高鉀血癥護(hù)理知識(shí)查房

1、高鉀血癥護(hù)理知識(shí)查房目錄定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療原則急救護(hù)理個(gè)案查房高鉀血癥定義 血清 K+ 濃度大于 5.5mmol/L 稱(chēng)為高鉀血癥（hyperkalemia），因高鉀血癥常常沒(méi)有或很少癥狀而驟然致心臟停搏而導(dǎo)致死亡，故屬于內(nèi)科急癥，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早防治。 鉀的生理功能1.維持新陳代謝K+K+酶氨基酸蛋白質(zhì)2.維持靜息電位K+3.參與滲透壓和酸堿平衡的調(diào)節(jié)高鉀血癥病因一、腎臟排鉀減少二、鉀攝入過(guò)多三、細(xì)胞內(nèi)鉀外移 四、鉀在體內(nèi)分布異常 鉀98%存在于細(xì)胞內(nèi)液，是細(xì)胞內(nèi)的主要陽(yáng)離子，體內(nèi)正 常機(jī)體鉀的代謝必須實(shí)現(xiàn)二種動(dòng)態(tài)平衡，即進(jìn)出平衡和分布 平衡。 高鉀血癥病因 -腎臟排鉀減少腎功能不

2、全、少尿或無(wú)尿期；腎上腺皮質(zhì)功能不全及長(zhǎng)期應(yīng)用抗醛固酮類(lèi)利尿藥(如安體舒通或三氨喋啶)時(shí)，醛固酮減少，可抑制腎臟排鉀；脫水、失血、休克、細(xì)胞外液容量減少可造成少尿，因而排鉀減少。 腎臟排鉀減少-是引起高血鉀最常見(jiàn)的原因高鉀血癥病因-鉀攝入過(guò)多1、短期內(nèi)口服或靜脈輸入的鉀過(guò)多。2、輸入大量庫(kù)存較久的血液，因庫(kù)存較久的血液中 紅細(xì)胞內(nèi)的鉀進(jìn)入血漿，庫(kù)存2周的血漿中鉀濃度 可增加45倍，3周后可增加10倍。3、藥物：腎功能障礙的病人口服羅內(nèi)酯和ACEI、 ARB 類(lèi)降壓藥物。 高鉀血癥病因-細(xì)胞內(nèi)鉀外移1、酸中毒時(shí)，細(xì)胞外液氫離子濃度增高。為了降低血 中氫離子濃度，一個(gè)氫離子和兩個(gè)鈉離子進(jìn)入細(xì)胞 內(nèi)

3、，交換出3個(gè)鉀離子,結(jié)果血鉀可嚴(yán)重升高。2、大面積燒傷、擠壓綜合征、 溶血都可以引起血鉀增高。若同時(shí)伴有腎功能不全，便會(huì)發(fā)生致命的高血鉀。3、淋巴瘤及白血病治療時(shí)大量細(xì)胞溶解，也能引起高血鉀。4、中暑時(shí)可由于較多的紅細(xì)胞崩解釋放出大量鉀而致血鉀增高。 高鉀血癥病因-分布異常鉀在體內(nèi)分布異常： 1、劇烈運(yùn)動(dòng) 2、高鉀性家族性周期性 3、某些藥物，如-腎上腺素能阻滯藥、洋地黃 和單鹽酸精氨酸等（即細(xì)胞外高鉀、細(xì)胞內(nèi)低 鉀）而產(chǎn)生高鉀血癥。 高鉀血癥病因-特殊情況-假性高鉀血癥1、最常見(jiàn)的是采血時(shí)壓脈帶捆扎過(guò)緊，局部搓揉太重， 反復(fù)握拳、松手，此時(shí)測(cè)得的血鉀增高，有時(shí)可增 高27mmol/L之多。2

