醫(yī)學(xué)精品課件食管癌GTV和CTV勾畫的現(xiàn)狀

1、食管癌靶區(qū)勾畫的現(xiàn)狀和新進(jìn)展高獻(xiàn)書, M.D., Ph.D.北京大學(xué)第一醫(yī)院 放療科xsgao7772021/7/16 星期五1日本2012中國2011美國2011中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤學(xué)會(huì)NCCN指南日本食管學(xué)會(huì)NCCN Guidelines Version 2.2011同步放化療是食管癌首選的治療方法之一2021/7/16 星期五2NCCN指南變遷2021/7/16 星期五3NCCN指南2011問題2 無CTV的概念、照射野比RTOG常用的大50.4Gy和60Gy1 文獻(xiàn)引用混亂3 從2010到2011的變化無循證學(xué)依據(jù)4 食管癌放療指南的編委是胃癌專家2021/7/16 星期五4病變?yōu)樵话?/p>

2、或腫瘤侵及黏膜固有層（Tis/T1a）的早期病人選擇食管鏡下黏膜切除或手術(shù)切除。腫瘤侵及黏膜下層（T1b）的胸段食管癌首選手術(shù)，頸段的首選放化療。其他病人T2以上如腫瘤侵及固有肌層、纖維膜、胸膜、心包、膈肌、鄰近器官的病人可首選同期放化療或術(shù)前同期放化療。在這里必須強(qiáng)調(diào)一下，前兩部分病人無癥狀很難發(fā)現(xiàn)，通常在食管鏡普查時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，這兩部分只占就診病人的很小部分。也就是說，絕大部分病人是第三種情況，可首選放化療。2021/7/16 星期五5放射治療靶區(qū)的勾畫2021/7/16 星期五6 GTV的確定 CTV 的確定 ITV 的確定2021/7/16 星期五7靶區(qū)勾畫CTVs: 食管亞臨床病灶 C

3、TVITV 內(nèi)靶區(qū)（食管運(yùn)動(dòng)）PTV 計(jì)劃靶區(qū)CTVnd: 淋巴引流區(qū)GTV 大體腫瘤靶區(qū)2021/7/16 星期五8食管癌GTV確定常用的檢查手段食管鋇餐造影食管內(nèi)窺鏡腔內(nèi)超聲CTPET-CT2021/7/16 星期五9食管鋇餐在確定GTV中價(jià)值優(yōu)勢(shì)： 準(zhǔn)確確定食管癌縱軸方向上的邊界 和長度 能反映食管黏膜、食管壁光整度以及 食管壁蠕動(dòng)狀況等信息局限性： 不能反映腫瘤橫向外侵程度和范圍 不能和定位CT圖像融合進(jìn)行靶區(qū)勾畫2021/7/16 星期五10食管內(nèi)窺鏡在確定GTV中價(jià)值優(yōu)勢(shì)： 能獲得腫瘤病理診斷 能較為準(zhǔn)確確定病變長度局限性： 不能顯示食管蠕動(dòng)情況 食管管腔較狹窄時(shí)候，內(nèi)窺鏡無法通過

4、不能確定病變的長度 無法和CT圖像進(jìn)行融合2021/7/16 星期五11食管腔內(nèi)超聲在確定GTV中價(jià)值優(yōu)勢(shì)： 能夠獲得腫瘤病理診斷 能較為準(zhǔn)確確定病變長度 T分期較為準(zhǔn)確 局限性： 食管管腔較狹窄時(shí)候，內(nèi)窺鏡無法通過不能確定病變的長度 無法和CT圖像進(jìn)行融合2021/7/16 星期五12CT在確定GTV中價(jià)值優(yōu)勢(shì)：能比較準(zhǔn)確顯示食管癌外侵以及與周邊組織器官的關(guān)系能比較準(zhǔn)確顯示縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況局限性：不能反映食管黏膜是否紊亂、無法反映管壁運(yùn)動(dòng)情況在判斷食管癌腫瘤浸潤深度上不夠可靠無法準(zhǔn)確顯示GTV的真正長度 2021/7/16 星期五13PET/CT在確定GTV中價(jià)值優(yōu)勢(shì)： PET對(duì)食

