醫(yī)學(xué)專題血管外肺水測定以及-PiCCO技術(shù)

1、 血管外肺水測定 以及 PiCCO技術(shù) 2021/7/20 星期二1內(nèi)容血管外肺水（EVLW）的定義EVLW的測定方法及原理PiCCO技術(shù)EVLW監(jiān)測的意義及其臨床應(yīng)用2021/7/20 星期二2 血管外肺水（ Extravascular Lung Water ，EVLW）簡稱肺水，是目前為止監(jiān)測肺水腫最具特異性的量化指標(biāo)正常范圍：37ml/Kg7ml/Kg，提示EVLW升高絕對值意義值的變化的意義Sepsis特征：毛細(xì)血管滲漏。肺內(nèi)表現(xiàn)：肺泡毛細(xì)血管屏障功能改變及EVLW積聚2021/7/20 星期二3EVLW的測定方法及原理影像學(xué)法：胸片（定性，最常見、方便）、超聲（半定量）比重法：應(yīng)用于

2、動物實(shí)驗(yàn)生物阻抗法雙指示劑稀釋法：染料稀釋指示劑和熱稀釋指示劑單指示劑熱稀釋法：PiCCO2021/7/20 星期二4雙指示劑稀釋法：基本裝置及操作 - 通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈放置中心靜脈（CV）導(dǎo)管，外接溫度探頭。 - 自中心靜脈注射兩種不同的指示劑，一種為熱稀釋指示劑，可滲透到毛細(xì)血管外，常用5GS或NS；另一種為染料稀釋指示劑，只能保留在血管內(nèi)，常用與白蛋白結(jié)合的吲哚綠（indocyanine green，ICG，an intravascular tracer） - 股動脈放置一根尖端帶有熱敏電阻的導(dǎo)管檢測熱稀釋曲線，從股動脈導(dǎo)管中抽取股動脈血，分析得出染料稀釋曲線。根據(jù)各自的稀釋曲線

3、分別得出稀釋曲線的平均傳送時間（MTt）。根據(jù)史德華-漢密爾頓法（Stewat-Hamilton equation），通過熱稀釋曲線計(jì)算出心輸出量。2021/7/20 星期二5雙指示劑稀釋法：基本原理染料稀釋指示劑：不能滲透至毛細(xì)血管外，因此其所流經(jīng)的所有容量為GEDV（全心舒張末期容量）和PBV（肺內(nèi)血容量）的總和，即ITBV（胸內(nèi)血容量）。熱稀釋指示劑：能滲透至毛細(xì)血管外，因此其所流經(jīng)的多有容量為EVLW和ITBV（胸內(nèi)血容量）的總和，即ITTV（胸內(nèi)溫度容量）2021/7/20 星期二6 心肺系統(tǒng)混合腔室的示意圖2021/7/20 星期二7雙指示劑稀釋法根據(jù)Stewat-Hamilton

4、方程式：COMTt注入點(diǎn)和探測點(diǎn)之間指示劑分布的容量，可得ITTVCOMTt（熱稀釋指示劑）ITBV COMTt（染料稀釋指示劑）兩者之間的差值為EVLW，即EVLWITTVITBV2021/7/20 星期二8雙指示劑稀釋法檢測染料指示劑的MTt準(zhǔn)確性不夠操作復(fù)雜費(fèi)用昂貴近年來該法已為先進(jìn)的單指示劑熱稀釋法所替代2021/7/20 星期二9單指示劑熱稀釋法：基本裝置及操作- 與雙指示劑肺水測定法基本相同- 放置中心靜脈導(dǎo)管用以注射熱稀釋指示劑，股動脈放置一根尖端帶有熱敏電阻絲的導(dǎo)管，檢測熱稀釋曲線。連接顯示屏后注射熱稀釋指示劑觀察其熱稀釋曲線。2021/7/20 星期二10單指示劑熱稀釋法：基

5、本原理心臟和肺可看成是由一系列序貫而獨(dú)立的容積腔組成，股動脈導(dǎo)管檢測到稀釋曲線可看成是每個容積腔稀釋曲線的組合。股動脈探測到的稀釋曲線實(shí)際是由最大混合腔室產(chǎn)生的最長衰變曲線所形成。2021/7/20 星期二11 2021/7/20 星期二12 胸內(nèi)溫度容量（ITTV）為注入點(diǎn)到探測點(diǎn)之間的全部容量，由左右心臟舒張末期容量（GEDV)和肺血容量（PBV）以及血管外肺水（EVLW)組成ITTV=RAEDV+RVEDV+LAEDV+LVEDV+ PBV+EVLW =GEDV+PBV+EVLW = ITBV+EVLW =GEDV+PTV2021/7/20 星期二13 胸內(nèi)血容量（ITBV）由左右心臟舒

