原發(fā)性骨髓纖維化臨床路徑

1、原發(fā)性骨髓纖維化臨床路徑（2016年版）一、原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為原發(fā)性骨髓纖維化（ICD-M99610/1 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)中國(guó)原發(fā)性骨髓纖維化診治指南（2015）WorldHealth Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue. (2008)，An overview on CALR and CSF3R mutations and a proposal for re

2、vision of WHO diagnostic criteria for myeloproliferativeneoplasms(Leukemia,2014;28:1407-1413)進(jìn)行診斷。主要標(biāo)準(zhǔn)： 有巨核細(xì)胞增生和異型巨核細(xì)胞，常伴有網(wǎng)狀纖維或膠原纖維增生，如缺乏顯著的網(wǎng)狀纖維增多，巨核細(xì)胞改變需伴有 粒系增殖且常有紅系早階段細(xì)胞減少為特征的骨髓高增殖性表 現(xiàn)。 不符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于PV、CML、MDS （粒紅系 無(wú)病態(tài)造血）或其他髓系腫瘤的診斷。證實(shí)有JAK2 V617F或者其它克隆性標(biāo)志 （如MPL W515K/L、CALR第9號(hào)外顯子插入缺失突變），如缺乏克隆性 標(biāo)志，需除

3、外可導(dǎo)致繼發(fā)性骨纖的原發(fā)疾病如感染,自身免疫性 疾病，慢性炎性反應(yīng)，多毛細(xì)胞白血病或其他淋系腫瘤，惡性轉(zhuǎn) 移瘤，慢性/毒性脊髓炎等。次要標(biāo)準(zhǔn)：骨髓病性貧血（幼紅、幼粒血象） 乳酸脫氫酶水平升高貧血可觸及的脾臟增大確診原發(fā)性骨髓纖維化，需滿足3項(xiàng)主要指標(biāo)和2項(xiàng)次要標(biāo) 準(zhǔn)。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天內(nèi)。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-M99610/1原發(fā)性骨髓纖維化疾病 編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處 理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）住院期間檢查項(xiàng)目：必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)及分類、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血（2）骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、骨

4、髓活檢+網(wǎng)狀纖維染色（必 要時(shí)行免疫組織化學(xué)染色X細(xì)胞遺傳學(xué)和JAK2 V617F、MPL W515L/K、CALR第9號(hào)外顯子插入缺失突變、白血病融合基 因 BCR/ABL（P210,P190,P230）檢測(cè)（3）肝腎功能、電解質(zhì)、促紅細(xì)胞生成素、血型、輸血前 檢查，凝血功能；（4）胸片、心電圖、腹部B超。根據(jù)患者情況可選擇：造血祖細(xì)胞培養(yǎng)（土EPO X基因突 變：JAK2第12外顯子、ASXL1第12外顯子、TET2全部外顯子、IDH1/2第4外顯子、EZH2全部外顯子、DNMT3A R882、SRSF2 第 2 夕k顯子、SETBP1 第 4 夕k顯子、TCR/ IgH/ IgK 重 排

5、、蛋白C ,蛋白S、細(xì)胞因子、ENA抗體譜、抗核抗體、腫 瘤標(biāo)記物檢測(cè)（六）治療開(kāi)始于診斷第一天。（七）治療方案與藥物選擇。治療目標(biāo):改善生活質(zhì)量緩解相關(guān)癥狀，減低向白血病轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)治療策略：依據(jù)預(yù)后危險(xiǎn)度分組的分層治療策略治療方案：3.1低危組（IPSS、DIPSS或DIPSS-plu s低危和中危-1組）:3.1.1無(wú)明顯臨床癥狀的患者可密切觀察，不需積極治療干 預(yù)。3.1.2糾正貧血治療：沙利度胺常與潑尼松聯(lián)合應(yīng)用。沙利度胺 50-200mg , Po Qn潑尼松 0.5mg/kg*d Po Qd康力龍 2mg Po Tid達(dá)那唑 100-200mg Po Tid重組EPO初始劑量100