4、、標(biāo)本溶血是另一個(gè)引起誤差的常見(jiàn)原因。3、白細(xì)胞數(shù)增加（如白血病時(shí)白細(xì)胞達(dá)7010/L）或 血小板超過(guò)100010/L，均能導(dǎo)致血清鉀水平增高， 因?yàn)榘准?xì)胞和血小板都含有豐富的鉀離子，在凝血 過(guò)程中細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)備的大量鉀離子釋放出來(lái)。4、心電圖檢查有助于鑒別真性高鉀和假性高鉀血癥。 傳導(dǎo)性 傳導(dǎo)阻滯 誘發(fā)異位起搏點(diǎn)出現(xiàn)，異位心律，同時(shí)有效不應(yīng)期 興奮折返 室顫 血鉀進(jìn)一步 嚴(yán)重阻滯 心跳停止高鉀血癥致室顫等心律失常發(fā)病機(jī)制：高鉀血癥臨床表現(xiàn) 輕中度高血鉀尚不致引起癥狀，同時(shí)高血鉀往往繼 發(fā)于一些嚴(yán)重疾病，故很難描述其本身的確切癥狀。臨床表現(xiàn)又取決于原發(fā)疾病、血鉀升高程度以及是否有其他電解質(zhì)紊亂存在

5、，若同時(shí)合并低鈉及低鈣則更嚴(yán)重。臨床癥狀主要涉及神經(jīng)、肌肉、呼吸、循環(huán)、消化等各系統(tǒng)。高鉀血癥臨床表現(xiàn)- 1、神經(jīng)肌肉癥狀高鉀血癥能引起神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的興奮性改變。早期常 有四肢及口周感覺(jué)麻木，極度疲乏、肌肉酸疼、肢體蒼白、濕冷。血鉀濃度達(dá)7mmol/L時(shí)，四肢麻木，軟癱，先為軀干，后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。高血鉀時(shí)，可致代謝性酸中毒。高鉀血癥臨床表現(xiàn)- 2、心臟表現(xiàn)抑制心肌收縮，出現(xiàn)心律緩慢，心律不齊，嚴(yán)重時(shí)心室顫動(dòng)、心臟停搏于舒張狀態(tài)。在高鉀血癥進(jìn)展的任何階段，都可發(fā)生室性心律失?；蛐呐K停搏，這是猝死的主要原因。發(fā)生心律失常種類(lèi)與血鉀增高的速度有關(guān)，血鉀快速增高時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，心

6、肌收縮力明顯抑制，易伴發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)；而血鉀緩慢增高時(shí)，則表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯及心室停搏。高鉀血癥臨床表現(xiàn)- 3、心電圖最初心電圖上出現(xiàn)高尖的T波，爾后R波振幅減低，QRS波群增寬，P-R間期延長(zhǎng)，P波降低或消失，最終QRST波融合，形成典型的高血鉀正弦波形。T波高聳是輕、中度高鉀的最常見(jiàn)表現(xiàn)(與血鉀增高程度相關(guān))高鉀血癥臨床表現(xiàn)- 3、心電圖最終QRST波融合，形成典型的高血鉀正弦波形。血鉀高于5.5mmol/L，QT間期縮短血鉀高于6.5mmol/L，QT間期延長(zhǎng)血鉀高于7.0mmol/L，QT間期進(jìn)一步延長(zhǎng)。 結(jié)性和室性心律失常，并伴有QRS波群增寬和PR間期延長(zhǎng) 高鉀血癥臨床表現(xiàn)-

7、 3、心電圖高鉀血癥臨床表現(xiàn)- 4、其他系統(tǒng) 泌尿、消化及呼吸系統(tǒng)：高鉀也可使乙酰膽堿釋放 增加，引起惡心、嘔吐、腹痛。高鉀抑制呼吸肌時(shí)， 可致呼吸停止。 高鉀血癥輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鉀5.5mmol/L。尿化驗(yàn)指標(biāo)：尿偏堿腎功能檢查：腎功能不全心電圖檢查：T波高而尖，P-R間期延長(zhǎng)，P波下降 或消失，QRS波增寬，ST段抬高。高鉀血癥治療原則1、減少鉀的攝入，停用任何能減少鉀排泄的藥物2、降低血清鉀濃度：促使鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)陽(yáng)離子交換樹(shù)脂的應(yīng)用透析療法3、對(duì)抗心律失常： 鈣和鉀有對(duì)抗作用，故10%葡萄糖酸鈣20ml，能解鉀離子對(duì)心肌的毒性作用，但應(yīng)注意鈣劑不能與堿性藥物同時(shí)輸入，以免出