6、張末期容量和肺血容量組成ITBV=RAEDV+RVEDV+LAEDV+LVEDV+ PBV =GEDV+PBV可以精確地反映病人的血容量情況，指導(dǎo)臨床輸液治療2021/7/20 星期二14 指示劑稀釋曲線和時間取值圖 Inc(1)為濃度自然對數(shù)，At為顯示時間，MTt為平均傳送時間，DSt為指數(shù) 下斜時間將熱稀釋曲線取對數(shù)后進(jìn)行標(biāo)記，PiCCO將開始定點(diǎn)在最大溫度反應(yīng)的75%處，終點(diǎn)定在最大溫度反應(yīng)的45%處，兩點(diǎn)之間（約30%）的時間差被稱為下斜時間指數(shù)下斜時間（DSt）。2021/7/20 星期二15 MTt與DStMTt的時間長短代表了指示劑通過系統(tǒng)需要的時間。如果將心輸出量與MTt相乘

7、，得到的結(jié)果就是從注入點(diǎn)和探測點(diǎn)之間指示劑分布的容量。DSt代表了將染料清洗出肺部所需時間，當(dāng)為溫度指示劑時，如果將它與流經(jīng)系統(tǒng)的流量相乘，得到的結(jié)果就是肺溫度容量(PTV)。 2021/7/20 星期二16 單指示劑熱稀釋法：基本原理- CODSt（熱稀釋指示劑）PBV+EVLW=PTV- COMTt（熱稀釋指示劑） ITTV可得CO（MTtDSt）（熱稀釋指示劑） ITTV （PBV+EVLW）GEDVITBV和GEDV之差值為PBV（肺血容量），兩者之間有著較好的相關(guān)性，通過分析可計(jì)算出ITBV。根據(jù)ITTVITBV+EVLW， 得出EVLW=ITTV-ITBV2021/7/20 星期二

8、17 單指示劑熱稀釋法：可靠性Sakka等將57例患者的GEDV（單指示劑熱稀釋法測得）和ITBV（雙指示劑稀釋法測得）進(jìn)行分析得出方程：ITBV=1.25GEDV28.4ml進(jìn)一步運(yùn)用該方程計(jì)算出209例患者的ITBV和EVLW，并將其與由雙指示劑稀釋法測得ITBV*和EVLW*進(jìn)行比較，得出 - ITBV*=1.06ITBV124.3ml 其回歸系數(shù)r0.98（P0.0001) - EVLW*=0.83EVLW133.9ml 其回歸系數(shù)r0.96（P0.0001)由此可見，單指示劑熱稀釋法測定ITBV和EVLW結(jié)果準(zhǔn)確可靠。 Intensive Care Med，2000，113：79-8

9、3.2021/7/20 星期二18 脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（Pulse Indicator Continous Cardiac Output，PiCCO ）PiCCO技術(shù)經(jīng)歷10余年發(fā)展與修正，1996年以來才被臨床工作者認(rèn)可。早期PiCCO采用雙指示劑稀釋法現(xiàn)在發(fā)展為采用單指示劑熱稀釋法2021/7/20 星期二19 PiCCO plus監(jiān)測儀2021/7/20 星期二20 PiCCO 步驟 測量開始，從中心靜脈注入一定量的涼鹽水（2-15),經(jīng)過上腔靜脈右心房右心室肺動脈血管外肺水肺靜脈左心房左心室升主動脈腹主動脈股動脈PiCCO導(dǎo)管接收端。 計(jì)算機(jī)可以將整個熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，

10、并自動對該曲線波形分析，得出一基本參數(shù)；然后結(jié)合PiCCO導(dǎo)管測得的股動脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)。2021/7/20 星期二21 PiCCO參數(shù)測定PiCCO可連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù)： 每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI) 動脈壓(ABP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指數(shù)(SVI) 每搏量變化(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)PiCCO可利用熱稀釋法測定以下參數(shù)： 心輸出量(CO)及指數(shù)(CI) 胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI) 全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI) 血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI) 心功能指數(shù)

