成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位PPT醫(yī)學(xué)課件(PPT 57頁)

1、成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位第1頁，共57頁。定 義發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(Developmental Dislocation of the Hip，DDH) 曾用名先天性髖關(guān)節(jié)脫位，是指髖臼先天性發(fā)育缺陷導(dǎo)致髖臼和股骨頭對應(yīng)關(guān)系不良，長期的應(yīng)力異常而出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退行性改變，股骨頭半脫位，甚至局灶性壞死、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的一種疾病。早在1939 年Wiberg 就提出髖臼發(fā)育不良這一概念，并在其相應(yīng)的影像學(xué)及臨床研究中對髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位及脫位的區(qū)別進(jìn)行了進(jìn)一步明確。DDH 是一種較為常見的髖關(guān)節(jié)畸形，有文獻(xiàn)報道成人DDH 的發(fā)病率男女比例約為16，大約1/4 的患者有明顯的家族史。第2頁，共57頁。年

2、齡超過5歲的先天性髖關(guān)節(jié)脫位（行復(fù)位造蓋固定）手術(shù)后療效并不十分樂觀。（摘自實用骨科學(xué)）城市檢查人數(shù)發(fā)病人數(shù)發(fā)病率北京大連哈爾濱蘭州成都上海11188319821060630103046252674210635865233.83.53.32.798.20.91流行性病學(xué)第3頁，共57頁。成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和髖關(guān)節(jié)脫位是由嬰兒期的相關(guān)病變遷延至成年而來先天性因素：白種人發(fā)病率高，黑種人低。遺傳因素：25%家族史，80%為第一胎。內(nèi)分泌因素：8090%女孩，我國男：女=1:6，雌激素。胎位因素：臀位產(chǎn)頭位產(chǎn)，剖腹產(chǎn)陰道順產(chǎn)。生活習(xí)慣和環(huán)境因素:背背嬰兒，發(fā)病率低；寒帶及冬季出生者，發(fā)病率高；

3、預(yù)防措施：保持髖關(guān)節(jié)外展位發(fā)育因素：原發(fā)髖關(guān)節(jié)囊韌帶松弛第4頁，共57頁。髖臼前、上、后緣發(fā)育不良，平坦變淺脫位的股骨頭壓迫髂骨翼出現(xiàn)凹陷假臼股骨頭骨骺出現(xiàn)遲緩發(fā)育較小，逐漸變形股骨頸變短變粗，前傾角加大。另盂唇及韌帶關(guān)節(jié)囊改變繼發(fā)改變股骨頭上移內(nèi)收肌、髂腰肌、臀肌、闊筋膜張肌的不同程度攣縮單側(cè)脫位骨盆傾斜雙側(cè)骨盆垂直前傾代償性脊柱側(cè)彎髖脊柱綜合征提前出現(xiàn)軟骨退行性變，股骨頭壞死病理改變第5頁，共57頁。DDH與正常髖關(guān)節(jié)應(yīng)力分布的差異臼頂失去弧形結(jié) 結(jié)構(gòu)變成斜坡狀關(guān)節(jié)表面壓應(yīng)力集中單位面積壓強(qiáng)可增加3倍 頭臼同心圓結(jié)構(gòu) 關(guān)節(jié)表面壓應(yīng)力分布均勻 單位面積壓強(qiáng)低第6頁，共57頁。DDH的發(fā)展過程

4、和結(jié)局 CE角小使股骨頭外側(cè)面無髖臼覆蓋，致髖 負(fù)重區(qū)高應(yīng)力，引起早期退變第7頁，共57頁。臨床表現(xiàn)步態(tài)關(guān)節(jié)活動度肌力肢體長度第8頁，共57頁?；俭y疼痛：部位腹股溝區(qū)、臀部、大腿前方、膝關(guān)節(jié)、腰部等 性質(zhì)疲勞感、酸痛、隱痛;與行走距離及活動量有關(guān)患肢短縮（單側(cè)病變），行走跛行，鴨步搖擺步態(tài)雙下肢不等長髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展受限，髖關(guān)節(jié)活動度與骨關(guān)節(jié)炎程度有關(guān)下肢肌肉萎縮，以內(nèi)收肌攣縮為著代償性脊柱側(cè)凸畸形，腰前突加大Xray： 髖關(guān)節(jié)向上脫位、假髖臼形成 股骨頭變形、壞死 頸干角140180臨床表現(xiàn)第9頁，共57頁。Wiberg外側(cè)CE角臼頂傾斜角Shenton氏線髖臼角（Sharp角）股骨頭