5、管癌癌變定性檢出敏感性高達(dá)69%100% PET/CT 更多表現(xiàn)在有無癌變的定性診斷方面 PET能提供代謝狀態(tài)方面的生物學(xué)信息局限性： PET/CT掃描條件和SUV值的選擇無法做到標(biāo)準(zhǔn)化 SUV值受患者生理狀態(tài)（血糖、呼吸等）和掃描條件的影響大2021/7/16 星期五14SUV值2.5可做為食管癌GTV勾畫的參考A SUV cutoff of 2.5 may be used to delineate the cephalic and caudal extent of esophageal cancer GTV.ZHONG, Int. J. Radiation Oncology Biol. P

6、hys., 20092021/7/16 星期五15SUV值對(duì)PET圖像上的食管癌病變長度的影響2021/7/16 星期五16呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)SUV的影像2021/7/16 星期五17影響SUV值的其他因素患者的體重和血糖水平注射FDG的劑量和注射FDG后距開始顯像的時(shí)間不同的機(jī)構(gòu)、不同的PET設(shè)備掃描條件和設(shè)置不同，同樣會(huì)影響SUV值的大小目前不同的機(jī)構(gòu)SUV值無法標(biāo)準(zhǔn)化研究結(jié)果可能只適用于作者單位2021/7/16 星期五18食管癌GTV長度？2021/7/16 星期五19核磁DWI技術(shù)在食管癌GTV勾畫的應(yīng)用侯棟梁 高獻(xiàn)書2021/7/16 星期五20磁共振功能成像技術(shù)MRI DWI2021/7

7、/16 星期五21MRI技術(shù)在胸部應(yīng)用的現(xiàn)狀肺實(shí)質(zhì)質(zhì)子密度低磁敏感性不均勻呼吸運(yùn)動(dòng)及心臟搏動(dòng)造成的運(yùn)動(dòng)偽影圖像質(zhì)量差，信噪比低MRI技術(shù)在胸部不能廣泛應(yīng)用2021/7/16 星期五22現(xiàn)代MRI設(shè)備的進(jìn)步和成像技術(shù)的發(fā)展快速成像序列的開發(fā) 縮短了掃描時(shí)間呼吸門控和心電門控裝置的應(yīng)用 縮短了屏氣時(shí)間空間敏感編碼技術(shù) 消除心臟和血管的搏動(dòng)偽影以及呼吸運(yùn)動(dòng)造成的運(yùn)動(dòng)偽影胸部DWI序列可以融合到常規(guī)MRI掃描中而不需要增加額外的掃描時(shí)間2021/7/16 星期五23MRI DWI技術(shù)應(yīng)用比較成熟，在體部其它腫瘤中已廣泛應(yīng)用通過探測(cè)水分子的擴(kuò)散程度來反映受檢組織的結(jié)構(gòu)特性水分子的擴(kuò)散受限情況與組織的細(xì)胞

8、密度呈正相關(guān)食管癌組織和正常食管組織的細(xì)胞密度不同MRI DWI成像技術(shù)在食管癌中應(yīng)用的理論基礎(chǔ)2021/7/16 星期五24磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像 Diffusion Weighted Imaging, DWI是目前唯一一種可以探測(cè)活體內(nèi)水分子熱運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)性的影像學(xué)檢查方法是利用不同組織水分子彌散程度的差異化進(jìn)行活體內(nèi)MRI成像水分子的擴(kuò)散受限情況與組織的細(xì)胞密度呈相關(guān)關(guān)系2021/7/16 星期五25正常組織隨機(jī)運(yùn)動(dòng)的水分子-低信號(hào)腫瘤組織運(yùn)動(dòng)受限的水分子-高信號(hào)2021/7/16 星期五26MRI DWI顯示食管癌GTV長度與手術(shù)標(biāo)本長度的對(duì)比研究2021/7/16 星期五27術(shù)前影像學(xué)檢查

