下肢深靜脈血栓的診斷與治療進(jìn)展PPT課件(PPT 52頁(yè))

1、下肢深靜脈血栓的診斷與治療進(jìn)展1第1頁(yè)，共52頁(yè)。下肢靜脈的解剖下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。 淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進(jìn)入股靜脈。2第2頁(yè)，共52頁(yè)。3第3頁(yè)，共52頁(yè)。靜脈血栓的形成（DVT）為靜脈內(nèi)血凝塊形成所致的一類疾病，深靜脈血栓形成(Deep Vein Thrombosis,DVT)常見于下肢，是常見病。靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢深靜脈，常表現(xiàn)為腿疼、下肢無(wú)力、腫脹、壓痛、皮膚發(fā)紺以及皮下靜脈曲張。治療效果不夠理想，常遺留

2、下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。4第4頁(yè)，共52頁(yè)。美國(guó)每年約有50萬(wàn)人患此病，我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但并不少見。靜脈血栓給社會(huì)帶來(lái)沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治療費(fèi)用高昂。另外，首次發(fā)病之后一年內(nèi)110以上患者再次復(fù)發(fā)。許多患者出現(xiàn)身體衰弱如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍。5第5頁(yè)，共52頁(yè)。深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段。在我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)，絕大多數(shù)PE被誤診、漏診，是猝死的重要原因之一。近年來(lái)，由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術(shù)不斷提高，對(duì)這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率三高疾病進(jìn)行正確的診斷

3、治療。成為血栓科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科、周圍血管科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科等臨床醫(yī)師研究的熱門課題。6第6頁(yè)，共52頁(yè)。以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。7第7頁(yè)，共52頁(yè)。8第8頁(yè)，共52頁(yè)。危險(xiǎn)因素DVT的常見高危因素有長(zhǎng)期臥床、外科手術(shù)后、妊娠和長(zhǎng)期服用避孕劑、某些惡性腫瘤以及凝血因子異常，少見疾病，如白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、真性紅細(xì)胞增多癥、高胱氨酸尿和陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿等。9第9頁(yè)，共52頁(yè)。10第10頁(yè)，共52頁(yè)。DVT形成機(jī)制血液的高凝狀態(tài)血管壁損傷血流緩慢 三個(gè)因素中，單一因素

4、較少致病，常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是最重要的原因。 11第11頁(yè)，共52頁(yè)。12第12頁(yè)，共52頁(yè)。13第13頁(yè)，共52頁(yè)。臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計(jì)靜脈血栓的上界，一般小腿中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈；膝以下水腫疼痛為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈；臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈。疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。肺動(dòng)脈血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE），其中50%-60%的DVT患者可發(fā)生PE，后

5、者是致死的常見原因。14第14頁(yè)，共52頁(yè)。15第15頁(yè)，共52頁(yè)。16第16頁(yè)，共52頁(yè)。17第17頁(yè)，共52頁(yè)。DVT的臨床表現(xiàn)類型小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型），為手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位。因病變范圍較小，所激發(fā)的炎癥反應(yīng)程度較輕，臨床癥狀并不明顯，易被忽略。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。Homans征陽(yáng)性。髂股靜脈血栓形成（中央型），起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴(kuò)張，尤其腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般不超過38.5。順行擴(kuò)展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓

6、塞。18第18頁(yè)，共52頁(yè)。DVT的臨床表現(xiàn)類型股青腫:無(wú)論髂股靜脈血栓逆行擴(kuò)展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長(zhǎng)，使患肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。全身反應(yīng)明顯，體溫常達(dá)39以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。股白腫：下肢深靜脈急性栓塞，動(dòng)脈持續(xù)痙攣19第19頁(yè)，共52頁(yè)。20第20頁(yè)，共52頁(yè)。診斷21第21頁(yè)，共52頁(yè)。（一）下肢周徑的測(cè)量方法小腿：髕骨下緣10cm22第22頁(yè)，共52頁(yè)。（二）血管多普勒超聲檢查23第23頁(yè)，共

