婦科常用藥物

1、 婦科內(nèi)分泌疾病常用藥物人體內(nèi)各種生理活動(dòng)是在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和激素的協(xié)同作用下控制和調(diào)節(jié)，以適應(yīng)體內(nèi)外環(huán)境的變化，這種控制系統(tǒng)是通過神經(jīng)介質(zhì)傳遞信息和類固醇激素的反饋?zhàn)饔脕韺?shí)現(xiàn)控制和調(diào)節(jié)，以維持體內(nèi)活動(dòng)的平衡狀態(tài)。婦科常用激素有促性腺激素釋放激素，促性腺激素，性激素以及各種抗激素第一節(jié)促性腺激素釋放激素及類似物GnRH,1971年人工合成。因其促黃體生成素的能力強(qiáng)于促卵泡生成素的釋放，當(dāng)時(shí)又稱為黃體生成素釋放激素(LHRH)。因?yàn)槠浒胨テ谥挥?分鐘，對(duì)其進(jìn)行了化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變,將半衰期延長(zhǎng)到75分鐘至7小時(shí)。目前國(guó)外合成的GnRH類似物(GnRH-A)有2000多種，常用于臨床的有5種：1.布舍

2、瑞林(Buserelin)比天然GnRH增強(qiáng)15倍，半衰期為75分鐘；2.組氨瑞林(Histrelin)：作用增強(qiáng)100倍，半衰期1小時(shí)；3.亮丙瑞林(Leuprorelin):增強(qiáng)15倍,3小時(shí)半衰期；4.那法瑞林(Nafarelin)：增強(qiáng)300倍,4小時(shí)半衰期；5.高舍瑞林(Goserelin)：7小時(shí)半衰期，不宜吸收和鼻滴，可供皮下埋植。一藥理作用GnRH:以脈沖泵注入可以模擬生理釋放功能，以調(diào)節(jié)HPO軸功能，使垂體前葉分泌FSH與LH呈脈沖式，有助于卵泡發(fā)育。GnRH-A：半衰期長(zhǎng)，作用強(qiáng)，大劑量注入后可以耗盡垂體促性腺細(xì)胞上的GnRH受體，也可以直接作用于卵巢阻擾雌、孕激素的合成，

3、起著藥物去卵巢的作用。用法與劑量模擬GnRH生理脈沖釋放：宜用天然的GnRH，即10肽GnRH，劑量宜較小，5-20口g/每次脈沖，每60-120分鐘一次?？山?jīng)靜脈或者皮下注射，靜脈注射效果較好。一般從撤藥性流血第5天開始連續(xù)給藥，B超配合。治療雌激素依賴性疾病：大劑量給藥，200-500口g/d,皮下或者肌肉注射，每天一次，3個(gè)月為1療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。可用鼻滴法200-400ug/次，每日3次。不良反應(yīng)微泵注射給藥要注意針頭凝固、堵塞和局部感染，藥物的不良反應(yīng)。用GnRH-A大劑量治療3-6個(gè)月時(shí)有烘熱，陰道干燥，性欲減退等雌激素低下癥狀，停藥后可以恢復(fù)。持續(xù)給藥6個(gè)月以上者應(yīng)該注意骨

4、鈣的丟失。四臨床效果早在1982年就有報(bào)道用GnRH-A治療子宮內(nèi)膜異位癥，其抑制雌二醇的作用等同于去卵巢的水平。對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥引發(fā)的痛經(jīng)治療有效率為74%，停藥1個(gè)月以后可恢復(fù)排卵。GnRH-A治療子宮肌腺病時(shí)可以使子宮縮小，痛經(jīng)消失。當(dāng)患者接近更年期時(shí)，使用GnRH-A可能提前絕經(jīng)；同時(shí)也可作為性早熟的治療藥物。第二節(jié)促性腺激素促性腺激素屬于糖蛋白激素，包括FSH和LH以及HCG，這3種激素分為a和B2個(gè)亞基，其中a亞基均相同，B亞基有特異性；促性腺激素在月經(jīng)周期的不同時(shí)期作用不同，受GnRH的調(diào)控，也受到卵巢激素的正負(fù)反饋調(diào)節(jié)，形成了月經(jīng)周期中的生理變化。一生物作用（一）促卵泡激素F