9、入組42例行根治性食管癌切除術(shù)患者平掃CTMRI T2WIMRI DWI長度不同影像學(xué)圖像上GTV長度測(cè)量手術(shù)標(biāo)本食管癌病變長度食管癌根治術(shù)材料與方法2021/7/16 星期五28影像學(xué)掃描方法GE light speed Pro32 CT機(jī)5mm層厚，平掃上界自胸骨上隱窩胸廓入口處，下至肝臟下緣或平臍層面在平靜呼吸狀態(tài)下呼氣末屏氣進(jìn)行掃描2021/7/16 星期五29影像學(xué)掃描方法Simens Tim Avanto 1.5T 磁共振采用體部線圈，行常規(guī)MRI T2WI平掃及DWI掃描應(yīng)用呼吸門控裝置，在平靜呼吸狀態(tài)下呼氣末屏氣進(jìn)行掃描擴(kuò)散敏感梯度分別取b=0s/mm2和=400、600、80

10、0/mm22021/7/16 星期五30GTV的勾畫及長度的基本標(biāo)準(zhǔn)CT圖像上以食管壁厚度超過5mm和不含氣食管直徑大于10mm、食管壁局限性或全周性增厚，和/或伴有局部管腔不規(guī)則狹窄為標(biāo)準(zhǔn)勾畫食管癌GTVT2WI圖像上以管壁厚度大于5mm作為GTV的勾畫標(biāo)準(zhǔn)，DWI圖像上高信號(hào)區(qū)為GTV的范圍軸位圖像上根據(jù)CT圖像的GTV層面數(shù)目計(jì)算GTV的長度GTV的勾畫由2名影像科和放療科主治醫(yī)生勾畫，主任醫(yī)師復(fù)查2021/7/16 星期五31標(biāo)本的處理和病變長度的測(cè)量術(shù)中原位測(cè)量需要切除的食管長度2021/7/16 星期五32標(biāo)本的處理和病變長度的測(cè)量術(shù)后根據(jù)術(shù)中標(biāo)記點(diǎn)將標(biāo)本牽拉復(fù)原到術(shù)中測(cè)量長度，此

11、時(shí)測(cè)量大體標(biāo)本上腫瘤長度并記錄2021/7/16 星期五33統(tǒng)計(jì)方法SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)影像學(xué)圖像上GTV長度與術(shù)后標(biāo)本的病變長度之間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析不同測(cè)量方法與術(shù)后標(biāo)本病變長度的一致性評(píng)估采用Bland-Altman分析方法2021/7/16 星期五34結(jié) 果2021/7/16 星期五35影像學(xué)病變長度手術(shù)標(biāo)本病變長度=差值主要分析指標(biāo)2021/7/16 星期五36不同圖像上測(cè)量的GTV長度與術(shù)后標(biāo)本測(cè)量的病變長度比較不同影像學(xué)GTV長度（mm）與標(biāo)本病變長度的差值P 值差值95%可信區(qū)間相關(guān)系數(shù)r 值CT圖像48.9118.923.6312

12、.060.058-20.0127.270.781T2WI圖像48.7520.353.4611.410.056-18.9025.820.828b=40046.0117.210.736.090.444-11.2112.670.937b=60044.7517.48-0.546.030.564-12.3611.280.940b=80043.7317.27-1.585.710.086-12.779.610.944標(biāo)本病變長度 45.2917.182021/7/16 星期五372021/7/16 星期五382021/7/16 星期五392021/7/16 星期五40不同影像學(xué)圖像上外擴(kuò)不同長度范圍的GTV

13、累積百分率外放長度(mm)CT n(%)T2WI n(%)b=400 n(%)b=600 n(%)b=800 n(%)029(72.5)27(67.5)27(67.5)26(65)22(55)229(72.5)32 (80)31(77.5)28(70)29(72.5)430(75)33(82.5)36(90)32(80)32(80)633(82.5)35(87.5)38(95)36(90)37(92.5)835(87.5)36(90)39(97.5)39(97.5)39(97.5)1036(90)37(92.5)40(100)40(100)40(100)2021/7/16 星期五41擴(kuò)散敏感系