5、覆蓋率股骨頭外側(cè)和向上移位的程度髖臼的前后傾和交叉征骨關(guān)節(jié)炎的程度第10頁，共57頁。CE角： 10Shenton氏線：連續(xù)或不連續(xù)骨性關(guān)節(jié)炎的程度：與病情有關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)第11頁，共57頁。CE角與臼頂傾斜角第12頁，共57頁。Shenton氏線第13頁，共57頁。骨骺接近閉合時可以考慮手術(shù)髖關(guān)節(jié)65 斜位片前方CE角第14頁，共57頁。髖臼指數(shù)AI (AIA/B)Sharp角CE角髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙髖關(guān)節(jié)上間隙頸干角BA第15頁，共57頁。鑒別診斷髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良股骨頭缺血性壞死扁平髖病因發(fā)育畸形酗酒/激素， 其他兒童原發(fā)性股骨頭缺血性壞死病情發(fā)展緩慢迅速緩慢疼痛程度輕、中度中、重度輕、中度關(guān)節(jié)活

6、動度增大明顯受限正?；蜉p度受限X線表現(xiàn)股骨頭輪廓正?；蜉p度扁平正常/塌陷明顯扁平股骨頸正常正常明顯變短頸干角正常/增大正常減小大轉(zhuǎn)子位置正常正常高位關(guān)節(jié)間隙中期開始變窄正常/很晚期變窄中期開始變窄髖臼覆蓋不良正常不良第16頁，共57頁。早期：主要表現(xiàn)為髖部的隱痛和酸脹不適感，長時間行走后的關(guān)節(jié)疼痛，以及大腿根部或臀部深方酸脹，髖關(guān)節(jié)壓痛，旋轉(zhuǎn)痛，活動度正?；虺?，經(jīng)過休息癥狀會完全消失中、晚期：隨著時間的推移癥狀越來越重，疼痛進(jìn)行性加重，最終經(jīng)過休息后仍無法緩解，同時伴有不同程度的髖關(guān)節(jié)功能障礙和跛行，出現(xiàn)靜息痛，半脫位所致肢體縮短，隨著髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的加重而致不同程度的關(guān)節(jié)活動受限01

7、分 型第17頁，共57頁。Crowe 分期型：股骨頭移位小于股骨頭高度50%，或小于骨盆高度10%型：股骨頭移位程度達(dá)股骨頭高度的50%75%，或骨盆高度的10%15%型：股骨頭移位程度達(dá)股骨頭高度的75%100%，或骨盆高度的15%20%型：股骨頭移位程度超過股骨頭高度的100%，或骨盆高度的20%第18頁，共57頁。01第19頁，共57頁。 型：髖臼發(fā)育不良:股骨頭在髖臼中 型：低位脫位：股骨頭在假臼中，但是假臼與真臼相連或重疊 型：高位脫位：股骨頭在假臼中，但是假臼與真臼不相連 型 型 型Hartofilakidis 分期第20頁，共57頁。Company Logo成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治

8、療原則取決于病人的年齡、臨床癥狀、關(guān)節(jié)畸形的嚴(yán)重程度、股骨頭與髖臼的對合關(guān)系及髖骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度，分階段治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療目的在于糾正髖臼和股骨近端的畸形，加大髖關(guān)節(jié)承重面積，恢復(fù)髖臼透明軟骨的覆蓋，重建髖關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)關(guān)系。原則上早診斷，早治療第21頁，共57頁。1. 主要臨床表現(xiàn)為酸脹疼痛,但無明顯繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)病變2. 治療目的是防止髖關(guān)節(jié)向半脫位及脫位發(fā)展 3. 治療方法為減少患肢的負(fù)荷,避免體力勞動及劇烈運(yùn)動4. 可考慮行髖臼加蓋或骨盆截骨術(shù),以防發(fā)展成為關(guān)節(jié)半脫位、脫位及骨性關(guān)節(jié)炎， 如Bernese髖臼周圍截骨、髖臼旋轉(zhuǎn)截骨初期第22頁，共57頁。DDH的早期治療通過手

