胸痛的診斷及鑒別診斷課件(PPT 70頁(yè))

1、胸痛的診斷及鑒別診斷 蘭州市第二人民醫(yī)院 第1頁(yè)，共70頁(yè)。胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的520，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了2030。急性胸痛的臨床表現(xiàn)各異，病情千變?nèi)f化，危險(xiǎn)性也存在著較大的區(qū)別，多數(shù)情況下可能預(yù)示有嚴(yán)重的不良預(yù)后，比如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層等高危疾病。而越是嚴(yán)重的疾病，其預(yù)后就越具有時(shí)間依賴性，即診斷越早，治療越及時(shí)，預(yù)后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。對(duì)這些預(yù)后不良的疾病，倘若誤診或漏診就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至是致命的后果。第2頁(yè)，共70頁(yè)。胸痛患者病因統(tǒng)計(jì)病因 全體資料 醫(yī)療中心病人 急診出車(chē)急診門(mén)診心源性 20% 60% 69% 45%神經(jīng)源性 43% 6% 5%14%肺源

2、性 4% 4% 4% 5%胃腸道源性 5% 6% 3% 6%精神源性 11% 5% 5% 8%其他 16% 19% 18% 26%第3頁(yè)，共70頁(yè)。早期診斷危險(xiǎn)分層正確分流科學(xué)救治第4頁(yè)，共70頁(yè)。胸痛發(fā)病機(jī)制 組織損傷K、H 、組胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)及前列腺素等刺激肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動(dòng)脈感覺(jué)纖維、支配氣管支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維和膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維胸痛第5頁(yè)，共70頁(yè)。放射疼痛及牽涉痛： 某一內(nèi)臟與體表某一部位同受脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配，當(dāng)內(nèi)臟出現(xiàn)組織損傷時(shí)其痛覺(jué)沖動(dòng)大腦皮質(zhì)內(nèi)臟局部疼痛及相應(yīng)體表部位疼痛。第6頁(yè)，共70頁(yè)。 炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨

3、脹、機(jī)械壓迫、異物及化學(xué)刺激、外傷及腫瘤等均可引起胸痛第7頁(yè)，共70頁(yè)。胸痛的病因1 .胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病2 .胸壁組織的疾病3 .膈下臟器的疾病4 .功能性胸痛第8頁(yè)，共70頁(yè)。胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病心源性胸痛非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛主動(dòng)脈病變肺部疾病胸膜疾病食管疾病膈肌病變第9頁(yè)，共70頁(yè)。心源性胸痛最常見(jiàn)的是缺血性心臟病引起的心絞痛，尤其是不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死，即急性冠脈綜合征，該類胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年增加。另外一種常見(jiàn)的心源性胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈。第10頁(yè)，共70頁(yè)。非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛胸腔內(nèi)除心臟

4、外的其他器官結(jié)構(gòu)包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管等，在某些病理狀態(tài)下都可以引起胸痛。第11頁(yè)，共70頁(yè)。主動(dòng)脈病變最嚴(yán)重的是主動(dòng)脈夾層，可以表現(xiàn)為劇烈的胸痛。近年來(lái)該病的發(fā)病率似乎在增高，可能與高血壓病、動(dòng)脈硬化的發(fā)病率增高有關(guān)，另外，有關(guān)主動(dòng)脈夾層檢查手段的進(jìn)步也是該病報(bào)道增加的原因之一。男性多見(jiàn)，90病人有高血壓病。第12頁(yè)，共70頁(yè)。肺部疾病肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如急性肺栓賽、張力性氣胸、大葉性肺炎、肺癌和嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等。第13頁(yè)，共70頁(yè)。胸膜疾病急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。第14頁(yè)，共70頁(yè)。食管疾病常見(jiàn)的有食管賁門(mén)失弛緩