14、數(shù)或擴(kuò)散敏感梯度b值的選擇高b值低b值優(yōu)點(diǎn)對(duì)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)敏感T2穿透效應(yīng)、器官運(yùn)動(dòng)和血流灌注等因素的作用越小DWI圖像清晰度高成像時(shí)間短缺點(diǎn)圖像清晰度降低磁敏感偽影和圖像幾何變形較重成像時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長圖像的信噪比會(huì)下降對(duì)水分子的運(yùn)動(dòng)不敏感受T2穿透效應(yīng)、器官運(yùn)動(dòng)、血流灌注等因素對(duì)圖像的影響大2021/7/16 星期五42合理的b值選取隨著b值的增大，掃描時(shí)間延長，患者屏氣困難，對(duì)患者的肺功能要求較高，增大了掃描難度當(dāng)b值為600 s/mm2和800 s/mm2時(shí)，DWI圖像上常低估病變的范圍，容易導(dǎo)致靶區(qū)過小，造成腫瘤照射范圍不夠或漏照本實(shí)驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為b值取400s/mm2比較合適2021/

15、7/16 星期五43不同影像學(xué)圖像上外擴(kuò)不同長度范圍的GTV累積百分率外放長度(mm)CT n(%)T2WI n(%)b=400 n(%)b=600 n(%)b=800 n(%)029(72.5)27(67.5)27(67.5)26(65)22(55)229(72.5)32 (80)31(77.5)28(70)29(72.5)430(75)33(82.5)36(90)32(80)32(80)633(82.5)35(87.5)38(95)36(90)37(92.5)835(87.5)36(90)39(97.5)39(97.5)39(97.5)1036(90)37(92.5)40(100)40(1

16、00)40(100)2021/7/16 星期五44DWI與CT的融合2021/7/16 星期五45定位CT根治性放射治療的食管鱗癌患者M(jìn)RI T2WIMRI DWI圖像融合勾畫GTV材料與方法2021/7/16 星期五46影像學(xué)掃描方法MR和CT掃描方法同第一部分行定位CT和MRI掃描時(shí)將在CT和MR圖像上均能顯影的模體置于患者體表正中線和兩側(cè)的腋中線的相同位置進(jìn)行放療前定位掃描時(shí)模體的縱線與人體的長軸平行，橫線與CT和MRI橫斷掃描指示線重合該模體在CT和MRI T2WI圖像上的影像可作為圖像融合的基準(zhǔn)層面圖像CT和MRI掃描時(shí)使用相同的層厚及視野（FOV），患者重復(fù)體位無間隔連續(xù)掃描并采集

17、圖像擴(kuò)散敏感梯度b=0s/mm2和=400s/mm22021/7/16 星期五47將圖像數(shù)據(jù)采集后傳入CMS XIO 1.3.2放療計(jì)劃系統(tǒng)放療計(jì)劃系統(tǒng)的圖像處理功能可將定位CT和MRI DWI圖像進(jìn)行容積重建，人工進(jìn)行基準(zhǔn)層面的手動(dòng)融合，其余層面會(huì)自動(dòng)進(jìn)行插值融合處理圖像融合方法2021/7/16 星期五48多模式醫(yī)學(xué)圖像體外控制點(diǎn)模塊 A為模體結(jié)構(gòu)原理圖 B為模體橫斷面示意圖2021/7/16 星期五49通過T2WI圖像為橋梁將定位CT圖像和DWI圖像一一對(duì)應(yīng)2021/7/16 星期五50圖像融合結(jié)果2021/7/16 星期五512021/7/16 星期五52靶區(qū)勾畫CTVs: 食管亞臨床

18、病灶 CTVITV 內(nèi)靶區(qū)（食管運(yùn)動(dòng)）PTV 計(jì)劃靶區(qū)CTVnd: 淋巴引流區(qū)GTV 大體腫瘤靶區(qū)2021/7/16 星期五53CTVs 在世界范圍內(nèi)的差異讓我們比較一下根據(jù)中國、日本和美國的指南勾畫的CTVs2021/7/16 星期五54日本2012中國2012美國2012中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤學(xué)會(huì)NCCN指南日本食管學(xué)會(huì)NCCN Guidelines Version 2.20112021/7/16 星期五55日本中國美國CVsT4cm4cm3cm3cm54cm54cm2cm2cm在頭腳方向日本外放4cm，至40-46Gy，縮到 2cm ，加量至 60-70Gy; 中國外放 3cm 作為CTVs