5、SH的主要生理作用局限于卵巢，F(xiàn)SH受體僅存在卵泡的顆粒細(xì)胞上，作用是促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)與發(fā)育。（二）黃體生成素在排卵期，LH作用是誘導(dǎo)卵泡膜細(xì)胞內(nèi)合成雄激素的酶系和生成顆粒細(xì)胞合成雌二醇的底物睪酮和雄烯二酮，協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)卵泡發(fā)育和分泌雌二醇;月經(jīng)中期LH排卵峰的作用是促進(jìn)卵泡進(jìn)一步成熟和排卵，并與卵泡卵泡的顆粒細(xì)胞和卵泡膜上的受體結(jié)合，促進(jìn)卵泡轉(zhuǎn)化為黃體及分泌P和e2；（三）人絨毛膜促性腺激素HCG與LH結(jié)構(gòu)相似，因此HCG具有與LH類似的生物活性和免疫功能。HCG為胚胎合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，著床以后，血漿中BHCG以1.7-2天增長(zhǎng)1倍的速度遞增，于受精后的60-80天達(dá)到高峰，然后逐漸降低。

6、HCG確定的功能是支持黃體功能，胚泡在黃體功能旺盛期著床（6-7天，0天受精，2天2個(gè)細(xì)胞，3天4個(gè)細(xì)胞，4天桑葚胚，5天出現(xiàn)滋養(yǎng)層細(xì)胞，6天附著，7天植入，10天著床），著床后HCG促使月經(jīng)黃體轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉稂S體，阻止了由LH水平下降引起的黃體萎縮，支持黃體持續(xù)產(chǎn)生E2和P,也同樣維持孕卵的內(nèi)膜環(huán)境。HCG對(duì)于抑制母體免疫反應(yīng)也有一定作用。二制劑與劑型（一）促卵泡激素的各種制劑孕馬血清促性腺激素（PMSG）：僅用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。人垂體促性腺激素（HPG）：由尸體中提取，汗啊人類絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）目前普遍使用的促卵泡成熟制劑，是從絕經(jīng)期婦女尿中提取的促性腺激素，效力以國(guó)際單位表示。商品制劑每安

7、锫含F(xiàn)SH和LH各75IU,或者為150IU1：1,肌肉注射。純化的FSH制劑：通過免疫層析法從LH中分離得到，每支含F(xiàn)SH75IU,LH不同比例減少，LH8分2天以上，為卵泡成熟標(biāo)準(zhǔn)。HCG誘發(fā)排卵的劑量是10000-15000IU,次注射或分2天注射，注射當(dāng)天和以后2天安排性生活。采用高劑量的HCG以后不需要再后續(xù)維持黃體，一次注射的劑量足夠支持到著床。對(duì)于OHSS禁止使用HCG健黃體，以免加劇OHSS。黃體酮是促性腺激素治療周期健黃體的首選藥物。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，在成熟卵泡數(shù)量大于3個(gè)或者中小卵泡總數(shù)大于11個(gè)或者卵巢直徑大于6cm時(shí)，容易發(fā)生多胎和重度OHSS。3治療效果：HMG-HCG促排卵

8、率可達(dá)75%-90%,受孕率為50%-78%,多胎率為20%，流產(chǎn)率為15%-30%，此外，重度OHSS有較高的流產(chǎn)率，為60%,輕度為25%。因此，低促性腺激素閉經(jīng)的患者應(yīng)該采用雌、孕激素序貫治療1年以上，以促進(jìn)子宮發(fā)育，同時(shí)要避免多胎和重度OHSS的發(fā)生。4并發(fā)癥：多胎和OHSS；多胎縮減多胎引起母親并發(fā)癥和早產(chǎn)是一個(gè)嚴(yán)重問題。一般3胎和3胎以上需要采取治療性流產(chǎn)。卵巢過度刺激綜合征(OHSS)HCG/HMG誘發(fā)排卵引起，發(fā)生在使用HCG之后。嚴(yán)重者可危及生命。表現(xiàn)與分型輕度1級(jí)2級(jí)輕度腹脹不適腹脹、惡心、嘔吐和腹瀉，卵巢直徑一般不超過5cm中度3級(jí)輕度過激癥狀伴體重增加(4.5kg)，超