11、(CFI) 全心射血分?jǐn)?shù)(GEF) 肺血管通透性指數(shù)(PVPI)2021/7/20 星期二22 PiCCO主要測定參數(shù)正常值參數(shù)正常值單位CI3.0-5.0L/min/m2EVLW3.0-7.0ml/kgCFI4.5-6.5l/minHR60-90b/minCVP2-10mmHgMAP70-90mmHgSVRI1200-2000dyn.sec.cm-5.m2SVI40-60ml/m2SVV10%2021/7/20 星期二23 PiCCO技術(shù)的應(yīng)用報(bào)道Werawatganon等在危重病患者中比較PiCCO法和Swan-Ganz導(dǎo)管法所測量的CO，發(fā)現(xiàn)兩者之間具有良好相關(guān)性（r=0.97）。Del

12、la Rocca等在肺移植手術(shù)采用PiCCO技術(shù)，結(jié)果表明可充分評估圍手術(shù)期的血流動力學(xué)變化，為指導(dǎo)臨床治療提供更好的證據(jù)。Sakka等認(rèn)為，與Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)相比較，PiCCO技術(shù)創(chuàng)傷小，獲得的心臟前負(fù)荷指標(biāo)更可靠，受呼吸的影響小，臨床應(yīng)用更為穩(wěn)定和準(zhǔn)確。Bruno等應(yīng)用食管多普勒技術(shù)，可安全、無創(chuàng)、快速的測量CO等參數(shù)，但相對于PiCCO技術(shù)，前者需要多次反復(fù)檢查，有的數(shù)據(jù)采集易受干擾，尤其機(jī)械通氣患者更突出，因此認(rèn)為經(jīng)食管多普勒不適合于房室和肺血管壓力的測量。 2021/7/20 星期二24 PiCCO技術(shù)的優(yōu)勢 使用方便，不需要應(yīng)用漂浮導(dǎo)管，只需建立一中心靜脈和動脈通路，就能

13、提供多種特定數(shù)據(jù)如CCO、SV、SVV、CO、ITBV、EVLW等同時精確反映肺水腫的情況和病人循環(huán)功能情況將單次心排血量測定發(fā)展為脈波的每搏心輸出量為基準(zhǔn)的連續(xù)心排血量監(jiān)測，其反應(yīng)時間快速而直觀，方便臨床對血流動力學(xué)的判斷ITBV比CVP、PAWP、RVEDP更接近心臟前負(fù)荷，并顯示出更好的準(zhǔn)確性；EVLE比PAWP在監(jiān)測肺水腫的發(fā)生和程度方面更為準(zhǔn)確合理成人和小兒均可采用，使用方便，持續(xù)時間較長，及時準(zhǔn)確指導(dǎo)治療，縮短了病人的住院時間與花費(fèi)PiCCO操作簡單，損傷小，避免了肺動脈導(dǎo)管的損傷和危險2021/7/20 星期二25 PiCCO技術(shù)注意問題 由于ITBV等參數(shù)測量依賴單一溫度稀釋技

14、術(shù)獲得，其準(zhǔn)確性易受外源性液體、指示劑注射不當(dāng)、心內(nèi)分流、溫度額外丟失、體溫變差過大、非規(guī)范的注射部位、主動脈瓣關(guān)閉不全、心包填塞等因素的不同程度影響。2021/7/20 星期二26 EVLW的意義及臨床應(yīng)用肺水腫的預(yù)防和治療預(yù)后指標(biāo)容量管理2021/7/20 星期二27 肺水腫高通透性肺水腫（急性呼吸窘迫綜合癥）高靜水壓性肺水腫（心源性肺水腫）2021/7/20 星期二28 EVLW和胸部X片的對比在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X片 - 胸部X片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響，并受到床旁拍攝X片技術(shù)方面的限制 - 肺水腫早期，胸部X片可以無異常改變2021/7/20 星期二29CVP/PAWP：不能反映肺

15、水腫對16例感染性休克導(dǎo)致肺水腫的患者研究發(fā)現(xiàn)： EVLWI（血管外肺水含量指數(shù)變化） 與ITBVI（胸腔內(nèi)血容量指數(shù)變化）有著較好的相關(guān)性（r0.6） 而與CVP和PAWP的變化無明顯相關(guān) Intensive Care Med.2002 June；28（6）：712-718.2021/7/20 星期二30 EVLWi 和PaO2/FiO2Significant negative correlation was found between EVLWi and PaO2/FiO2（r-0.53，CI -0.63 to -0.40，P0.01) Critical Care.2005,9(Suppl