5、癥、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）等，其中返流性食管炎經(jīng)常與冠心病的心絞痛合并存在，而食管賁門(mén)失弛緩癥的胸痛早期常常可以用硝酸甘油緩解，因此，這兩種疾病的癥狀有時(shí)容易與心絞痛相混淆。第15頁(yè)，共70頁(yè)。膈肌病變食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛。第16頁(yè)，共70頁(yè)。胸壁組織的疾病構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨肋軟骨，以及分布在胸廓的肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等。乳腺疾病業(yè)可以引起同側(cè)胸痛。由胸壁組織病變引起的胸痛有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即病變局部常有明顯觸動(dòng)或壓痛。反而言之，對(duì)于胸壁局部有壓痛的

6、胸痛病人應(yīng)該首先考慮胸壁組織的疾病。第17頁(yè)，共70頁(yè)。膈下臟器的疾病膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等。這些臟器的病變多數(shù)表現(xiàn)為腹痛或是胸腹痛，罕見(jiàn)情況下可以只表現(xiàn)為胸痛，此時(shí)容易造成誤診。一個(gè)老年男性病例，表現(xiàn)為陣發(fā)性的劇烈右胸痛，尤以夜間明顯，最后確診為胃十二指腸多發(fā)潰瘍，經(jīng)過(guò)抑酸治療后胸痛未在發(fā)作。另外，結(jié)腸脾曲過(guò)長(zhǎng)時(shí)，有些情況下也可以引起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜合征。第18頁(yè)，共70頁(yè)。功能性胸痛 在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤Ｒ?jiàn)的有心神經(jīng)官能癥、過(guò)度通氣綜合征等。第19頁(yè)，共70頁(yè)。 胸痛的特征1.疼痛部位

7、與放射部位2.疼痛性質(zhì)3.疼痛時(shí)限4.誘發(fā)因素5.緩解因素和伴隨癥狀 這些特征中往往隱含著具有診斷和鑒別診斷意義的線索，因此這些特征是醫(yī)生接診急性胸痛病人時(shí)需要重點(diǎn)詢問(wèn)的內(nèi)容，相當(dāng)部分的胸痛病人單純依靠詳細(xì)的病史詢問(wèn)就可以基本診斷。第20頁(yè)，共70頁(yè)。部位1.部位位于胸骨后的胸痛，常提示是心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病等；2.以心前區(qū)為主要疼痛部位的胸痛則見(jiàn)于心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等；3.胸部側(cè)面的疼痛則往往發(fā)生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎；4.肝臟或膈下病變也可以表現(xiàn)為右側(cè)胸痛；5.局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛多為心神經(jīng)官能癥等

8、引起的功能性胸痛，也可以是結(jié)腸脾曲綜合征等。第21頁(yè)，共70頁(yè)。放射部位與胸痛部位一樣，放射部位也是提示胸痛病因的重要線索。放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)的胸痛往往是心臟缺血性胸痛的典型癥狀，此外也可見(jiàn)于急性心包炎。放射到背部的胸痛可見(jiàn)于主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常常提示可能為肝膽或是膈下的病變。第22頁(yè)，共70頁(yè)。疼痛性質(zhì) 相當(dāng)一部分疾病引起胸痛在疼痛性質(zhì)上具有一定的特征性，比如心臟缺血性胸痛。1.當(dāng)病人將自己胸部的不適感描述為壓迫性、壓榨性、悶漲感或是“重物壓迫感”、“帶子捆緊感”時(shí)，強(qiáng)烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情況是病人通過(guò)在胸前緊緊握拳來(lái)描述他的不適感。2.而刀割樣

9、銳、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。3.主動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)多表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣劇痛，具有較強(qiáng)的特征性。4.表現(xiàn)為針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛的可見(jiàn)于功能性胸痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、食管裂孔疝。 胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛多無(wú)法清楚定位。第23頁(yè)，共70頁(yè)。疼痛時(shí)限 疼痛持續(xù)的時(shí)限對(duì)胸痛具有較強(qiáng)的鑒別診斷價(jià)值，特別是對(duì)于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別。1.只是一瞬間或不超過(guò)15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能為肌肉骨骼神經(jīng)性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。2.持續(xù)2至10分鐘的胸痛，多為穩(wěn)定性胸痛，而持續(xù)10到30分鐘的則多為不穩(wěn)定心絞痛。3.持續(xù)30