9、聲見腹水，卵巢直徑在5-10cm重度4級(jí)中度過激癥狀加體征，加上臨床證據(jù)的腹水和胸水或呼吸困難，體重增加大于4.5kg，卵巢直徑大于10cm5級(jí)上述改變加上低血容量、血濃縮、高凝、發(fā)展至少尿、休克、腎功能障礙。最早發(fā)生的是腸胃不適和卵巢增大的局部腹痛，癥狀發(fā)生在用HCG以后的3天內(nèi)，繼而出現(xiàn)腹水，癥狀在4-7天達(dá)到高峰，10天后緩解；如果妊娠，則進(jìn)一步加劇，將會(huì)延續(xù)10-20天才緩解。發(fā)生機(jī)制和病理生理由HCG/HMG誘發(fā)排卵引起卵巢過度刺激所導(dǎo)致的卵巢病理改變和激素內(nèi)分泌變化，以及繼發(fā)的全身血管通透性增加使液體外滲造成的循環(huán)障礙。OHSSE2f前列腺素f催乳素fI卵巢腎素原f組胺fI腹水、胸

10、水I低血容量水、鈉吸收f低血壓腎灌注不足血濃縮11血細(xì)胞比容f腎素-血管緊張素休克少尿高凝醛固酮系統(tǒng)激活高血鉀癥酸中毒血栓、DICOHSS的病理牛理3）OHSS的檢測(cè)和處理臨床、超聲和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：HMG/HCG注射第1劑量后3-5天和7-9天隨訪。對(duì)消化道癥狀進(jìn)行性加重，特別是腹脹，體重增加的中、重度OHSS應(yīng)住院治療。于第9天加重者多與妊娠有關(guān)。2處理：一般處理；臥床休息。因?yàn)槁殉泊蠖掖啵菀装l(fā)生破裂和扭轉(zhuǎn)，應(yīng)該禁止盆腹腔檢查，重壓和劇烈運(yùn)動(dòng)；輕癥一般不需要特殊處理，休息即可。其他癥狀，如血濃度、腹水等遵醫(yī)囑。4）并發(fā)癥：肺間質(zhì)水腫，50%死亡率，少見；卵巢扭轉(zhuǎn)和破裂（二）HCG單獨(dú)誘發(fā)排

11、卵的應(yīng)用正反饋缺陷或LH峰性分泌不足：LUF有一定效果。協(xié)同CC誘發(fā)排卵：采用CC誘發(fā)排卵的患者，若卵泡發(fā)育啟動(dòng)成功并成熟，90%可以出現(xiàn)內(nèi)源性LH峰，但是有25%-40%發(fā)生LUF，在卵泡成熟時(shí)加用HCG替代或加強(qiáng)內(nèi)源性LH峰，CC促排卵達(dá)到18mm時(shí)注射HCG。卵泡發(fā)育達(dá)到成熟標(biāo)準(zhǔn)是應(yīng)用HCG誘發(fā)排卵的指征，若卵泡直徑小于12mm會(huì)導(dǎo)致卵泡閉鎖，大于12mm則會(huì)導(dǎo)致LUF。（三）HCG的健黃體功能和保胎作用加強(qiáng)LH排卵峰，可促進(jìn)黃體形成，增進(jìn)黃體細(xì)胞分泌孕酮的功能；模擬LH排卵峰后的垂體LH低脈沖分泌，可糾正因缺少LH低脈沖持續(xù)刺激所引起的黃體期過短（10天）；補(bǔ)充胚胎HCG分泌不足，促進(jìn)