7、52頁(yè)。24第24頁(yè)，共52頁(yè)。(三）D-二聚體纖維蛋白原交聯(lián)時(shí)的降解產(chǎn)物，來(lái)源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解。Harvey等利用D-二聚體作為檢測(cè)無(wú)癥狀DVT的手段，檢測(cè)105例卒中患者，發(fā)現(xiàn)以1 092 ng/ml為閾值，敏感性為100%。但是，Cortellaro等2對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，D-二聚體在卒中前已處于高水平，只是在血栓形成期進(jìn)一步升高。卒中后幾天內(nèi)患者D-二聚體水平較高，在30 d內(nèi)降至基線。因此，急性期和康復(fù)期的正常范圍不同。25第25頁(yè)，共52頁(yè)。（四）下肢上行性靜脈造影26第26頁(yè)，共52頁(yè)。DVT的輔助檢查（五）磁共振靜脈造影（六）多排螺旋CT靜脈造影27

8、第27頁(yè)，共52頁(yè)。28第28頁(yè)，共52頁(yè)。治療29第29頁(yè)，共52頁(yè)。30第30頁(yè)，共52頁(yè)。急性期藥物治療- 抗凝療法時(shí)間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開始。 UFH： 靜脈法：首劑靜脈推注80U/kg，繼以18U/kg/h維持，根據(jù)aPTT調(diào)整。 皮下注射：第一天首劑5000U，然后17500U，1/12h，根據(jù)aPTT調(diào)整。31第31頁(yè)，共52頁(yè)。低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測(cè)出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清除率 100kg) 、極度消瘦(體重2.0時(shí)，停用肝素。32第32頁(yè)，共52頁(yè)。新型抗凝藥物按作用機(jī)制分為3大類,每一

9、類又可分為直接與間接抑制劑2種。凝血始動(dòng)階段抑制劑 該類藥物包括3種非口服制劑，替法可近、重組線蟲抗凝肽和活性位點(diǎn)被阻斷的因子a。 凝血發(fā)展階段抑制劑 該類藥物包括a、a以及a因子抑制劑。纖維蛋白形成階段抑制劑 即凝血酶抑制劑，可阻斷凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，也分為直接和間接兩種。間接抑制劑通過催化肝素輔助因子特異性抑制凝血酶，而直接抑制劑則通過與凝血酶的活性位點(diǎn)結(jié)合來(lái)阻斷其與底物作用。三種靜脈直接凝血酶抑制劑水蛭素、阿加曲班和比伐盧定在北美獲準(zhǔn)用于限定的適應(yīng)證。舊版指南介紹的西美加群由于明顯的肝臟毒性而撤市。33第33頁(yè)，共52頁(yè)。溶栓治療適應(yīng)證：新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，盡

10、管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者。急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無(wú)出血傾向的患者。 溶栓的時(shí)間窗： 越早越好，但14天仍可獲益。溶栓藥物 短期靜滴溶栓優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間靜滴。尿激酶負(fù)荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA 100mg滴注2h，同時(shí)合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖酶注意事項(xiàng) 溶栓前應(yīng)詳細(xì)詢問病史和體檢以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血的征象。必要的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血紅蛋白、血細(xì)胞壓積和血小板計(jì)數(shù)，血型以備輸血時(shí)用。34第34頁(yè)，共52頁(yè)。ACCP 8th指南抗凝治療總結(jié)骨科大手術(shù)后、大型普

11、外手術(shù)、大型婦科手術(shù)及大型開放性泌尿外科手術(shù)后均推薦以LUDH，LWMH（克賽）和磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行抗凝治療。普通外科術(shù)后推薦LMWH延長(zhǎng)抗凝 (可至 28 天)。髖骨骨折術(shù)后抗凝及延長(zhǎng)抗凝中磺達(dá)肝癸鈉均為1A推薦對(duì)于因急性內(nèi)科疾病住院患者推薦以LUDH，LWMH（克賽）和磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行抗凝預(yù)防治療ICU內(nèi)的患者均需評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)需要抗凝預(yù)防治療。單純抗血小板治療（阿司匹林）VTE無(wú)效。非類固醇抗炎藥治療DVT的療效證據(jù)有限。不推薦應(yīng)用非甾體類抗炎藥治療DVT。 35第35頁(yè)，共52頁(yè)。 華法林和其他維生素K抑制劑(VKA)可使胎兒致畸和流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，故對(duì)妊娠前6個(gè)月的患者應(yīng)禁用。機(jī)械