10、分鐘以上甚至數(shù)小時(shí)的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛，這些疾病的疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不易在短時(shí)間內(nèi)緩解。第24頁(yè)，共70頁(yè)。誘發(fā)和緩解因素 心肌缺血性胸痛，特別是勞力性心絞痛多由勞力或是情緒激動(dòng)誘發(fā)，而休息或含服硝酸甘油后，由于心臟氧耗需求的減少，胸痛即可緩解。大多數(shù)心絞痛在含服硝酸甘油后3到5分鐘內(nèi)即可以明顯緩解，15分鐘以上不緩解的則可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。 食管痙攣的胸痛多在進(jìn)食冷液體時(shí)誘發(fā)，有時(shí)也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢。除食管痙攣所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都無(wú)法用硝酸甘油緩解。 急性胸膜炎引起的胸痛常與呼

11、吸和胸部運(yùn)動(dòng)有關(guān)，深呼吸可以誘發(fā)其加重，屏氣時(shí)可以減輕。 肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。 而功能性胸痛多與情緒低落有關(guān)，過(guò)度通氣性胸痛則由呼吸過(guò)快誘發(fā)。 Mallory-Weiss綜合征則往往在劇烈嘔吐后發(fā)生。 由此可見(jiàn)，了解胸痛的誘因和緩解因素有助于分析可能的病因。第25頁(yè)，共70頁(yè)。伴隨癥狀1.胸痛伴皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克可見(jiàn)于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或急性肺栓塞。2.胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支氣管肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病。3.胸痛伴隨發(fā)熱可見(jiàn)于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。4.當(dāng)胸痛同時(shí)伴有明顯的呼吸困難時(shí)往往提示病變嚴(yán)重累及

12、心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等多種情況。5.伴有吞咽困難的胸痛則提示食管疾病的存在。6.而當(dāng)胸痛病人出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時(shí)應(yīng)該想到心神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能。第26頁(yè)，共70頁(yè)。對(duì)于急性胸痛病人，一般不可能進(jìn)行全面、系統(tǒng)的體格檢查，因?yàn)槎鄶?shù)情況下病情不允許醫(yī)生有充分的時(shí)間這樣做。因此重要的是要有針對(duì)性、有目的性地根據(jù)病人的病史特征和個(gè)人的臨床思維分析進(jìn)行一些重點(diǎn)體查。體格檢查第27頁(yè)，共70頁(yè)。首先要注意生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫，懷疑主動(dòng)脈夾層時(shí)應(yīng)該測(cè)四肢血壓，多數(shù)血壓低的病人常同時(shí)有皮膚濕冷的表現(xiàn)。頸部要注意有無(wú)異常血管搏動(dòng)

13、，有時(shí)主動(dòng)脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動(dòng)；頸靜脈充盈或怒張可見(jiàn)于心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；氣管有無(wú)偏移是項(xiàng)簡(jiǎn)單有用的體征，但常易被忽視。胸部檢查自然是重點(diǎn)，要注意胸廓有無(wú)單側(cè)隆起，有無(wú)局部皮膚異常，有無(wú)觸痛壓痛；注意肺部呼吸音改變情況、有無(wú)胸膜摩擦音。心界大小、心音強(qiáng)弱、雜音及心包摩擦音是心臟檢查的內(nèi)容，令人遺憾的是心臟體征在胸痛病人中很少有特異性改變，因此對(duì)鑒別診斷無(wú)太多幫助。腹部也需要關(guān)注，應(yīng)注意有無(wú)壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)部位。對(duì)懷疑肺栓塞的病人不要忘了檢查下肢有無(wú)腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據(jù)。 必要的體格檢查第28頁(yè)，共70頁(yè)。輔助檢查1.血常規(guī)對(duì)判斷有無(wú)感