9、術(shù)改善股骨頭的覆蓋，分散股骨頭的壓應(yīng)力 重建性截骨 可防止或推遲骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生 補(bǔ)救性截骨 已有輕中度骨關(guān)節(jié)炎者可改善癥狀和功 能，推遲全髖關(guān)節(jié)置換第23頁，共57頁。臨床表現(xiàn)為疼痛加重,出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位、脫位,輕度骨性關(guān)節(jié)炎。此期為治療的關(guān)鍵。治療目的是減輕疼痛,可行骨盆截骨或髖臼加蓋術(shù),以加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。其代表性的手術(shù)主要有：Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)，Bernese截骨術(shù)，Steel髖臼三部分截骨術(shù)、髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，Spitzy髖臼加蓋術(shù)。中期第24頁，共57頁。慎重選擇骨盆截骨術(shù)年齡40歲，X線顯示髖關(guān)節(jié)輕度半脫位，頸干角正常的，骨關(guān)節(jié)炎不明顯1X線股骨頭與髖臼吻合度差2如Chia

10、ri骨盆截骨術(shù)Plan for Doctor外展位片股骨頭與髖臼對合關(guān)節(jié)無改善3第25頁，共57頁。 The Bernese periacetabular osteotomy is performed through a modified Smith-Petersen approach, including an osteotomy of the anterior superior iliac spine to dissect the inguinal ligament and the adjacent muscles. (A) With four periacetabular osteoto

11、mies and a controlled fracture, the acetabulum is completely mobilized from the innominate bone. (B) For fixation of the reoriented fragment, three cortical screws are used. (C) The posterior column of the true pelvis remains intact maintaining stability through an intact continuity of thepelvic rin

12、g.髖關(guān)節(jié)周圍截骨第26頁，共57頁。髖關(guān)節(jié)周圍截骨第27頁，共57頁。髖臼發(fā)育不良繼發(fā)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎，影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨大部分已破壞,軟骨下骨質(zhì)外露及囊性變,骨質(zhì)增生呈象牙變,髖臼及股骨頭變形,關(guān)節(jié)間隙變窄或消失臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重,步行困難,關(guān)節(jié)活動受限治療目的是解除疼痛,恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能需要采取手術(shù)治療，手術(shù)方式有髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后期第28頁，共57頁。 適當(dāng)?shù)能浗M織松解與良好軟組織平衡的 統(tǒng)一，維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性至關(guān)重要 保留骨量、原位置臼，糾正覆蓋不全， 獲得正常的傾角和前傾角 保持或矯正股骨頭的前傾角，與髖臼側(cè) 相協(xié)調(diào) 適應(yīng)髓腔選擇合適假體 保護(hù)坐骨神經(jīng)DDH的手術(shù)原

13、則第29頁，共57頁。DDH行THA的時機(jī)及適應(yīng)癥 年齡？（35歲） 髖關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙，影響 生活質(zhì)量 X線骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn) Harris評分(70分)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)THA第30頁，共57頁。DDH行THA挑戰(zhàn)性問題髖臼的重建：髖臼缺損的處理、恢復(fù)肢體長度股骨近端的重建：髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的重建周圍軟組織的重建：軟組織松解、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉功能DDH晚期患者多伴有髖臼缺損、股骨畸形、雙下肢不等長等問題，手術(shù)操作具有很大難度及挑戰(zhàn)第31頁，共57頁。X-ray檢查：腰椎、骨盆、股骨中上段、雙下肢全長CT及三維重建3D打印技術(shù)的應(yīng)用DDH患者行THA術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)檢查、測量及術(shù)前計劃是手術(shù)成功

14、的關(guān)鍵和保證第32頁，共57頁。CT 片影像學(xué)檢查、測量及術(shù)前計劃第33頁，共57頁。影像學(xué)檢查、測量及術(shù)前計劃第34頁，共57頁。關(guān)節(jié)囊切除關(guān)節(jié)周圍瘢痕清理臀中肌松解闊筋膜張肌及髂脛束松解大粗隆截骨上移股骨短縮髂腰肌止點切斷股直肌止點切斷軟組織松解第35頁，共57頁。內(nèi)收肌切斷、髂脛束部分切斷、臀大肌粗線附著點松解髂腰肌止點松解，股直肌、縫匠肌止點松解或切斷松解黎狀肌止點，腘繩肌的坐骨結(jié)節(jié)止點大粗隆截骨，粗隆遷移術(shù)軟組織松解步驟第36頁，共57頁。旋轉(zhuǎn)中心及下肢長度肌肉杠桿力臂一般要求雙下肢等長，以獲得良好的功能和生物力學(xué)條件特殊情況下寧可使下肢輕度延長或短縮，也不能有不穩(wěn)定的危險 適當(dāng)軟組

