醫(yī)學(xué)專題小兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)(附件)

1、小兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)李瑞鳳11986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）長(zhǎng)期健康生存. 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)21992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）孕育的第一人，載入吉尼斯世界紀(jì)錄。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)3概述全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN）又稱靜脈高營(yíng)養(yǎng)（IVH），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液來(lái)供應(yīng)病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水。4臨床營(yíng)養(yǎng)重要性 國(guó)內(nèi)臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)有30%-70%的住院病人在入院時(shí)

2、或住院期間即存在現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生以后，可以導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，從而使死亡率增高，康復(fù)期延長(zhǎng)，住院期延長(zhǎng)，臨床花費(fèi)增加，加重了社會(huì)、醫(yī)院及家庭的負(fù)擔(dān)。及時(shí)給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，降低死亡率，縮短康復(fù)期和住院期。 5營(yíng)養(yǎng)不良與危重癥的關(guān)系住院患兒3040可發(fā)生急性蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）PICU中16-20%患兒入院48小時(shí)內(nèi)存在主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不良.60%有低蛋白血癥6急性蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良APEM基礎(chǔ)代謝率明顯增加應(yīng)激高分解狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)素需求增加丟失過(guò)多攝入不足基礎(chǔ)疾病7代謝病理糖元分解糖異生糖利用降低血糖增加蛋白分解糖異生負(fù)氮平衡優(yōu)先動(dòng)用 FFA TG 糖蛋

3、白脂肪8臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果重要生命器官功能受損，營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長(zhǎng)體重丟失免疫功能受損呼吸，消化及心血管功能受損 9臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果體重丟失 0-10% 安全期10-15% 進(jìn)入危險(xiǎn)期，如需繼續(xù)治療，應(yīng) 開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持 20-25% 危險(xiǎn)期 應(yīng)馬上開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持 30-35% 惡液質(zhì)，死亡，馬上開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持10靜脈營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥不能經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)者：嚴(yán)重腹瀉、短腸綜合征、嚴(yán)重腸道感染性疾病、胃腸道的構(gòu)造異?；蚬δ軉适А?yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良分解代謝旺盛時(shí)期的病人：如燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或敗 血癥。一些臨床癥狀迫使腸完全靜止的病人：如壞死性小 腸結(jié)腸炎、胰腺炎、胃腸瘺或新近做過(guò)胃腸手術(shù)上呼吸機(jī)的患

4、兒11禁忌癥心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂高膽紅素血癥肝腎功能不全的應(yīng)慎用病人的胃腸功能正常或可適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者 12靜脈輸注途徑1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）13周圍靜脈操作方便且全身繼發(fā)感染的危險(xiǎn)性小。輸注葡萄糖的最高濃度為12.5%完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患兒?jiǎn)慰客庵莒o脈途徑很難在單位時(shí)間內(nèi)提供足夠的液體及熱量維持靜脈輸液時(shí)間短。可使用靜脈套管針延長(zhǎng)了穿刺靜脈使用的時(shí)間。經(jīng)外周靜脈途徑的胃腸外營(yíng)養(yǎng)只適用于:1、短期需營(yíng)養(yǎng)支持2、輕度急性蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良患兒的圍手術(shù)期3、不能接受中心靜脈插管4、暫時(shí)不能確定禁食時(shí)間5、使用中心靜脈導(dǎo)管前后6、糖利用障

5、礙的患兒14中心靜脈: 操作復(fù)雜所需導(dǎo)管價(jià)高易出現(xiàn)機(jī)械合并癥存在全身感染和血栓的危險(xiǎn)可輸入高濃度葡萄糖(12.5%) ； 單位時(shí)間內(nèi)可提供較高的熱卡和較大量的液體； 中心靜脈開(kāi)放維持時(shí)間長(zhǎng)；液體外滲發(fā)生率低； 一般選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、大隱靜脈及貴要靜脈放置單腔或多腔中心靜脈導(dǎo)管。15經(jīng)周圍靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管(PICC) 用高生物相容性的、很細(xì)的(外徑0 8)導(dǎo)管由周圍靜脈插入中心靜脈。優(yōu)點(diǎn)：實(shí)用、留置時(shí)間長(zhǎng)、感染性并發(fā)癥少。（B）缺點(diǎn)：護(hù)理不當(dāng), 可能引起導(dǎo)管阻塞、感染等并發(fā)癥。（B）16靜脈輸注途徑 短期應(yīng)用(1周一2周)腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)可 使用經(jīng)周圍靜脈導(dǎo)管輸注；(A) 長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)推薦使