6、00U Ih Tiw , 1-2月無(wú)效 后劑量加倍，3-4月后仍無(wú)效者停用。3.1.3骨髓抑制藥物治療：對(duì)疾病早期骨髓呈“高增生性”，白 細(xì)胞、血小板數(shù)明顯升高伴脾大壓迫癥狀或全身癥狀明顯者適 用。羥基脲 1-2g/d，Po馬利蘭 2mg Po Qod干擾素 300 萬(wàn) u，Ih Qod3.2高危組（IPSS、DIPSS或DIPSS-plus中危-2和高危組）3.2.1異基因造血干細(xì)胞移植（ALLO-HSCT）:為目前唯一 可能達(dá)到治愈本病目的治療方案，鑒于較高的移植相關(guān)死亡率 （TRM）及植活失敗率，年齡小于50歲的高危患者可考慮移植 治療，大于50歲的高危患者如一般情況較好，重要臟器功能無(wú)

7、 損，可考慮減低預(yù)處理強(qiáng)度（RIC）移植方案治療。最佳移植時(shí) 間尚無(wú)定論。3.2.2盧索替尼（Ruxolitinib ）:適用于伴有嚴(yán)重脾腫大或明 顯體質(zhì)性癥狀的高危組患者3.2.3脾切除術(shù)及脾區(qū)放射治療：巨脾或脾臟疼痛，有嚴(yán)重 全身癥狀、不能控制的溶血發(fā)作、嚴(yán)重貧血需輸血支持、嚴(yán)重的 血小板減少經(jīng)其他治療無(wú)效、并發(fā)明顯的門(mén)脈高壓，可考慮脾切 除治療。有脾切除術(shù)適應(yīng)證但存在手術(shù)禁忌情況者，可選擇脾區(qū) 放療。3.2.4支持治療：同低危組患者（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。一般情況良好。沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。治療中或治療后有血栓、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適

8、當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間或退出路徑。疾病進(jìn)展期的患者退出路徑。二、原發(fā)性骨髓纖維化臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性骨髓纖維化患者姓名：性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期： 年月日 出院日期： 年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房主完成病歷書(shū)寫(xiě)完成入院檢查開(kāi)化驗(yàn)單骨髓穿刺術(shù)要對(duì)癥支持治療繼續(xù)對(duì)癥支持治療診完成必要的相關(guān)科室會(huì)診病情告知，必要時(shí)向患者豕屬告病重或病危療完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)通知，并簽者病重或病危通知書(shū)工患者家屬簽署骨穿同意書(shū)向患者及家屬交待病情及注意事項(xiàng)作長(zhǎng)期醫(yī)囑：血液病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥其他醫(yī)囑臨時(shí)

9、醫(yī)囑：重視病情通知病重或病危其他醫(yī)囑血常規(guī)點(diǎn)骨穿及活檢術(shù)醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：骨髓形態(tài)學(xué)、細(xì)胞/分子遺傳學(xué)、骨髓囑血常規(guī)（含分類）、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血病理、血型、輸血前檢查、肝腎功能、電解質(zhì)、凝 血功能胸片、心電圖、腹部B超其他醫(yī)囑其他醫(yī)囑主要護(hù)理介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教觀察患者病情變化工作病情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-9天住院第10天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房復(fù)查血常規(guī)根據(jù)體檢、骨髓檢查結(jié)果和既往資料，進(jìn) 行鑒別診斷和確定診斷根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，判斷是否合并其他疾病開(kāi)始治療保護(hù)重要臟器功能注意觀察藥物的副作用，并對(duì)癥處理完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā) 癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院 復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理 等重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑（視情況可第二天起開(kāi)始治療）：根 據(jù)HGB、WBC、PLT水平和脾臟腫大程度