12、性瓣膜置換術(shù)后的孕期婦女因其他抗凝治療預(yù)防卒中和瓣膜血栓療效欠佳，故可繼續(xù)應(yīng)用VKAs。其他孕期婦女可用低分子肝素（LMWH）或普通肝素鈉（UFH）替代VKAs。 準(zhǔn)備受孕的婦女的抗凝治療有兩種選擇：一是繼續(xù)應(yīng)用VKAs并頻繁進(jìn)行妊娠試驗(yàn)檢測(cè)，一旦證實(shí)懷孕則用LMWH或UFH替代VKAs。另一種方案是在懷孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。后一種治療方案可避免VKAs對(duì)胎兒造成不良影響，其不足之處包括LMWH和UFH比VKAs費(fèi)用高；投藥方式為每天一次或兩次注射給藥；長(zhǎng)期應(yīng)用UFH或LMWH 容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。 36第36頁(yè)，共52頁(yè)。溶栓治療適應(yīng)證：新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，盡

13、管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者。急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無(wú)出血傾向的患者。 溶栓的時(shí)間窗： 越早越好，但14天仍可獲益。溶栓藥物 短期靜滴溶栓優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間靜滴。尿激酶負(fù)荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA 100mg滴注2h，同時(shí)合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖酶注意事項(xiàng) 溶栓前應(yīng)詳細(xì)詢問病史和體檢以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血的征象。必要的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血紅蛋白、血細(xì)胞壓積和血小板計(jì)數(shù)，血型以備輸血時(shí)用。37第37頁(yè)，共52頁(yè)。非藥物治療制動(dòng) 對(duì)于非嚴(yán)重內(nèi)科疾病和活動(dòng)不受限的小手

14、術(shù)患者，僅需鼓勵(lì)及早活動(dòng)即可。對(duì)已發(fā)生DVT的患者，在積極抗凝下，可在能耐受的情況下離床活動(dòng)。腔靜脈濾器近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥；PE復(fù)發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器；經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（DVT/PE）仍復(fù)發(fā)；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；植入濾器的禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。 38第38頁(yè)，共52頁(yè)。TrapEaseTM永久性腔靜脈濾器可回收腔靜脈濾器 39第39頁(yè)，共52頁(yè)。40第40頁(yè)，共52頁(yè)。介入和外科治療導(dǎo)管溶栓治療DVT：是通過專用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進(jìn)行的一

15、種治療。不推薦常規(guī)使用，對(duì)閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)。 41第41頁(yè)，共52頁(yè)。42第42頁(yè)，共52頁(yè)。經(jīng)頸靜脈下腔靜脈濾器置入聯(lián)合插管溶栓治療下肢深靜脈血栓 在導(dǎo)管支撐下，濾器外鞘管道通過濾器到達(dá)髂靜脈開口 外鞘管（箭頭）進(jìn)入髂總靜脈，造影示髂外靜脈血栓形成 43第43頁(yè)，共52頁(yè)。導(dǎo)管下行至股靜脈下段，造影證實(shí)為股靜脈血栓股靜脈下段連續(xù)溶栓2日后，股靜脈血栓基本消失 44第44頁(yè)，共52頁(yè)。退管至髂外靜脈繼續(xù)溶栓治療 溶栓8日，髂外靜脈血栓完全溶解，血流通暢 。45第45頁(yè)，共52頁(yè)。導(dǎo)管抽吸（Forgaty導(dǎo)管取栓）或破碎和外科血栓切除術(shù)治療DVT ：對(duì)絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)。適應(yīng)證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒有充分的時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓的患者；創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小于40歲。對(duì)于某些“股青腫”患者可以考慮采用該方法。外科血栓切除術(shù)常并發(fā)血栓復(fù)發(fā)，很多患者需要二次擴(kuò)張和或再次介入治療和長(zhǎng)期抗凝。介入和外科治療46第46頁(yè)，共52頁(yè)。47第47頁(yè)，共52頁(yè)。48第48頁(yè)，共52頁(yè)。預(yù) 防改變生活方式 ：