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1、5個(gè)為什么分析培訓(xùn)品管科 2004年第1頁(yè),共25頁(yè)。2022/7/222五個(gè)為什么分析定義5個(gè)為什么分析,也被稱作為什么-為什么分析,它是一種診斷性技術(shù),被用來識(shí)別和說明因果關(guān)系鏈,它的根源會(huì)引起恰當(dāng)?shù)囟x問題。不斷提問為什么前一個(gè)事件會(huì)發(fā)生,直到回答“沒有好的理由”或直到一個(gè)新的故障模式被發(fā)現(xiàn)時(shí)才停止提問。解釋根本原因以防止問題重演。文件中所有帶有“為什么”的語句都會(huì)定義真正的根源(通常需要至少5個(gè)“為什么”)1 為什么?問題5 根源2 -為什么?1 原因3 -為什么?2 -原因4 -為什么?3 -原因5 -為什么?4 -原因總體5個(gè)為什么圖表第2頁(yè),共25頁(yè)。2022/7/2235個(gè)為什
2、么分析 阿波羅13氧氣艙爆炸 氧氣艙內(nèi)的風(fēng)扇開啟后氧氣艙爆炸為什么爆炸會(huì)發(fā)生?1970年4月13日電線使風(fēng)扇變成拱形并引燃艙內(nèi)的氧氣為什么會(huì)被電線弄成拱形?導(dǎo)線中心被引爆為什么中心被引爆?絕緣被燒壞為什么絕緣被燒壞?在前導(dǎo)系統(tǒng)測(cè)試過程中氧氣艙過熱為什么氧氣艙過熱?氧氣艙中的加熱器通常會(huì)維持艙內(nèi)的壓力,但在艙內(nèi)被清空后(也就是測(cè)試結(jié)束后)沒有被關(guān)掉為什么加熱器沒有被關(guān)掉? 切斷電源的開關(guān)可以在艙過熱時(shí)自動(dòng)關(guān)掉加熱器,可是它失效了。為什么開關(guān)會(huì)失效?在測(cè)試中它超過了額定電壓。工程師們確信艙內(nèi)的液氧可以使開關(guān)保持冷卻,然而,當(dāng)艙內(nèi)被清空時(shí),開關(guān)就迅速地變熱從而失效。為什么加熱器首先被啟動(dòng)?當(dāng)測(cè)試結(jié)束
3、時(shí)艙內(nèi)的氧氣并沒有徹底清除干凈(為了安全起見,測(cè)試結(jié)束后艙內(nèi)不應(yīng)留有氧氣)為什么艙內(nèi)沒有完全被清空?在前導(dǎo)系統(tǒng)測(cè)試中插口管被震松了。為什么加熱器沒有被關(guān)掉?第3頁(yè),共25頁(yè)。2022/7/2245個(gè)為什么分析前期分析5個(gè)為什么分析,類似于原因-和-結(jié)果圖表以及FMEA的圖表,在不希望得到的結(jié)果發(fā)生前可以用它來“集體討論”這種結(jié)果的潛在原因在改進(jìn)品質(zhì)的努力中被用來使慢性浪費(fèi)的原因理論化(也就是生成一項(xiàng)新的品質(zhì)控制“區(qū)”)常用做前期的錯(cuò)誤驗(yàn)證其他診斷技術(shù)(Juran的品質(zhì)控制手冊(cè))集體討論 結(jié)構(gòu)樹名義上的集體技術(shù) 相互聯(lián)系程度情節(jié)連接板 程序結(jié)果過程表表格排列 距陣因果圖表(魚骨) 對(duì)照單力場(chǎng)分析