15、織松解與平衡第37頁，共57頁。 髖臼前傾角增大 髖臼扁平 髖臼上緣骨缺損 異位髖臼髖臼重建面臨的問題第38頁，共57頁。 Crowe型患者人工臼杯可放置于原臼，可以獲得足夠的骨性覆蓋。 Crowe、型患者，由于臼頂存在大量骨缺損增加了手術(shù)風(fēng)險及難度。一般情況下可采用高旋轉(zhuǎn)中心技術(shù)和小臼杯技術(shù)，并且大多數(shù)不需要植骨，只有少數(shù)嚴(yán)重髖臼缺損采用植骨術(shù)。 Crowe型患者，如果將股骨頭安置在真臼的位置,常需同時進(jìn)行股骨的縮短截骨,截骨過少會導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷，但截骨過多又會增加關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險髖臼重建第39頁，共57頁。 髖臼底及前后柱骨量足夠 可選擇標(biāo)準(zhǔn)的髖臼假體 在真臼處安裝 有時需將臼作輕微內(nèi)移（

16、加深骨性髖臼） 可選用生物固定或骨水泥固定臼Crowe型第40頁，共57頁。 有利恢復(fù)股骨偏心距 減少髖關(guān)節(jié)應(yīng)力 減少臼杯松動率和聚乙烯磨損 遠(yuǎn)期穩(wěn)定性好真臼放置髖臼中心化第41頁，共57頁。 技術(shù)較容易，但不符合髖關(guān)節(jié)生物力學(xué) 假體應(yīng)力增加早期不穩(wěn)定 假體松動 翻修困難高髖臼中心第42頁，共57頁。優(yōu)點改善髖臼的力學(xué)結(jié)構(gòu)增加假體和骨床的接觸面積和百分率，即增加覆蓋面積手術(shù)比髖臼頂重建容易缺點假體臼中心性移位臼杯小，PE內(nèi)襯薄增加了前下方撞擊的危險應(yīng)保證股骨假體有足夠的頸長，并作坐骨臼緣的修整髖臼內(nèi)移第43頁，共57頁。髖臼重建第44頁，共57頁。Crowe、型髖臼重建結(jié)構(gòu)性植骨第45頁，共5

17、7頁。 用于骨缺損的重建 可以有皮質(zhì)骨修復(fù)和骨小梁重建 方法在不斷發(fā)展中 必要時結(jié)合金屬網(wǎng)或異體結(jié)構(gòu)植骨 需要特殊器械 手術(shù)時間較長，技術(shù)要求高 需要大量異體骨 假體松脫率相對較高髖臼重建嵌壓植骨第46頁，共57頁。 股骨近端畸形、異形 前傾角增大 髓腔狹窄、閉塞、彎曲股骨近端重建面臨的問題第47頁，共57頁。前傾角顯著增大第48頁，共57頁。前傾角的矯正股骨近端重建第49頁，共57頁。 Crowe IV型高位脫位股骨近端截骨 短縮大于4cm可進(jìn)行股骨近端截骨粗隆下截骨目前多數(shù)提倡第50頁，共57頁。 短縮2-3cm，小粗隆截骨 粗隆下橫斷截骨 粗隆遷移技術(shù)大粗隆截骨 股骨距切除替代轉(zhuǎn)子下截骨 粗隆下疊加式截骨（V形截骨）粗隆下截骨第51頁，共57頁。 廣泛松解，仍復(fù)位困難 過度軟組織松解，造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位，髖關(guān)節(jié)無力 肢體延長過多，可能神經(jīng)損傷 股骨近端畸形粗隆截骨原因第52頁，共57頁。 增加手術(shù)難度和時間，術(shù)后需要制動6-8周，延緩康復(fù)進(jìn)程 降低假體的初始穩(wěn)定性 假體應(yīng)力高，假體斷裂 骨折不愈合粗隆截骨的弊端第53頁，共57頁。 術(shù)前充分準(zhǔn)備 術(shù)中充分松解，一般能順利復(fù)位 一般不會損傷股神經(jīng)、坐骨神經(jīng) 不做常規(guī)截骨 術(shù)中保持伸髖、屈膝體位截骨體會第54頁，共57頁。 肢體延長超過4cm可能