8、現(xiàn)沉淀。高鉀血癥治療-輕度高血鉀1.輕度高鉀血癥(血鉀6.0mmol/L) 1、立即停止應(yīng)用一切鉀鹽和含鉀的藥物; 2、對(duì)于酸中毒者，糾正酸中毒，以促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移; 3、給予排鉀利尿藥; 4、必要時(shí)注射生理鹽水充實(shí)血管內(nèi)容量，以保證腎臟最 大的排鉀功能。 高鉀血癥治療-重度高血鉀中重度高鉀血癥(血鉀6.0mmol/L) 特別是有腎功能不全 或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯和QRS波群增寬者，應(yīng)采取積極的 治療： 1、停止鉀的攝入：停用鉀鹽或含鉀豐富的食物，清除 損傷組織，減少鉀的釋放，禁用貯期過(guò)久的庫(kù)存血。 2、使用鉀對(duì)抗藥： 3、促進(jìn)血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移： 4、促進(jìn)鉀排泄：高鉀血癥治療-鉀拮抗藥使用鉀對(duì)抗

9、藥： 10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣1020ml， 等量稀釋后靜脈注射，注射后數(shù)分鐘即可見(jiàn)效；但持 續(xù)時(shí)間較短(僅半小時(shí)),故半小時(shí)后可重復(fù)12次,隨 時(shí)觀(guān)察心電圖變化。但使用洋地黃制劑者，使用鈣劑 應(yīng)特別小心。高鉀血癥治療-促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移促使鉀離子從細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移包括以下兩種方法：1、注射堿性溶液，可糾正酸中毒，提高血pH，堿化作用可加強(qiáng)鉀向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移，并可促進(jìn)腎臟排鉀。一般用5碳酸氫鈉125250ml緩慢靜脈滴注，可根據(jù)病情需要重復(fù)滴注。待心電圖好轉(zhuǎn)后，即可減量或停用。2、靜滴葡萄糖-胰島素溶液：可用10葡萄糖 500ml加入胰島素1015單位靜脈滴注，一般于注射后1015分鐘

10、血鉀下降。其作用能維持 4小時(shí)以上?？煞磸?fù)靜注或持續(xù)靜脈注射。 高鉀血癥治療-鉀的去除 鉀的去除包括以下三種方法：1、口服或直腸灌注離子交換樹(shù)脂。該劑能與腸道中的鉀 離子結(jié)合而共同排出體外，常用者為聚苯乙烯磺酸鈉。 同時(shí)可口服20山梨醇。若不能口服，可用樹(shù)脂50g及70山梨醇50ml加水至150ml作保留灌腸(保留時(shí)間約3060分鐘)由于樹(shù)脂可釋放鈉以交換鉀，可引起液體 滯留，故有心力衰竭者慎用。2、應(yīng)用排鉀利尿藥，如雙氫氯噻嗪，速尿及利尿酸等3、若以上方法不能奏效，可用透析療法。高鉀血癥透析療法血液透析較腹膜透析更為有效，每小時(shí)可排鉀50mmol。高鉀血癥護(hù)理評(píng)估是否有肢體感覺(jué)異常、刺痛、肌

11、肉震顫、肌肉無(wú)力、 神志淡漠、手足和口周麻木、皮膚蒼白、腹部痙攣、 腹瀉、惡心、心跳緩慢、心律不齊、血壓低、嚴(yán)重 者出現(xiàn)軟癱、呼吸肌麻痹等表現(xiàn)，不能用原發(fā)病癥解 釋時(shí)。高鉀血癥護(hù)理措施1、絕對(duì)臥床休息：注意保暖，有肢體活動(dòng)障礙時(shí)協(xié)助翻身。2、吸氧：低流量持續(xù)吸氧13L/分3、嚴(yán)密觀(guān)察病情：監(jiān)測(cè)病人體溫、呼吸、血壓、心率、 節(jié)律及心電圖波形的變化，特別是注意觀(guān)察神志變化 及有無(wú)呼吸困難，必要時(shí)行氣管插管。4、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀(guān)察尿量的變化。5、注意酸堿平衡及電解質(zhì)情況：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及動(dòng)脈血?dú)鈾z查結(jié)果，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)處理異常，6、做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防呼吸道、泌尿道及皮膚感染7、做好心理護(hù)理：給予

