copd的營(yíng)養(yǎng)支持治療課件

1、 營(yíng) 養(yǎng) 支 持COPD患者的前言慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive- pulmonary disease, COPD)是呼吸內(nèi)科及重癥監(jiān)護(hù)科的常見(jiàn)病，且隨著人口的老齡化，發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)。 可以導(dǎo)致全身不良反應(yīng)，包括全身炎癥和骨骼肌功能不良等方面。病理生理改變COPD患者常合并營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率為24% 71%1, 2，特別是住院患者的發(fā)病率高達(dá)50%以上。營(yíng)養(yǎng)不良常使呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能受損，呼吸肌儲(chǔ)備能力下降及易于疲勞，導(dǎo)致通氣功能嚴(yán)重障礙，還可使患者全身和呼吸系統(tǒng)局部防御機(jī)能降低，誘發(fā)肺部感染，加重呼吸衰竭，成為COPD呼吸衰竭患者死亡的重要原因。 Ez

2、zellL, JensenGI. Malnutrition in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr, 2000, 72(6): 1415-1416 Laaban JP. Nutrition and chronic respiratory failureAnnInternMed, 2000, 151(7): 542-548.原因COPD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的一個(gè)通常標(biāo)志就是體重減輕（weight loss），在肺氣腫患者尤為顯著。研究表明，體重減輕是COPD患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在重度COPD患者二者的相關(guān)性更強(qiáng)。 COP

3、D患者發(fā)生體重減輕的原因是多方面的，首先是攝食減少，其次是靜息能量消耗（REE）增加。一項(xiàng)研究結(jié)果表明COPD患者的REE較預(yù)計(jì)值增高26%。 影響短期效應(yīng) 呼肌和吸肌 力量減弱 深呼吸的能力以及咳嗽排痰的能力下降，加重肺疾病患者發(fā)生肺不張以及肺部感染的可能性。通氣驅(qū)力下降呼吸肌耐力下降 加速急性呼吸衰竭的進(jìn)程呼吸功增加 呼吸肌力量減弱和通氣驅(qū)動(dòng)力的下降的后果是患者很有可能無(wú)法脫離呼吸機(jī)。影響長(zhǎng)期效應(yīng)營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響的患者的免疫反應(yīng)功能，從而引起慢性或反復(fù)的肺部感染。伴隨細(xì)胞介導(dǎo)的免疫力下降的是免疫球蛋白生成障礙，表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少以及對(duì)肺損傷的修復(fù)能力下降。慢性疲勞以及低氧導(dǎo)致工作及活動(dòng)的限

4、制對(duì)患者整體生存質(zhì)量存在著負(fù)面影響。營(yíng)養(yǎng)支持COPD病人首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)預(yù)計(jì)患者胃腸道不能安全的應(yīng)用超過(guò)5-7天時(shí)，可考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)置管途徑可選擇中心靜脈或外周靜脈。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)置管可選擇鼻胃管，如存在返流及誤吸風(fēng)險(xiǎn)可選擇鼻空腸管并應(yīng)將床頭抬高30-45度。COPD患者因能保留經(jīng)口進(jìn)食能力，故接受經(jīng)皮胃或空腸造瘺較少。慢性阻塞性肺疾病病人營(yíng)養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。 營(yíng)養(yǎng)支持葡萄糖供給量對(duì)于CO2產(chǎn)生量的影響勝于葡萄糖:脂肪比例。因此，應(yīng)減少葡萄糖的總攝入量以降低呼吸商并避免產(chǎn)生撤機(jī)困難，糾正低鉀低氯及代堿，創(chuàng)造穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。研究表明對(duì)穩(wěn)定期COPD病人補(bǔ)充1,6-

5、FDP糾正低磷，可以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功能。因此COPD病人應(yīng)注意補(bǔ)充磷制劑，糾正低磷狀態(tài)。并要注意微量元素和維生素的補(bǔ)充 目標(biāo)1、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；2、促進(jìn)蛋白合成，肌力恢復(fù)；3、增強(qiáng)呼吸功能；4、調(diào)節(jié)免疫及抗感染能力；5、減少急性加重和病死風(fēng)險(xiǎn)。 謝謝！人體組成FATBCMLBMECMTSFDCHMAMCCr/H骨骼肌內(nèi)臟蛋白骨骼血漿蛋白氮平衡TLC血漿蛋白血漿蛋白半衰期白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白前白蛋白纖維結(jié)合素視黃醇結(jié)合蛋白8 天2 天20小時(shí)21 天12小時(shí)人體組成 1）占總熱量的50%70% 2）腦、紅細(xì)胞、腎髓質(zhì)只能利用糖1）肝糖原85克 2）肌糖原350克糖異生及時(shí)外源補(bǔ)充氨基酸糖異生