4、 Pareto 分析引力圖表第4頁(yè),共25頁(yè)。2022/7/2255個(gè)為什么分析問題的解決5個(gè)為什么分析有助于解決零星的品質(zhì)缺陷引發(fā)的問題5個(gè)為什么分析被用作一個(gè)的解決實(shí)際問題過程的一部分,即根源調(diào)查一個(gè)對(duì)形勢(shì)較好的理解(通過研究征兆)和對(duì)問題精確的定義應(yīng)該在做5個(gè)為什么分析前完成根源調(diào)查可能有時(shí)候要用到5個(gè)為什么分析,但永遠(yuǎn)不會(huì)受此限制Delphi-E&C是指在所有需要5個(gè)為什么分析的調(diào)查里的“ 5個(gè)為什么問題的解決過程”中,他們的糾正和預(yù)防措施過程5個(gè)為什么圖表用來鑒別和證明問題和根源之間的因果關(guān)系鏈(3個(gè)P)為什么問題會(huì)發(fā)生?(各部分)為什么問題會(huì)觸及到顧客?(保護(hù)顧客)為什么“體系”會(huì)
5、失?。浚ㄟ^程)第5頁(yè),共25頁(yè)。2022/7/226為什么要學(xué)習(xí)和使用5個(gè)為什么分析?為什么要學(xué)習(xí)和使用5個(gè)為什么分析?程序DE914.01(糾正和預(yù)防措施程序)已被更新并且會(huì)詳細(xì)解釋5個(gè)為什么分析的用法?為什么程序要更新?一些顧客會(huì)詳細(xì)解釋5個(gè)為什么分析的用法和其他的詳細(xì)的分析方法例如,位于5個(gè)階段的糾正措施過程中第3階段的5個(gè)為什么文件是強(qiáng)制性的,它服務(wù)于豐田,五十鈴,鈴木, 本田(DE WI 914.01.01)Delphi-E&C需要一項(xiàng)5個(gè)為什么分析以響應(yīng)每一個(gè)顧客的PR/R為什么一些顧客會(huì)詳細(xì)解釋5個(gè)為什么分析的用法?一些顧客已經(jīng)發(fā)現(xiàn)5個(gè)為什么分析是解決供應(yīng)商問題的一項(xiàng)有效工具為什
6、么顧客需要解決供應(yīng)商問題?因?yàn)楣?yīng)商偶爾出現(xiàn)的質(zhì)量問題會(huì)影響顧客對(duì)生意的運(yùn)作并且也會(huì)影響終端顧客的滿意度為什么供應(yīng)商會(huì)偶爾出現(xiàn)質(zhì)量問題?第6頁(yè),共25頁(yè)。2022/7/227問題的解決5個(gè)為什么的優(yōu)點(diǎn)滿足顧客的需求對(duì)已確定的問題根源做清晰的溝通對(duì)缺乏的能力作出說明以便發(fā)現(xiàn)問題重視潛在的系統(tǒng)性問題格式容易被所有人理解為什么-為什么圖表會(huì)把因果路徑簡(jiǎn)單地呈現(xiàn)出來因果會(huì)被概括成摘要而不需要技術(shù)細(xì)節(jié)提供一種大眾語言而不必去考慮使用的方法不是所有人都“十分精通” Red X戰(zhàn)術(shù)(Shainin)和6個(gè)西格馬術(shù)語使將來的參考書和問題指南更容易理解既考慮顧客的滿意度又兼顧供應(yīng)商的發(fā)展第7頁(yè),共25頁(yè)。202
7、2/7/228問題的解決調(diào)查首先理解形勢(shì)識(shí)別問題研究癥狀清晰正確地闡述問題(焦點(diǎn))然后調(diào)查原因 “人類的智慧,對(duì)無數(shù)的物種和環(huán)境的復(fù)雜演練成現(xiàn)象的懵懂(不好意思,太深?yuàn)W了,實(shí)在翻譯不出來,抱歉) 托爾斯泰,戰(zhàn)爭(zhēng)與和平X Y 戰(zhàn)略(先猜測(cè)一個(gè)X,隨后跟上一個(gè)科技手段)常規(guī)方法:為什么-為什么,魚骨,引力圖表等等。Y X 戰(zhàn)略(觀察對(duì)于X上聚焦的不同反應(yīng)的變化)Red X 戰(zhàn)略(Shainin)方法繼續(xù)超越物質(zhì)的因果關(guān)系以便理解組織和行為上的因果關(guān)系5個(gè)為什么分析最后根據(jù)程序把5個(gè)為什么分析形成文件第8頁(yè),共25頁(yè)。2022/7/229問題的解決5個(gè)為什么漏斗 教訓(xùn)實(shí)際問題解決方式原因調(diào)查為什么?