19、 邊界，美國 5cm到現(xiàn)在的4cm。 2021/7/16 星期五56GTV+0.50.8cmGTV+0.5cmGTV+2cm日本中國美國CVsT0.5cm0.5-0.8cm2.01.0cm美國的靶區(qū)偏大，但近年來有縮小趨勢(shì)。2021/7/16 星期五57選擇一個(gè)胸中段食管癌作為例子進(jìn)行不同國家的對(duì)比。舉例對(duì)比2021/7/16 星期五58臨床資料 男性 62歲 胸中段食管癌 病變長度6cm 鱗狀細(xì)胞癌 T3N0M02021/7/16 星期五59USACHINAJAPAN三野照射，一前兩后斜野。CTV 劑量為 60 Gy.60Gy 包括的體積： 美國的最大，中國和日本基本相同。2021/7/16

20、 星期五60危及器官劑量的對(duì)比上表顯示：在日本的V20 是 18%，中國是25% ，而美國是 43% 。 美國指南的 V20最大。 日本中國美國L+R LungV20V30Mean DoseV20V30Mean DoseV20V30Mean Dose18%5%10Gy25%7%12Gy43%24%20GyHeart4Gy8Gy21GyCTV Volume220cm3280 cm3712 cm32021/7/16 星期五61什么是合理的 CTVs 邊界?2021/7/16 星期五622021/7/16 星期五63使用連續(xù)切片技術(shù)分析食管鱗癌手術(shù)標(biāo)本的微轉(zhuǎn)移。 （共34例）如圖所示，測(cè)量B到A的距

21、離和C到D的距離，此距離被認(rèn)為是GTV沿食管頭腳方向亞臨床病變的范圍。材料和方法AABCD大體腫瘤2021/7/16 星期五64我們都知道， 食管壁一旦離體就會(huì)回縮，因此在切除病變之前，我們?cè)?cm或5cm處做標(biāo)記，以此計(jì)算回縮率。2021/7/16 星期五65每個(gè)手術(shù)標(biāo)本如示進(jìn)行連續(xù)切片， 切塊大小 203 mm。每個(gè)標(biāo)本中位切塊數(shù)為64塊。20mm3mm連續(xù)切片大小 203 mm中位 64 塊總共 2176 塊2021/7/16 星期五66食管癌典型的微轉(zhuǎn)移(b) 鱗癌的微浸潤 （黑色箭頭） (c) 血管癌栓 （黑色箭頭） 2021/7/16 星期五67大體腫瘤近端和遠(yuǎn)端微轉(zhuǎn)移的平均數(shù)上表

22、示頭側(cè)微轉(zhuǎn)移為 0-71mm，而尾側(cè)微轉(zhuǎn)移為 0-41mm。 94% 的病例微轉(zhuǎn)移在 30mm之內(nèi)。2021/7/16 星期五68小結(jié)： CTVs94% 的食管鱗癌微轉(zhuǎn)移在30mm之內(nèi)。中國3cm3cm2021/7/16 星期五69靶區(qū)勾畫CTVs: 食管亞臨床病灶 CTVITV 食管運(yùn)動(dòng)PTV 計(jì)劃靶區(qū)CTVnd: 淋巴引流區(qū)2021/7/16 星期五70同樣引用上例，我們對(duì)比一下 不同指南的 CTVnd 。舉例對(duì)比2021/7/16 星期五71CVTnd1)“T” 形野，包括鎖骨上淋巴結(jié)2）或 “I” 形野3）或 “L” 形野，包括 賁門淋巴結(jié)日本美國中國“I” 形野，包括胸上端食管旁淋巴

23、結(jié)。巨大的 “I” 形野，幾乎包括全部的食管及縱隔淋巴結(jié)。2021/7/16 星期五72Comparison of efficacy and toxicities of different clinical target volumes in definitive radiotherapy for squamous cell carcinoma of middle and lower third thoracic esophagusGAO Xian-shu QIAO Xue-YingPeking University First HospitalHebei Medical University