6、意味著蛋白質(zhì)的消耗糖是最主要的能源, 儲(chǔ)備卻很少消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良（marasmus) 外觀消瘦 , 體重及人體測(cè)量值 血清蛋白及免疫功能基本正常 低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良 惡性營(yíng)養(yǎng)不良（kwashiorkor) 營(yíng)養(yǎng)不良的分類 外觀及人體測(cè)量值基本正常 低蛋白血癥免疫功能受損混合型營(yíng)養(yǎng)不良（Marasmic Kwashiorkor)饑餓應(yīng)激饑餓的代謝變化能量消耗減少糖異生 ，節(jié)省蛋白質(zhì)腦：酮體代替葡萄糖消耗存脂供能應(yīng)激的代謝反應(yīng)代謝率增高糖異生 ，蛋白質(zhì)消耗糖耐量下降，高血糖脂肪分解加強(qiáng) 靜脈營(yíng)養(yǎng)支持.總熱卡，非蛋白質(zhì)熱卡, 熱氮比蛋白質(zhì)的重要功能在于維持組織的生長(zhǎng)、更新和修補(bǔ)。 由蛋白提供能量極不

7、經(jīng)濟(jì)，還會(huì)加重肝、腎負(fù)擔(dān)。. “全合一”或型管輸注法原則：氮和熱卡按比例同步輸注氨基酸和葡萄糖更應(yīng)同步輸注 3.應(yīng)激時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的特點(diǎn)4.熱卡的提供：公式法，體重估算法，間接測(cè)熱法“All in One”的內(nèi)容三大營(yíng)養(yǎng)三小營(yíng)養(yǎng)胰島素、肝素、H2受體拮抗劑三大營(yíng)養(yǎng)：.氨基酸 含氮16%， 無(wú)水蛋白質(zhì)6.25g，含氮1g， 2.葡萄糖 ( nonprotein calories, NPC ) 非蛋白質(zhì)熱卡 3.脂肪乳劑 三小營(yíng)養(yǎng)：1.電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.微量元素；鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、 錳、磷 8種14種3.維生素：水溶性9種 脂溶性4種胰島素： 控制血糖 促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)

8、合成；肝素： 預(yù)防靜脈導(dǎo)管血栓形成 加速血漿中乳糜微粒的清除H2受體拮抗劑：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍血糖的來(lái)源 和 去路腸內(nèi)攝入腸外輸入肝糖原分解（肝糖原總量85克）糖異生（乳酸、甘油、 氨基酸）外源性內(nèi)源性血糖CO2+H2O+能量合成肝糖原、肌糖原85克 血漿清除2.這種高血糖往往有高血漿胰島素水平 說(shuō)明存在胰島素抵抗 3.營(yíng)養(yǎng)支持（外源性糖補(bǔ)充）更易發(fā)生高血糖 葡萄糖氧化障礙 貯存障礙。 提供過(guò)多的葡萄糖大部分轉(zhuǎn)變?yōu)橹荆ㄞD(zhuǎn)運(yùn)障礙時(shí)） 脂肪肝 胰島素抵抗時(shí)，脂肪肝的成因1.肝內(nèi)合成脂肪的原料來(lái)源太多： 糖供應(yīng)太多（高糖膳食） 脂肪酸供應(yīng)太多（膳食、脂肪組織動(dòng)員） 2.肝臟合成VLDL的能力下降：蛋白

9、質(zhì)缺乏 肝功能不良 磷脂合成 膽堿（甲硫氨酸）缺乏必需脂肪酸缺乏（B12、葉酸等甲基轉(zhuǎn)移因子的必要因子缺乏）外源性胰島素的補(bǔ)充 1.不一定要補(bǔ)充外源性胰島素 .補(bǔ)充外源性胰島素可克服胰島素抵抗 .高血糖的后果 高滲性利尿、高滲性非酮性昏迷 葡萄糖氧化利用障礙（營(yíng)養(yǎng)支持的目的未能達(dá)到） 脂肪肝、肝功能不全臨床資料顯示血糖正常(6mmol/L) 葡萄糖氧化利用正常 高血糖必須得到控制 高甘油三脂應(yīng)該避免 （免疫功能、WBC吞噬能力感染率） 提供脂肪的目的補(bǔ)充必需脂肪酸 （亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸）6 3 6供能推薦量：1.01.5g/kg(NPC的3040%）2024小時(shí)持續(xù)緩慢滴注監(jiān)測(cè)： 血漿