12、精神支持和安慰，去的患者及家屬的理解支持，消除恐懼心里，配合治療。高鉀血癥護(hù)理措施心臟驟停-定義 病人的心臟在正?；驘o(wú)重大病變的情況下，受 到嚴(yán)重打擊，致使心臟突然停搏，有效泵血功能消 失，引起全身嚴(yán)重缺血、缺氧。1、心源性因素：80% 急性心肌缺血、心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、感染性心 內(nèi)膜炎、肥厚梗阻性心肌病。2、非心源性因素：20% 意外事件、神經(jīng)系統(tǒng)病變、手術(shù)和麻醉意水電解質(zhì)酸 堿平衡紊亂、藥物中毒或過(guò)敏。心臟驟停-病因嚴(yán)重的電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂嚴(yán)重高血鉀嚴(yán)重低血鉀酸中毒血鈉過(guò)低血鈣過(guò)低嚴(yán)重高血鈣血鈉過(guò)高心跳緩慢或心律不齊心臟傳導(dǎo)和節(jié)律異常傳導(dǎo)阻滯室性心律失常室顫心搏驟停心臟驟停-發(fā)病機(jī)制

13、心肌收縮力減弱冠脈灌注量減少心輸出量降低心律失常心搏驟停心臟驟停-發(fā)病機(jī)制 意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐 脈搏捫不到，血壓測(cè)不出 心音消失 呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，后即停止，多發(fā)生 在心搏驟停后30s內(nèi)瞳孔散大 面色蒼白兼有青紫心臟驟停-臨床表現(xiàn)心跳呼吸驟停臨床判斷臨床判斷：意識(shí)喪失呼吸停止脈搏停止反射消失瞳孔散大、肌力喪失強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)面色灰白心臟驟停-診斷正常的心跳電機(jī)械分離心室纖維性顫動(dòng)心搏停止心臟驟停-心電圖變化36心肺復(fù)蘇術(shù)心跳驟停后的心電圖變化： 室顫心室性心搏過(guò)速心搏停止心臟驟停-心電圖變化心肺復(fù)蘇（CPR），是針對(duì)驟停的心臟和呼吸采取的“救命技術(shù)。心臟驟停發(fā)生后，全身重要器官將發(fā)生缺血

14、缺氧。特別是腦血流的突然中斷，在10秒左右患者即可出現(xiàn)意識(shí)喪失，46分鐘時(shí)腦循環(huán)持續(xù)缺氧開(kāi)始引起腦組織的損傷，而超過(guò)10分鐘時(shí)將發(fā)生不可逆的腦損害。心肺復(fù)蘇的3個(gè)關(guān)鍵步驟(CAB)C胸外按壓 A開(kāi)放氣道 B人工呼吸 心臟驟停-急救（CPR術(shù)）尋找方法：劃肋弓方法胸骨中下1/3處按壓部位：胸部正中，乳頭連線(xiàn)水平按壓頻率100次分 按壓深度5厘米 按壓與呼吸比30：2每次按壓胸廓回彈恢復(fù)。盡量避免按壓停頓。避免過(guò)度通氣（6-8ml/kg）每5個(gè)循環(huán)后重新評(píng)估，按壓開(kāi)始通氣結(jié)束心臟驟停-急救（CPR術(shù)）心肺復(fù)蘇治療可逆病因低血容量缺氧酸中毒低鉀血癥/高鉀血癥低溫治療張力性氣胸心臟壓塞毒素肺動(dòng)脈血栓形

15、成冠狀動(dòng)脈血栓形成10-20秒意識(shí)喪失20-40秒呼吸停止60秒瞳孔散大4-6分鐘腦細(xì)胞不可逆死亡心跳停止時(shí)間臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-心臟驟停時(shí)間對(duì)人體的影響4分鐘內(nèi)50%4-6分鐘10%6分鐘4%10分鐘更少 心搏驟停后開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)間存活率臨床表現(xiàn)-復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間對(duì)生存率的影響評(píng)估呼叫胸外按壓(C)開(kāi)放氣道(A)人工呼吸(B)除顫評(píng)估復(fù)蘇效果心臟停搏急救護(hù)理高鉀血癥急救護(hù)理流程 高鉀血癥處理流程 血鉀高（K+5.5mmol/L） 心電圖檢查 減少鉀鹽攝入，排除假性高鉀 5.5mmol/Lk+6.5mmol/L (伴尿少，腎功能衰竭，代謝性 酸中 毒，CO2CP13mmol/L) 1、5%NaHCO3