8、 1理由為什么? 2理由為什么? 3理由為什么? 4理由為什么? 5 根源 糾正措施基本因果調(diào)查 問題發(fā)生在這個(gè)過程中的哪一步?“去看”問題抓住形勢(shì)鑒別出的問題(大的,含糊不清的,復(fù)雜的)闡明的問題已定位的理由區(qū)理由點(diǎn)(簡(jiǎn)稱PoC)對(duì)根源的5個(gè)為什么分析調(diào)查為什么我們會(huì)存在問題?為什么問題會(huì)發(fā)生在顧客身上?為什么我們的“系統(tǒng)”會(huì)失效?第9頁(yè),共25頁(yè)。2022/7/2210問題的解決例(1)XYZ公司為一個(gè)特定的顧客生產(chǎn)零部件A1每個(gè)顧客要求XYZ公司對(duì)零部件A1作出工程上的改動(dòng),公司開始運(yùn)送零部件A2顧客立即開始在裝配廠檢查問題XYZ公司采用Red X戰(zhàn)略(Shainin)技術(shù)來證明根源是一
9、個(gè)在供應(yīng)商的材料和生產(chǎn)熔爐之間相互作用的缺陷在與擁有可疑材料的供應(yīng)商咨詢后,XYZ公司意識(shí)到一定要對(duì)材料的改變“妥協(xié)”,否則就會(huì)付出大量額外費(fèi)用XYZ公司決定對(duì)供應(yīng)商的改變作出妥協(xié)并且加速生產(chǎn)熔爐的PM進(jìn)度公司針對(duì)問題被解決一事與顧客進(jìn)行溝通 但是顧客仍然不滿意第10頁(yè),共25頁(yè)。2022/7/2211問題的解決例(2) 顧客要求一項(xiàng)5個(gè)為什么分析:1 為什么?配件A2的物理特性在顧客的組裝工廠里突然失效 對(duì)生產(chǎn)熔爐預(yù)防性的保養(yǎng)并不充分2 為什么重點(diǎn)會(huì)超過實(shí)力?應(yīng)用于顧客測(cè)試上的重點(diǎn)超出了生產(chǎn)特性的實(shí)力3 為什么?產(chǎn)品的特性沒有恰當(dāng)?shù)仫@示出來4 為什么?當(dāng)一批原材料接近于規(guī)格極限并且生產(chǎn)熔爐的
10、外觀較偏激時(shí), 原材料就不完全合格5 為什么?熔爐有時(shí)不符合每個(gè)供應(yīng)商的要求實(shí)例5個(gè)為什么圖表(空間路徑)但是,顧客仍然不滿意第11頁(yè),共25頁(yè)。2022/7/2212問題的解決例(3)顧客想要知道為什么問題永遠(yuǎn)不會(huì)發(fā)生在零部件A1:上1 為什么?配件A2的物理特性在顧客的組裝工廠里突然失效 (測(cè)量特點(diǎn)在物理和技術(shù)上的限制)2 為什么新的實(shí)力不如從前了?應(yīng)用于顧客測(cè)試上的重點(diǎn)超出了生產(chǎn)特性的實(shí)力3 為什么?生產(chǎn)噪音因素的特殊組合使A2 比A1的實(shí)力要低4 為什么?在對(duì)生產(chǎn)噪音因素的特殊組合的敏感度方面,新的/測(cè)量過的設(shè)計(jì)比 A1更加敏感5 為什么?A2中的某一測(cè)量特點(diǎn)使得產(chǎn)品對(duì)于材料的特性非常
11、敏感 實(shí)例5個(gè)為什么圖表(空間路徑)但是,顧客仍然不滿意第12頁(yè),共25頁(yè)。2022/7/2213問題的解決例(4)顧客想要知道為什么問題沒有早一點(diǎn)被發(fā)現(xiàn):但是,顧客仍然不滿意1 為什么缺點(diǎn)沒有在到達(dá)顧客前被發(fā)現(xiàn)?配件A2的物理特性在顧客的組裝工廠里突然失效(沒有好的理由)2 為什么?生產(chǎn)零部件A2時(shí)的測(cè)試程序不會(huì)和顧客的測(cè)試一模一樣3 為什么這會(huì)影響對(duì)A2的設(shè)計(jì)改造?沒有因設(shè)計(jì)改造而對(duì)測(cè)試程序進(jìn)行檢驗(yàn)4 為什么?沒有任何程序要求對(duì)工程設(shè)計(jì)改造后預(yù)先取消的生產(chǎn)測(cè)試進(jìn)行檢驗(yàn)5 為什么?實(shí)例5個(gè)為什么圖表(空間路徑)對(duì)A1的測(cè)試程序已經(jīng)被取消了(A1中永遠(yuǎn)不存在失敗)第13頁(yè),共25頁(yè)。2022/
12、7/2214問題的解決例(5)顧客想要知道為什么系統(tǒng)不能預(yù)防問題的發(fā)生:現(xiàn)在顧客對(duì)分析滿意了,但顯然還有其他的工作需要完成。1 -為什么系統(tǒng)不能阻止問題發(fā)生?配件A2的物理特性在顧客的組裝工廠里突然失效2 為什么?沒有適當(dāng)?shù)膬?nèi)部激勵(lì)來使工程師們研究和發(fā)展全面的3 為什么?沒有任何程序要求對(duì)某項(xiàng)設(shè)計(jì)改造進(jìn)行全面研究4 為什么?管理層沒有對(duì)全面的工程培訓(xùn)和使用完成成本/利潤(rùn)分析5 為什么?實(shí)例5個(gè)為什么圖表(空間路徑)對(duì)A2設(shè)計(jì)改造時(shí)沒有做周到細(xì)致的工程分析沒有任何程序要求對(duì)某項(xiàng)新的設(shè)計(jì)進(jìn)行全面研究第14頁(yè),共25頁(yè)。2022/7/2215新需求程序DE914.01把5個(gè)為什么過程作為對(duì)顧客強(qiáng)制性