10、脂肪廓清試驗(yàn) 血清甘油三脂水平 脂肪的提供蛋白質(zhì)（氨基酸）的供給經(jīng)胃腸道供給蛋白質(zhì)，實(shí)質(zhì)是經(jīng)門靜脈輸入氨基酸；靜脈輸入蛋白質(zhì)，無(wú)營(yíng)養(yǎng)學(xué)意義。 輸白蛋白：擴(kuò)充血容量；提高COP；結(jié)合游離膽紅素。 輸FFP：唯一適應(yīng)癥是補(bǔ)充凝血因子（特別是、） 輸RBC：提高血液攜氧能力內(nèi)源性血清白蛋白： 血清白蛋白（COP） 內(nèi)臟蛋白營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 肝功能外源性血清白蛋白： 血清白蛋白（COP） 不能代表營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善 不能代表肝功能好轉(zhuǎn)靜脈輸入異體蛋白造成血漿蛋白暫時(shí)升高是虛假的蛋白質(zhì)（氨基酸）的供給If one”s gas gauge points to empty,one simply need smash th

11、e glass and move the indicator up to full.某人開(kāi)汽車時(shí)發(fā)現(xiàn)汽油表的指針指向（0），他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指針撥到（滿）的位置即可蛋白質(zhì)（氨基酸）的供給氨基酸的供給量：0.81.01.5-2克/kg氨基酸制劑的種類：營(yíng)養(yǎng)型（平衡型）氨基酸注射液創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液嬰幼兒用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液腎衰用氨基酸注射液生長(zhǎng)激素（GH）作用： 促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育：促進(jìn)線性生長(zhǎng)（間接：IGF-1） 代謝作用：促進(jìn)蛋白合成（間接：IGF-1） 促進(jìn)脂解（直接） 致“糖尿病”作用（直接）生長(zhǎng)激素（GH）適應(yīng)癥 替代治療：垂體性侏儒及其他矮小癥 作

12、為合成激素改善高分解代謝病人營(yíng)養(yǎng)狀況 -增加蛋白合成，保存瘦體組織，改善氮平衡 -促進(jìn)創(chuàng)傷面愈合 -增強(qiáng)免疫功能過(guò)往眾多臨床研究的缺點(diǎn)： 例數(shù)少；無(wú)對(duì)照；無(wú)痊愈率、并發(fā)癥 和死亡率資料病人例數(shù) 死亡率 死亡時(shí)間 死亡率 死亡時(shí)間 多中心有安慰劑對(duì)照的隨機(jī)試驗(yàn)GH劑量：60kg,16u/d;60kg,24u/d；最長(zhǎng)21d 歐洲 280 61/139（44%） 2w 26/141(18%) 均勻分布芬蘭 242 2w 均勻分布ICU GH組 對(duì)照組結(jié)論：1.危重病人不再推薦GH應(yīng)用,康復(fù)期可用較小劑量 2.GH可繼續(xù)用于替代治療 生長(zhǎng)激素（GH）腸道有重要的免疫功能（GALT）腸粘膜屏障功能的完

13、整 對(duì)于防止細(xì)菌（及毒素）移位、腸源性 感染以至于多器官衰竭有重要意義。強(qiáng)調(diào)術(shù)后、創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只要提供少量（15%-20%）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，即可減少感染性并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性 管飼 （tube feeding）已有100多年歷史， 但是現(xiàn)代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比靜脈營(yíng)養(yǎng)更年輕 營(yíng)養(yǎng)管：材料、直徑、長(zhǎng)度、重垂 喂養(yǎng)泵 營(yíng)養(yǎng)制劑 置管方法二十年來(lái)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)步腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：腹瀉的定義性狀：水樣便。糊狀便不算次數(shù)：3次/天量：250300ml 嚴(yán)重腹瀉1000ml 三者必居其二腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：腹瀉的原因1、抗生素 條件致病菌感染 許多抗菌藥物可引起,抗腫瘤藥 艱難梭菌僅占1025%2、抗酸藥3、其他藥物： 結(jié)腸內(nèi)常

14、住菌群被殺滅“廢物回收”， SCFAs，水鹽丟失 4、直腸糞便嵌頓 5、營(yíng)養(yǎng)不良 a 消化吸收障礙 b免疫及腸黏膜屏障功能下降 c低蛋白血癥 6、aggressive refeeding 高滲水劑，山梨醇等 停藥、換藥 減低速度、濃度、量（溫度） 連續(xù)輸注、間歇輸注、分次推注 改變成分 （加谷氨酰胺、膳食纖維？減脂肪含量） 胰酶？雙歧分支桿菌 止瀉藥：易蒙停，復(fù)方樟腦酊、阿片制劑 抗菌及抗其他微生物的治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：腹瀉的處理 正確掌握適應(yīng)癥 胃排空，腸道蠕動(dòng)及通暢性 速度、量、(熱卡)濃度、滲透壓、粘度 連續(xù)輸注、間歇輸注、分次推注 床頭抬高30 測(cè)胃殘留量100-200ml 促動(dòng)力藥 胃造瘺？ 幽門后管飼 46%：6%腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：反流誤吸的預(yù)防空腸置管鼻腸管46周術(shù)中（NCJ）PEGJ X線下直接經(jīng)皮造瘺內(nèi)窺鏡直接經(jīng)皮造瘺腹腔鏡空腸造瘺等