14、染存在是必不可少的檢查，2.心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)是確診急性心肌梗死的重要手段，3.D二聚體對(duì)急性肺栓塞的診斷又較好的支持價(jià)值，4.動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查有助于判斷有無(wú)氣胸和呼吸衰竭，5.大便潛血檢查的主要目的是排除不典型的消化性潰瘍，6.腹部B超則可以幫助判斷肝臟、膽囊和膈下病變是否存在，7.心臟超聲、主動(dòng)脈螺旋CT對(duì)主動(dòng)脈夾層有很高的檢出率，8.冠狀動(dòng)脈造影對(duì)反復(fù)胸痛而心電圖正常的可疑冠心病病人是項(xiàng)有價(jià)值的檢查手段。第29頁(yè)，共70頁(yè)。急性胸痛的處理原則和流程 對(duì)急性胸應(yīng)痛病人的處理應(yīng)注意這樣兩個(gè)原則：其一，要快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病，如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性

15、氣胸等；其二，對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情演變，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死這類嚴(yán)重心臟事件。第30頁(yè)，共70頁(yè)。 具體處理流程如下： （1）首先判斷病情嚴(yán)重性，對(duì)生命體征不穩(wěn)定的病人，應(yīng)立即開(kāi)始穩(wěn)定生命體征的治療；同時(shí)開(kāi)始下一步處理； （2）對(duì)生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征； （3）進(jìn)行有針對(duì)性的輔助檢查； （4）在上述程序完成后能夠明確病因的病人立即開(kāi)始有針對(duì)性的病因治療，如急性心肌梗死者盡快進(jìn)行冠脈再通治療，對(duì)急性氣胸病人盡快予以抽氣或引流等； （5）對(duì)不能明確病因的病人，留院觀察一段時(shí)間，一般多建議6個(gè)小時(shí)左右。第31頁(yè)，共70頁(yè)。胸痛的鑒別診斷 一、心血管系統(tǒng)疾病 二、呼吸系

16、統(tǒng)疾病 三、消化系統(tǒng)疾病 四、骨骼及胸壁病變 五、精神心理疾病第32頁(yè)，共70頁(yè)。心血管系統(tǒng)疾病1.急性冠脈綜合征2.急性主動(dòng)脈夾層3.急性心包炎4.主動(dòng)脈瓣病變5.肥厚型心肌病第33頁(yè)，共70頁(yè)。急性冠脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛典型癥狀為胸骨后壓榨性悶痛，伴窒息感或緊縮感或?yàn)l死感，疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射，持續(xù)時(shí)間大多在數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感，舌下含化硝酸甘油可迅速緩解。不典型胸痛性質(zhì)：老年、女性、糖尿病患者可僅有心前區(qū)、后背部悶痛不適，發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段下移，可有一過(guò)性心律失常，心肌生化標(biāo)記物陰性或不超過(guò)正常值2倍。急性心肌梗死疼痛：多在心前區(qū)與胸骨后，也可位于上

17、腹部及背部，疼痛性質(zhì)為悶痛、壓榨樣痛、刺痛或絞痛及刀割樣痛，持續(xù)時(shí)間多在30min以上，可達(dá)數(shù)小時(shí)可同時(shí)伴血壓下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等，心電圖動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，心肌生化標(biāo)記物陽(yáng)性。第34頁(yè)，共70頁(yè)。 第35頁(yè)，共70頁(yè)。 第36頁(yè)，共70頁(yè)。急性主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection ,AAD)發(fā)病急驟，在心前區(qū)或胸骨后突然出現(xiàn)的撕裂樣痛，可放射至頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，硝酸甘油不緩解，患者大多有高血壓或動(dòng)脈硬化病史，且血壓長(zhǎng)期控制不達(dá)標(biāo)，心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)演變，X線見(jiàn)主動(dòng)脈陰影增寬，主動(dòng)脈強(qiáng)化CT可明確診斷。第37頁(yè)，共