6、用PI C C或中心靜 脈導(dǎo)管。(A)17靜脈營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施18胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)選擇重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始（B級(jí)）（預(yù)計(jì)57天內(nèi)不能經(jīng)口攝食者應(yīng)及早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持）19如何進(jìn)行？量（液體量、熱量）種類（營(yíng)養(yǎng)素的分配）20靜脈營(yíng)養(yǎng)的需求-液體量 年齡 ml/kg20Kg部分第二個(gè)10Kg第一個(gè)10Kg胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持期間熱卡推薦量(kcal/d)體溫每增高1C,熱量需增加12%; 心力衰竭時(shí)需增加5-25%;大手術(shù)時(shí)需增加20-30%; 嚴(yán)重?cái)⊙Y時(shí)需增加40-60%;燒傷時(shí)需增加100%。 胃腸消耗一定熱卡，TPN0.75kcal=EN1kcal 2010年中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外 營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指

7、南22對(duì)于不活動(dòng)的重癥患者能量消耗“允許性低熱卡”輕度的能量缺乏對(duì)于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并發(fā)癥23 營(yíng) 養(yǎng) 素 的 分 配24水與電解質(zhì)碳水化合物 脂肪 蛋白質(zhì)維生素 微量元素MacronutrientsMicronutrients營(yíng)養(yǎng)底物Nutrients25碳水化合物（葡萄糖）作用在碳水化合物中，葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官利用，有些器官組織（如大腦、神經(jīng)組織、腎髓質(zhì)、紅細(xì)胞）只能以其為能源物質(zhì)糖能起保護(hù)氨氮的作用，能平衡脂肪代謝，提供能量充分利用氨基酸。 酸性液體，其pH為3.5-5.526碳水化合物（葡萄糖）輸注速度：葡萄糖

8、輸注速率 4-6mg/kg.min開(kāi)始，逐漸增至10-12mg/kg.min濃度：葡萄糖濃度過(guò)高可引起呼吸停止，周圍靜脈葡萄糖濃度最高12.5%，中心靜脈可達(dá)30%。供能：1g糖產(chǎn)生4Kcal熱量，一般占總熱卡的50-60 監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)血糖濃度，必要時(shí)配合胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平150mg/dl并應(yīng)避免低血糖發(fā)生 27碳水化合物（葡萄糖）注意事項(xiàng)每天監(jiān)測(cè)血糖，查微量血糖、尿糖，維持 血糖在正常范圍，尿糖。葡萄糖高，可引起高滲性利尿和昏迷，肝脂肪浸潤(rùn)。糖氧化時(shí)產(chǎn)生大量二氧化碳，增加肺的負(fù)擔(dān)。 葡萄糖少，蛋白質(zhì)不能充分利用，停時(shí)要慢 慢停，以免突然停發(fā)生低血糖。28必需脂肪酸的缺乏:皮炎、傷

9、口愈合延遲和發(fā)育不良高血糖癥： 脂肪肝和免疫功能受損二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多： 呼吸應(yīng)激反應(yīng)滲透壓過(guò)高：多尿、高滲性昏迷葡萄糖作為單一能量來(lái)源的缺陷低磷血癥：降低組織氧和作用碳水化合物氧化途徑飽和：增加代謝率和脂肪合成以及終末器官功能障礙血栓性靜脈炎：高濃度葡萄糖液不適宜經(jīng)周圍靜脈29脂肪乳作用提供非蛋白熱量和均衡的熱量來(lái)源，單位體積含熱卡量高提供必需的脂肪酸，滿足生物膜和生物活性物質(zhì)的代謝 為病人提供能量,增強(qiáng)清除二氧化碳的能力 協(xié)助脂溶性維生素吸收脂肪乳劑的pH為8左右。30脂肪乳劑脂肪推薦攝入量：占總攝入熱量的30-40 用量從0.5-1.0 g/kg.d開(kāi)始, 每12天增加0.5g/kg,總量

10、不超過(guò)3.03.5g/kg.d。輸注速度：20%脂肪乳輸注速率一般為0.05ml/min開(kāi)始，特別是最初15-20分鐘，兒童可承受的最大速率為0.1ml/min 輸注時(shí)間至少6小時(shí)，最好全日均勻給予 供能：20%脂肪乳1ml可提供熱卡2kcal，一般提供人體所需總熱量30-40%31脂肪乳劑注意事項(xiàng)并發(fā)癥：高膽紅素血癥，PLt10萬(wàn)有出血傾向，血栓，相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重疾?。焊窝?、胰腺炎、肺部嚴(yán)重感染（有可能加重呼吸困難）暴發(fā)性嚴(yán)重感染相對(duì)禁忌。32蛋白質(zhì)/氨基酸（氮）作用供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮來(lái)源以維持生命 主要作用氨基酸分子可吸附在油水界面上，增強(qiáng)了機(jī)械屏障，其緩沖作用可減輕由

