 0.4 ms；阻抗 640歐 直接3830電極標測（單極），多導電生理儀記錄HIS電位術(shù)后影像術(shù)后心電圖檢查HIS起搏ECG 自身ECG術(shù)后2月隨訪（6月21日）主訴：無胸悶氣促，活動能力明顯改善查體：心率60次/分，律齊，兩肺無啰音藥物：速尿20mgqd；螺內(nèi)酯20mgqd 華法林1.25mgqd；氯沙坦

4、100mgqm心電圖對比術(shù)前4月21日 QRS 82ms術(shù)后6月21日 QRS 79ms心超復查胸片對比（術(shù)后2月）2016年5月17日2016年6月21日術(shù)后程控隨訪AP:90.8%討論緩慢型房顫合并心衰起搏選擇His起搏術(shù)中固定要點心衰患者長期管理方案討論1-緩慢型房顫起搏適應(yīng)癥建議類別證據(jù)水平1）無癥狀的心房顫動和心動過緩者有一個或更多至少5秒的長間歇IC2）清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動過緩者，出現(xiàn)多次以上的長間歇IIbCVVI起搏？CRT適應(yīng)證類別證據(jù)水平HFrEF（射血分數(shù)下降的心衰）患者，無論NYHA分級，若存在心室起搏適應(yīng)證以及高度房室傳導阻滯，推薦使用CRT而不是右心室起搏，以

5、降低發(fā)病率。該適應(yīng)證包括AF患者。 (新升級)IAEF35%，NYHA III-IV（藥物優(yōu)化后），AF，QRS130ms，使用適當方法確保雙室起搏比例或者能夠轉(zhuǎn)復為竇律的患者應(yīng)該考慮使用CRT改善癥狀，降低發(fā)病率和死亡率。IIaBCRT治療？權(quán)威研究表明：具有起搏指征且合并心衰的患者是HIS起搏最大的獲益人群長期HIS起搏的患者在起搏形態(tài)、二尖瓣返流、LVEF、心室內(nèi)傳導延遲、心室同步性等方面均顯著優(yōu)于心尖部起搏。Europpace (2013) 15, 546553希氏束起搏臨床獲益His起搏優(yōu)于右室起搏保護心功能Kronborg報導38例LVEF低于40%伴窄QRS的AVB 患者行HBP

6、 vs. RVSP的交叉對照研究 研究結(jié)論：HBP在保護LVEF和機械同步性方面好于RVSP HIS起搏對慢室率房顫合并擴心可能有益討論2-His起搏術(shù)中固定要點如何確定電極在HIS束純HBP帶內(nèi)膜HBPPure-HBP與Para-HIS比較理想的位置：清晰的his電位遇到的情況：定位和固定時都有HIS電位定位時有HIS電位，固定后無，閾值穩(wěn)定定位時有HIS電位，但閾值高，固定附近位置，閾值降低定位時有HIS電位，不容易固定，先觀察螺旋頭端是否有纖維組織，可以嘗試換鞘，或者耐心尋找HIS區(qū)域螺旋頭端纖維組織C304可彎控鞘管C315三維塑形鞘管最細 的雙極起搏導線（4.1Fr）無內(nèi)腔 的電極設(shè)計更精確的感知SelectSecure 3830 電極HIS起搏工具3830鞘管遞送系統(tǒng)HIS定位鞘管選擇C315（HIS）C304外形（外徑）7.0 Fr8.4 Fr可彎控性無可調(diào)彎手柄可調(diào)彎手柄內(nèi)置止血閥是否固定塑形是否親水涂層是否形狀4 - 3D2D體會房顫慢室率合并