18、70頁(yè)。第38頁(yè)，共70頁(yè)。急性心包炎 胸痛較劇烈，多位于心前區(qū)，呈持續(xù)性痛，在體位改變、深呼吸或咳嗽時(shí)加重，前傾位時(shí)可減輕或緩解，常伴發(fā)熱，心包摩擦音是心包炎的重要體征，心電圖呈廣泛的ST段弓背向下抬高，心肌生化標(biāo)記物正?；蜉p度升高，X線及心臟彩超可見(jiàn)積液。第39頁(yè)，共70頁(yè)。主動(dòng)脈瓣病變可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀，聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音，心電圖表現(xiàn)為左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變，可有心房顫動(dòng)或室性心律失常，超聲心動(dòng)圖為確定主動(dòng)脈瓣病變的重要方法。第40頁(yè)，共70頁(yè)。肥厚型心肌病主要癥狀為勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥。聽(tīng)診心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音，心電圖在、

19、aVF及V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立，超聲心動(dòng)圖可確診第41頁(yè)，共70頁(yè)。呼吸系統(tǒng)疾病 1.急性肺動(dòng)脈栓塞 2.自發(fā)性氣胸 3.肺炎 4.肺癌、肺部轉(zhuǎn)移癌及縱隔腫瘤5.胸膜炎第42頁(yè)，共70頁(yè)。急性肺動(dòng)脈栓塞突然發(fā)生胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)休克癥狀，偶伴發(fā)熱、咳嗽、咯血，可有胸膜摩擦音及濕性啰音，多有外傷、臥床、近期手術(shù)史，心電圖呈SQT圖形，電軸右偏，可見(jiàn)肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，X線楔狀陰影，動(dòng)脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血癥，D-Dimer大于500ug/L，多排強(qiáng)化CT可確診。第43頁(yè)，共70頁(yè)。 第44頁(yè)，共70頁(yè)。自發(fā)性氣胸患者突感胸痛呼吸困難，深呼吸時(shí)胸

20、痛加重，張力性氣胸可有循環(huán)衰竭甚至昏迷，查體患側(cè)胸部飽滿，氣管向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消失，X線可見(jiàn)患側(cè)透光度增高，無(wú)肺紋理可見(jiàn)，肺壓縮。第45頁(yè)，共70頁(yè)。肺炎患側(cè)胸痛，可向肩部放射，起病急驟，伴高熱、寒戰(zhàn)，痰中帶血，有些患者特別是老年人可以體溫不升，X線或CT有淡薄或片狀陰影，實(shí)驗(yàn)室檢查痰涂片或培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)。第46頁(yè)，共70頁(yè)。肺癌、肺部轉(zhuǎn)移癌及縱隔腫瘤 胸痛無(wú)特異性，可同時(shí)伴咳嗽、咯血及發(fā)熱，腫瘤壓迫食管可引起吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)時(shí)聲音嘶啞，X線和CT見(jiàn)浸潤(rùn)影、粟粒病灶和空洞，轉(zhuǎn)移征象有肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大，痰細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)肺癌有重要意義。第47頁(yè)，共70頁(yè)。胸膜炎 呼吸時(shí)刺痛感，伴

21、咳嗽發(fā)熱，心電圖正常，胸片有助于診斷。第48頁(yè)，共70頁(yè)。消化系統(tǒng)疾病 1.反流性食管炎或食管痙攣 2.食管裂孔疝和食管癌 3.膽石癥并急性膽囊炎第49頁(yè)，共70頁(yè)。反流性食管炎或食管痙攣 反流性食管炎多見(jiàn)于胸骨后或劍突下疼痛，伴反酸、燒灼感或吞咽困難，臥位時(shí)加重，直立時(shí)減輕。食管鏡檢查可見(jiàn)食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、出血，有時(shí)可見(jiàn)龕影，食管滴酸試驗(yàn)陽(yáng)性，食管痙攣吞咽時(shí)胸痛伴吞咽困難，因硝酸甘油可緩解而酷似心絞痛，心電圖無(wú)缺血改變，鋇餐可確診。第50頁(yè)，共70頁(yè)。食管裂孔疝和食管癌胸痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加重，伴吞咽困難，中、晚期食管癌可見(jiàn)消瘦、貧血、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，上消化道鋇