11、于低pH的葡萄糖液所致的脂肪乳劑穩(wěn)定性下降供給機(jī)體能量 33蛋白質(zhì)/氨基酸（氮）氨基酸推薦攝入量：首次：0.5-1.0g/kg.d， 每日可增加0.51g/kg.d， MAX: 低體重兒 34g/kg.d 足月兒及嬰兒 23g/kg.d 年長(zhǎng)兒及成人 1.5g/kg.d濃度要求：周圍靜脈注射氨基酸濃度應(yīng) 2%，中心靜脈15kg) 派達(dá)益兒: 4ml/kg/d (50ml/kg/d時(shí),即可停用胃腸外營(yíng)養(yǎng)。此交替過(guò)程至少也需一周的時(shí)間。45舉例說(shuō)明TPN液計(jì)算方法一般性禁食臥床1歲患兒 （10kg，無(wú)特殊丟失，無(wú)特殊消耗）TPN的一般配方46步驟一：首先計(jì)算總液體量1歲患兒，液體量100-120m

12、L/kg總液體量10*（100-120）mL=1000-1200mL47步驟二：先計(jì)算氨基酸第一天： 量： 0.5g/Kg/d 10*0.5=5g 19-AA（100mL，6g） 100/6mL*5=83.3mL(85mL) 熱量： 5*4.1kcal=20.5kcal48步驟三：再計(jì)算脂肪乳第一天： 量 0.5g/Kg/d 10*0.5=5g 20%脂肪乳（ 1ml可供能2kcal) 100/20*5=25mL 速度 6h 0.05mL/min 熱量：25*2kcal=50kcal49步驟四：計(jì)算電解質(zhì)Na+：3-4mmol/kg.d3%NaCl 1.2mL/kg可提供1mmol/LNa+0

13、.9%N S 4ml/kg約提供1mmol Na+ 0.9%N S：4*10*4=160mL50步驟四：計(jì)算電解質(zhì)K+：2-3mmol/kg.d 10%KCL 1 ml/kg約提供0.75mmol/L K+ 提供1mmol/L K+需1.3mL/Kg 10%KCl 10%KCl：2*10*1.3=26mL51步驟四：計(jì)算電解質(zhì)Ca2+、P、Mg2+：0.5-2.0 ml/kg.d Ga2+：1*10=10mL52步驟五：計(jì)算葡萄糖10%GS 1000-85-25-160-26-10=694mL50%GS 周圍靜脈糖濃度12.5% (85+25+160+26+10)/5=61.2 熱量：(700

14、*0.1+60*0.5)*4=400kcal53醫(yī)囑靜脈高營(yíng)養(yǎng)1)19-AA 85ml 泵入4.5ml/h（18.8h） 2)20%脂肪乳 25ml 泵入 1.2ml/h 3)10%GS 650ml （20.8h） 三通管 0.9%NS 160ml 泵入44ml/h 同時(shí) 10%KCL 26ml （20.4h） 泵入 50%GS 60ml 10%GS 50ml 泵入 10%葡萄糖酸鈣 10ml 50ml/h54總結(jié)一下總液量：1000mL（100mL/kg）總熱量：470.5kcal（47.05kcal/kg）氮熱比：（營(yíng)養(yǎng)液中所含氨基酸的氮量 (g)與非蛋白熱卡(kcal)之比） 5/6.2

15、5:（400+50）=1:560能量分配：糖 400/470.5=85% 脂肪 50/470.5 =10.6 氨基酸 20.5/470.5=4.455還沒(méi)完！56全靜脈營(yíng)養(yǎng)液19-AA 85ml20%脂肪乳 25ml10%GS 700ml 泵入 0.9%NS 160ml 45mL/h10%KCL 26ml 50%GS 60ml 10%葡萄糖酸鈣 10ml57全靜脈營(yíng)養(yǎng)液優(yōu)點(diǎn)：易管理， 減少污染， 防止脂肪乳微粒的聚集 有利于各種營(yíng)養(yǎng)素的利用 節(jié)省費(fèi)用缺點(diǎn)：混合后不能臨時(shí)改變配方。58全靜脈營(yíng)養(yǎng)液配制方法：高滲葡萄糖、電解質(zhì)等加入葡萄糖液微量元素、力太加入氨基酸液體中磷制劑加入氨基酸或葡萄糖液體中用脂溶性維生素溶解水溶性維生素粉劑后加入脂肪乳劑中將加入成分的葡萄糖液體和氨基酸分別經(jīng)過(guò)濾輸注管加入3L營(yíng)養(yǎng)袋中，在加入過(guò)程中輕輕搖動(dòng)，檢查有無(wú)變色和沉淀現(xiàn)象再將脂肪乳劑緩緩加入3L營(yíng)養(yǎng)袋中 59臨床營(yíng)養(yǎng)支持的新認(rèn)識(shí)臨床營(yíng)養(yǎng)已向EN方式轉(zhuǎn)化。提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)滿足蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的需要而不必滿足熱量的需要。利用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)達(dá)到治療作用而不僅僅是營(yíng)養(yǎng)作用。應(yīng)用生長(zhǎng)因子增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的作用。預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)支持，即擇期手術(shù)前開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)。靜脈營(yíng)養(yǎng)只代替了胃腸的消化吸收功能，不能代替它的免疫，內(nèi)分泌功能。60參考文獻(xiàn)2010年中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用指