16、100200mmol靜滴 1、藥物處理同左 2、10%葡萄糖酸鈣1020ml 靜滴 2、通知血透室作好血透準(zhǔn)備 3、葡萄糖、胰島素溶液靜滴 4、呋塞米 4080mg 靜滴 5、口服降鉀樹(shù)脂 復(fù)查血鉀 正常 鉀高K+5.5mmol/L） 急診心跳呼吸驟?；颊逜護(hù)士：1，立即判斷意識(shí)及呼吸情況2，呼叫醫(yī)生3，判斷頸動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)4，無(wú)搏動(dòng)立即心臟按壓5，清除口腔分泌物及痰液、假牙6，打開(kāi)氣道，氣囊輔助呼吸B護(hù)士：1，立即連接心電監(jiān)護(hù)行HR、BP、 SPO2監(jiān)測(cè)2，出現(xiàn)室顫，電擊除顫3，與A護(hù)士配合，行氣囊輔助呼吸，每2分鐘交換一次C護(hù)士：1，立即通知值班醫(yī)生2， 通知麻醉科氣管插管3，開(kāi)通靜脈通道，

17、遵醫(yī)囑腎上腺素1mg每3-5分鐘一次1，采血，做血?dú)夥治?、血糖、電解質(zhì)、腎功能檢測(cè)2，協(xié)助醫(yī)生調(diào)試呼吸機(jī)，予病人機(jī)械輔助呼吸3，做好搶救記錄1，頭部冰帽降溫2，必要時(shí)人工冬眠1，持續(xù)室顫時(shí)繼續(xù)除顫2，遵醫(yī)囑可達(dá)龍150-300mg靜推3，反復(fù)室顫者可達(dá)龍900mg+5%葡萄糖500ml中緩慢靜滴(維持24小時(shí))4，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑碳酸氫鈉靜滴1，觀(guān)察T、脈搏、呼吸、心率、血氧飽和度、尿量變化2，觀(guān)察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況1，評(píng)估復(fù)蘇是否有效1，復(fù)蘇有效 護(hù)送人ICU繼續(xù)治療2，復(fù)蘇失敗 善后處理1，做好患者家屬心里護(hù)理心臟停搏急救護(hù)理流程個(gè)案護(hù)理 姓名:陳 X X 職業(yè):農(nóng)民 性別:男 年齡:

18、61歲 籍貫:灌云縣四隊(duì)鄉(xiāng) 婚姻:已婚 民族:漢族 現(xiàn)病史：間斷發(fā)熱40余天、加重伴精神萎靡1天 個(gè)人史：既往體健，出生并生長(zhǎng)于本地，無(wú)粉塵、毒物、放射性物 質(zhì)接觸史，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好。 家族史：無(wú)結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病，無(wú)血友病等遺傳性疾 病。個(gè)案護(hù)理體格檢查 T 不升；HR 102 次/分；R 24次/分；BP 86/49 mmHg； SPO280% 神志清楚，精神萎靡，全身皮膚蒼黃，呼吸稍費(fèi)力，雙側(cè)瞳孔等大等圓約5mm，對(duì)光反射鈍。輔助檢查： CT檢查示：膽囊炎、肝臟增大 電解質(zhì)（帶入）示：血鉀9.3mmol/L 血常規(guī)：Hb:50g/L 初步診斷：1、感染

19、性休克 2、高鉀血癥 3、膽囊炎 4、發(fā)熱待查 個(gè)案資料2014-07-31 11：22 T不升；HR 102 次/分；R 24次/分；BP 86/49 mmHg； SPO280%；瞳孔左=右=5mm ，對(duì)光反射鈍。給予雙腔鼻導(dǎo)管吸氧4L/分、床邊心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)通靜脈通路兩條，快速液體復(fù)蘇、頭側(cè)臥位、測(cè)快速血糖值為;8.7mmol/L，遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血凝常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血氨、血?dú)夥治龅?，蓋被保暖。 12：10 HR:97 次/分 R:24 次/分 BP:92/51mmHg SPO2：83%；神志恍惚，瞳孔 左=右=5mm，對(duì)光反射鈍；患者血常規(guī)示：WBC 16109/L，血紅蛋白50g/L, 血小板 30109/L。血?dú)夥治鍪荆篜H值6.8、血鉀7.0