22、餐及內(nèi)鏡檢查可確定診斷。第51頁(yè)，共70頁(yè)。膽石癥并急性膽囊炎 疼痛常為上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒戰(zhàn)、高熱、惡心及嘔吐，B超及CT檢查有助診斷，也可出現(xiàn)類似心絞痛發(fā)作所謂“膽心綜合征”，心電圖可出現(xiàn)ST-T 的改變，而長(zhǎng)期誤診為冠心病心絞痛，但膽囊切除術(shù)后一切恢復(fù)正常。第52頁(yè)，共70頁(yè)。骨骼及胸壁病變 1.肋骨軟骨炎 2.肋間神經(jīng)痛 3.帶狀皰疹第53頁(yè)，共70頁(yè)。肋骨軟骨炎 觸痛，疼痛與體位有關(guān)，心電圖正常。第54頁(yè)，共70頁(yè)。肋間神經(jīng)痛 刺痛或灼痛，并沿肋間神經(jīng)分布。局部壓痛，以脊椎旁、腋中線及胸骨旁較明顯，肋間神經(jīng)良惡性腫瘤引起的胸痛為持續(xù)性，常較劇烈，局部檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤

23、存在。第55頁(yè)，共70頁(yè)。帶狀皰疹可引起劇烈的胸痛，病側(cè)皮膚上出現(xiàn)多個(gè)散在、融的丘疹或小水泡疹，沿肋間神經(jīng)分布，不越過(guò)中線，或僅累及對(duì)側(cè)皮膚的小部分，心電圖正常。第56頁(yè)，共70頁(yè)。精神心理疾病1.自主神經(jīng)功能紊亂2.抑郁癥 第57頁(yè)，共70頁(yè)。自主神經(jīng)功能紊亂 癥狀多但不典型，除了訴說(shuō)胸痛外，還伴胸悶、心慌、頭昏耳鳴或精神不振，常由精神刺激或生活壓力大等誘發(fā)，有些患者伴長(zhǎng)期失眠癥，心電圖可有輕微ST-T改變，或非特異性改變。第58頁(yè)，共70頁(yè)。抑郁癥 胸部持續(xù)沉重感，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，心電圖檢查正常。第59頁(yè)，共70頁(yè)。要點(diǎn)復(fù)習(xí)一、胸痛的可能病因二、胸痛問(wèn)診的重點(diǎn)及意義：部位和放射、性質(zhì)、誘發(fā)因素

24、、時(shí)限 、緩解因素、伴隨癥狀 三、體格檢查要點(diǎn) 第60頁(yè)，共70頁(yè)。胸痛的可能病因 1、胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的疾?。盒呐K：AP、AMI、缺血性心臟病、心包炎、擴(kuò)張型心肌病非心臟結(jié)構(gòu)：主動(dòng)脈：主動(dòng)脈夾層肺：肺栓塞 氣胸 大葉性肺炎 肺動(dòng)脈高壓胸膜：胸膜炎消化道：食道賁門(mén)失遲緩癥、反流性食道炎、胃十二指腸、膽道疾病膈肌:膈疝縱膈:腫瘤2、胸壁組織：皮膚、肌肉、乳房、肋軟骨、肋間神經(jīng)、脊髓神經(jīng)根、頸椎病3、膈下臟器(少見(jiàn))：胃、十二指腸、胰臟、膽囊。4、功能性疼痛：心神經(jīng)官能癥、X綜合征、過(guò)度通氣。第61頁(yè)，共70頁(yè)。胸痛問(wèn)診的重點(diǎn)及意義 （一）疼痛部位提示 （二）放射部位提示 （三）疼痛性質(zhì)提示 （四）誘發(fā)和緩解因素的提示 （五）持續(xù)時(shí)間提示 （六）伴隨癥狀的提示 第62頁(yè)，共70頁(yè)。疼痛部位提示 l、胸骨后：AP、主動(dòng)脈夾層、食管疼痛；2、心前區(qū)：AP、心包炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹；3、胸部側(cè)面：胸膜炎、肺栓塞、肋間肌炎、肝痛；4、心尖區(qū)(左乳頭下)：功能性胸痛、脾曲綜合征；第6