24、2021/7/16 星期五73材料和方法區(qū)域野累及野N=32N=55我們回顧分析了2004年到2006年87例接受放療的食管癌患者，其中32例進(jìn)行區(qū)域性淋巴結(jié)照射 ，55 例進(jìn)行累及淋巴結(jié)區(qū)照射。2021/7/16 星期五74結(jié)果2Y OSR40.0%43.0%0.54092Y LC45.0%57.0%0.5354食管炎87.5%69.1%0.05肺炎 31.3%10.9%0.05P value結(jié)果顯示：2年生存率無差別，但是選擇性淋巴結(jié)照射組毒性明顯高于累及淋巴結(jié)照射組，食管炎分別是 87.5% 和 69.1% 。累及區(qū)照射區(qū)域照射N=32N=552021/7/16 星期五75CTVnd上表

25、顯示：放療后主要失敗類型是局部病灶殘留和局部失敗因此局部治療要比區(qū)域治療重要。2021/7/16 星期五76目前沒有高級(jí)別證據(jù)。目前多項(xiàng)研究顯示：局部失敗仍是主要失敗原因。 影像學(xué)得到飛快發(fā)展，腫大淋巴結(jié)很容易發(fā)現(xiàn)。擴(kuò)大照射區(qū)域帶來更高的毒性，影響劑量的推升。小結(jié)： CTVnd只進(jìn)行累及淋巴結(jié)區(qū)進(jìn)行照射似乎更加合理。2021/7/16 星期五77靶區(qū)勾畫CTVs: 食管亞臨床病灶 CTVITV 食管運(yùn)動(dòng)PTV 計(jì)劃靶區(qū)CTVnd: 淋巴引流區(qū)2021/7/16 星期五78到目前為止，沒有指南作出明確規(guī)定。最近的關(guān)于食管運(yùn)動(dòng)的研究。ITV（Internal Target Volume ）食管的運(yùn)

26、動(dòng)2021/7/16 星期五79作者方法結(jié)果1Lorchel2006雙排螺旋CT GTV 95% 0-8mm2Edith20074DCT上端食管 5mm中段食管 6-7mm 下段食管 8-9mm食管運(yùn)動(dòng)研究1 Lorchel ,Radiotherapy and Oncology,20062、Edith , Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2007結(jié)果顯示：食管側(cè)向運(yùn)動(dòng)范圍在1cm之內(nèi)，胸上端 5mm， 胸中段 6-7mm， 胸下段 8-9mm。但沒有食管長軸方向運(yùn)動(dòng)的資料。2021/7/16 星期五80北京大學(xué)第一醫(yī)院指南GTV所有大體腫瘤：影像所見包括食管鋇餐、C

27、T、 PET 和臨床獲得的信息，以及食管/胃/十二指腸鏡和超聲內(nèi)鏡報(bào)告的病變距中切齒距離。提倡應(yīng)用DWI技術(shù)。大于1cm的淋巴結(jié)，氣管旁溝及病灶旁任何大小的淋巴結(jié)。CTVs: GTV + 3 cm， 大體腫瘤頭腳方向外放3cm。側(cè)向外放0.5 cm，不超過解剖邊界，除非有證據(jù)證實(shí)其受侵。 CTVnd僅包括累及的淋巴結(jié)區(qū)域。頸部病變要包括鎖骨上淋巴結(jié)。ITV 4DCT實(shí)測(cè)PTVITV +0.3cm。使用daly IGRT技術(shù)2021/7/16 星期五81國內(nèi)其它醫(yī)院指南GTV3cmCTV11cmCTV23cm1cmCTV1CTV2PTV為CTV外放1cm。淋巴結(jié)不進(jìn)行預(yù)防照射。PTV1受量40G