16、 1):P88.2021/7/20 星期二31 EVLW和氧合中度和較多的肺水并不一定會造成氧合的下降。原因是肺間質(zhì)水腫發(fā)生時首先是間質(zhì)自由部分的水腫。該過程對肺泡與血管間的氧氣交換并無立即的影響。 INe=擴(kuò)張受限的間質(zhì)部分， INf=間質(zhì)的自由部分， A=肺泡孔，O2=氧氣， CO2=二氧化碳， C=毛細(xì)血管容量，E=紅細(xì)胞 經(jīng)肺毛細(xì)血管中隔橫切面示意圖 Bock，Lewis.In Practical Application of Fiberoptics in Critical Care Monitoring.Springer Veriag Berlin-Herdelberg-New Yo

17、rk 1990，PP129-139. 2021/7/20 星期二32 EVLW與Sepsis、ALIConclusion - More than half of the patients with severe sepsis but without ARDS had increased EVLW，possibly representing subclinical lung injury.與亞臨床肺損傷有關(guān) - EVLW correlated moderately with the severity of lung injuery but did not account for all resp

18、iratory derangement.與肺損傷程度有關(guān) - EVLW may improve both risk stratification and management of patients with severe sepsis.監(jiān)測EVLW有助于危險度分層（可能為一預(yù)后指標(biāo)）及重度Sepsis患者的管理 Critical Care 2005，9：R74-R82.2021/7/20 星期二33 預(yù)后指標(biāo)EVLW顯示與ARDS嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)。2021/7/20 星期二34 監(jiān)測EVLW意義降低住ICU時間、住院時間甚至死亡率 - Sivak ED，W

19、iedemann HP：Clinical measurement of extravascular lung water.Critical Care Clin North Am 1986，2：511-526. - Mitchell JP，Schuller D，Calandrino FS，et al：Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization.Am Rev Respir Dis 1992，145：990-998. -

20、 Eisengerg PR,Hansbrough JR，Anderson D，et al：A prospective study on lung water measurement during patient management in an intensive care unit. Am Rev Respir Dis 1987，136：662-668.2021/7/20 星期二35血管外肺水指數(shù)對感染性休克患者預(yù)后的評價 楊從山 邱海波 劉松橋 楊毅 黃英姿 劉玲 目的 評價血管外肺水指數(shù)(EVLWI)對感染性休克患者預(yù)后判斷的意義.方法選收住在ICU的感染性休克患者,右頸內(nèi)靜脈置管接Pi

21、CCO溫度探頭,用PiCCO監(jiān)測其EVLWI,記錄每日液體用量,用受試者操作特征曲線(ROC)評價各指標(biāo)對預(yù)后評價的準(zhǔn)確性.結(jié)果 (1)共50例感染性休克患者入選本研究,26例患者住院期間病情好轉(zhuǎn)存活(存活組),24例病情惡化死亡(死亡組).(2)置管時的EVLWI存活組與死亡組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.551);置管第3天的EVLWI存活組顯著低于死亡組(P=0.001).將50例患者置管第3天的EVLWI按07 ml/kg、814 ml/kg、14 ml/kg 進(jìn)行分層,病死率分別為25%、41.7%、10/10.(3)置管第1天、前3 d的液體平衡,存活組與死亡組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=

22、0.000,0.000).液體負(fù)平衡者病死率低.(4)ROC曲線置管第3天的EVLWI的AUC為0.7400.072.置管第3天的EVLWI7.5 ml/kg時,預(yù)后評價的敏感性為83.3%,特異性為53.8%.結(jié)論 動態(tài)觀察感染性休克患者EVLWI,可作為預(yù)后評價的指標(biāo)之一.如治療早期EVLWI明顯下降,液體呈負(fù)平衡,預(yù)后可能較好. 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)2006年秋季全國學(xué)術(shù)研討會論文匯編，2006. 2021/7/20 星期二36 評價危重病患者病死率Sakka等對373例危重病患者回顧性分析發(fā)現(xiàn) - 高EVLW患者的病死率顯著高于低EVLW 患者 - 還發(fā)現(xiàn)EVLW與簡明急性生理評分（SAPS）和急性生理和慢性健康評分（APACHE II）一樣，是評價危重病患者病死率的獨(dú)立而可靠的因素。 Chest 2002，122：2080-2086. 2021/7/20 星期二37 容量管理基本目標(biāo) - 維持有效血容量合適的心臟前負(fù)荷 - 預(yù)防和治療肺水腫2021/7/20 星期二38 容量監(jiān)測現(xiàn)狀臨床表現(xiàn)：BP,HR,尿量，BUN/Cr等壓力監(jiān)測：漂浮導(dǎo)管（CVP/PAWP