13、的服務(wù)第四段:程序 5個(gè)為什么過程是一種執(zhí)行方法,用它來確保某件事情內(nèi)在深刻根源的分析。每一個(gè)“原因”都會(huì)緊跟著另外一個(gè)“為什么?”直到根源被確定下來。 第三階段根源是對(duì)根源的一種描述,這類根源應(yīng)該通過徹底的調(diào)查和分析被確定下來,例如:“5個(gè)為什么”分析, Shainin方法,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)(DOE)等等。這種描述可以指由供應(yīng)商提供的一種相關(guān)的糾正措施報(bào)告。 注意:一些顧客需要“5個(gè)為什么”的用法或者其他明確詳細(xì)的分析方法。詳見DE WI 914.01.01第15頁(yè),共25頁(yè)。2022/7/2216新的需求 DE WI 914.01.01請(qǐng)參考實(shí)用工作指導(dǎo)第16頁(yè),共25頁(yè)。2022/7/2217新
14、的需求 DE WI FOR 914.01.01A定義問題對(duì)正在被調(diào)查的特殊的不和諧性使用這條路徑為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?使用這條路徑來調(diào)查為什么問題沒有被發(fā)現(xiàn)使用這條路徑來調(diào)查系統(tǒng)根源根源教訓(xùn):ABC糾正措施日期ABC參考號(hào) _ (Spill, PR/R)日期: _第17頁(yè),共25頁(yè)。2022/7/22185個(gè)為什么表格已完成的實(shí)例請(qǐng)參考混合部分里的完整實(shí)例格式第18頁(yè),共25頁(yè)。2022/7/2219對(duì)5個(gè)為什么的評(píng)價(jià)總的指導(dǎo)方針要天真一些要絕對(duì)的客觀不要認(rèn)為答案是顯而易見的如果你自己不完全熟悉過程,就組建一個(gè)多
15、功能的工作組來完成分析問題綜述分析是建立在供應(yīng)商所看到問題的基礎(chǔ)上的嗎?對(duì)顧客所看到問題的分析進(jìn)行匯報(bào)了嗎?第19頁(yè),共25頁(yè)。2022/7/22205個(gè)為什么的評(píng)價(jià)三個(gè)途徑原因能夠被“因?yàn)槲覀兡苄小彼鎲幔?(當(dāng)決定糾正措施時(shí)這個(gè)很有用)原因容易被理解嗎?在邏輯和信任方面有什么飛躍嗎?這是由那些“為什么”所導(dǎo)出來的結(jié)果嗎?這種路徑會(huì)在供應(yīng)商所處的封閉環(huán)境里導(dǎo)出一條回路來嗎?每一條路徑從頭到尾都有一條真正的因果路徑嗎?當(dāng)?shù)怪x從原因到原因時(shí)路徑有意義嗎?(例如:我們做了這件事,因此那件事就發(fā)生了)有沒有什么證據(jù)和文件來證明因果的有效性?第20頁(yè),共25頁(yè)。2022/7/2221對(duì)5個(gè)為什么的
16、評(píng)價(jià)糾正措施每一個(gè)糾正措施都會(huì)顯示某條路徑的根源嗎?每個(gè)根源都有一項(xiàng)獨(dú)立的糾正措施嗎?如果沒有,那么一項(xiàng)糾正措施應(yīng)用于多個(gè)根源有意義嗎?每一項(xiàng)糾正措施都是可行的嗎?有沒有哪些糾正措施會(huì)影響到顧客?如何對(duì)顧客解釋它們?有沒有什么證據(jù)和文件來證明因果的有效性?有無法撤回的糾正措施嗎?如果沒有,那有適當(dāng)?shù)目捎米鳡恐普叩募m正措施嗎?第21頁(yè),共25頁(yè)。2022/7/2222個(gè)為什么評(píng)價(jià)得到的教訓(xùn)問題是怎樣被預(yù)見到的?這個(gè)信息是如何被執(zhí)行的?正在猶豫中還是已開始執(zhí)行?快要發(fā)現(xiàn)了嗎?供應(yīng)商那邊的交錯(cuò)功能性?其他的呢?得到的教訓(xùn)有沒有對(duì)顧客造成影響的?這些教訓(xùn)是如何交流和傳達(dá)到其他領(lǐng)域里的?第22頁(yè),共25頁(yè)。2022/7/2223個(gè)為什么評(píng)價(jià)全面的想法、原因、糾
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