28、yPTV2受量6070Gy.文中未述及與其它指南治療結(jié)果的比較及依據(jù)。趙快樂，中國癌癥雜志，2008;18(5)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院指南2021/7/16 星期五82前面提到的病例男性70歲病理：中分化鱗狀細(xì)胞癌T3N1M0（AJCC2002年第6版）2021/7/16 星期五83食管內(nèi)鏡：距門齒28cm管腔狹窄，粘膜充血水腫明顯，表面凹凸不平，鏡身不能通過。咬檢病理：中分化鱗狀細(xì)胞癌2021/7/16 星期五84食道造影：食道中段粘膜破壞，管腔嚴(yán)重變窄，管壁僵硬，長度4 cm，余（-）。4cm正位片4cm右前斜位片2021/7/16 星期五85增強(qiáng)CT掃描顯示：食管中段管壁增厚，管腔狹窄，符

29、合食管癌表現(xiàn)。2021/7/16 星期五86北京大學(xué)第一醫(yī)院指南GTV所有大體腫瘤：影像所見包括食管鋇餐、CT、 PET 和臨床獲得的信息，以及食管/胃/十二指腸鏡和超聲內(nèi)鏡報(bào)告的病變距中切齒距離。大于1cm的淋巴結(jié)，氣管旁溝的任何大小的淋巴結(jié)。CTVs: GTV + 3 cm， 大體腫瘤頭腳方向外放3cm。側(cè)向外放0.5 cm，不超過解剖邊界，除非有證據(jù)證實(shí)其受侵。 CTVnd僅包括累及的區(qū)域淋巴結(jié)。頸部病變要包括鎖骨上淋巴結(jié)。PTVCTV +0. 8 to 1.0 cm， 因位置不同而有所變化。2021/7/16 星期五87食管GTVGTV的第一層2021/7/16 星期五88食管GTV食

30、管GTV的中間層面GTV的中間層2021/7/16 星期五89食管GTV食管GTV的最低層面GTV的最低層2021/7/16 星期五90食管GTV食管GTV的三維立體圖2021/7/16 星期五91GTVndGTVnd定義：影像學(xué)上直徑大于10mm的淋巴結(jié)。2021/7/16 星期五92GTVndGTVnd定義：影像學(xué)上直徑大于10mm的淋巴結(jié)。2021/7/16 星期五93GTVndGTVnd的三維立體圖2021/7/16 星期五94北京大學(xué)第一醫(yī)院指南GTV所有大體腫瘤：影像所見包括食管鋇餐、CT、 PET 和臨床獲得的信息，以及食管/胃/十二指腸鏡和超聲內(nèi)鏡報(bào)告的病變距中切齒距離。大于1

31、cm的淋巴結(jié)，氣管旁溝的任何大小的淋巴結(jié)。CTVs: GTV + 3 cm， 大體腫瘤頭腳方向外放3cm。側(cè)向外放0.5 cm，不超過解剖邊界，除非有證據(jù)證實(shí)其受侵。 CTVnd僅包括累及的區(qū)域淋巴結(jié)。頸部病變要包括鎖骨上淋巴結(jié)。PTVCTV +0. 8 to 1.2 cm， 因位置不同而有所變化。2021/7/16 星期五95CTVsCTVs定義： GTV 頭腳方向外放3cm。側(cè)方向外放0.5 cm，不超過解剖邊界，除非有證據(jù)證實(shí)其受侵。 2021/7/16 星期五96CTVsCTVs的三維立體圖像 2021/7/16 星期五97北京大學(xué)第一醫(yī)院指南GTV所有大體腫瘤：影像所見包括食管鋇餐、CT、 PET 和臨床獲得的信息，以及食管/胃/十二指腸鏡和超聲內(nèi)鏡報(bào)告的病變距中切齒距離。大于1cm的淋巴結(jié)，氣管旁溝的任何大小的淋巴結(jié)。CTVs: GTV + 3 cm， 大體腫瘤頭腳方向外放3cm。側(cè)向外放0.5 cm，不超過解剖邊界，除非有證據(jù)證實(shí)其受侵。 CTVnd僅包括累及的區(qū)域淋巴結(jié)。頸部病變要包括鎖骨上淋巴結(jié)。PTVCTV +0. 8 to 1.2 cm， 因位置不同而有所變化。