12、妊娠黃體的形成和維持。第三節(jié)性激素性激素分為三大類，雌激素、孕激素和雄激素，都屬于固醇類激素，主要來源為卵巢，少數(shù)來自腎上腺，黃體和胎盤也產(chǎn)生大量的雌激素、孕激素。卵巢性激素的合成與分泌受HPO軸調(diào)節(jié)，直接受LH,FSH控制。一性激素的生物合成與藥物作用雌激素、孕激素等女性激素的主要作用是在生殖器官，包括第二性征的發(fā)育和周期變化，激素之間有協(xié)同也有拮抗作用。二性激素制劑雌激素制劑和劑量1天然類固醇雌激素結(jié)合雌激素是從孕馬尿中提取，主要成分為雌酮。2合成類固醇雌激素針劑苯甲酸雌二醇：油溶劑，肌肉注射，口服無效。每支1mg,2mg，每日或隔日l-2mg。雙丙酸雌二醇：油溶劑，肌肉注射，每支lmg,

13、2mg，每周l-2mg。戊酸雌二醇：油溶劑，肌肉注射，每支5mg，每5-10天肌肉注射一次。庚酸雌二醇：油溶劑，肌肉注射，作用時(shí)間長(zhǎng)于戊酸雌二醇。17-環(huán)戊烷丙酸雌二醇：油溶劑，肌肉注射3合成類固醇片劑：乙炔雌二醇(EE)：簡(jiǎn)稱炔雌醇，口服，每片0.005mg,0.05mg，效能約等于己稀雌醇的10-20倍。在國(guó)內(nèi)用0.035mgEE與炔諾酮0.625mg或甲地孕酮1-4mg配伍，作為口服避孕藥。乙炔雌二醇三甲醚(EE-3-ME)：口服環(huán)戊醚乙炔雌二醇(CEE)：也稱炔雌醚，口服，國(guó)內(nèi)作為長(zhǎng)效避孕藥，2-3mg分別與氯地孕酮或18-甲基炔諾酮12mg配伍，每月口服一次。環(huán)戊醚乙炔雌三醇：也稱E

14、3醚，口服，藥效小，不良反應(yīng)少。4非固醇雌激素制劑己稀雌酚：口服，不良反應(yīng)大，臨睡前服用。己烷雌酚：口服。孕激素制劑和劑量1.天然孕酮：黃體酮，油溶劑，肌肉注射，每支10mg、20mg使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)為分泌期所需要的孕、雌激素比例為5-10：12.17a-羥孕酮衍生物：具有強(qiáng)孕激素活性己酸孕酮：長(zhǎng)效孕激素，效能可持續(xù)10-14天。醋酸甲孕酮：油溶劑，肌肉注射，效能持續(xù)2周，停藥后可能出現(xiàn)1-2次撤藥性出血。安宮黃體酮(甲孕酮口服劑)：片劑2mg，每天2-12mg。醋酸甲地孕酮：也稱婦寧片，口服，片劑1mg，1-10mg。醋酸氯地孕酮：口服319-去甲基睪酮衍生物：有孕酮作用，也有雄激素活性，可能影

15、響胎兒男性化。（1）炔諾酮：也稱婦康片，口服，效能高于黃體酮（2）18-甲基炔諾酮（四）性激素復(fù)合制劑1針劑（1）復(fù)方黃體酮：黃體酮20mg，苯甲酸雌二醇2mg（2）三合激素：黃體酮12.5mg，苯甲酸雌二醇1.25mg，丙酸睪酮25mg（3）復(fù)方己酸孕酮（長(zhǎng)效I號(hào)避孕針）：己酸孕酮250mg,戊酸雌二醇5mg。2片劑（1）復(fù)方炔諾酮（短效I號(hào)口服避孕藥）：全量含EE0.05mg,炔諾酮2.5mg;口服,每晚一次。（2）復(fù)方甲地孕酮（短效II號(hào)口服避孕藥）：全量含EE0.05mg,甲地孕酮4mg.（3）復(fù)方炔雌醚（長(zhǎng)效口服避孕藥）：炔雌醚3.3mg,氯地孕酮lmg,全量，可維持3個(gè)月。四性激素

16、治療的副作用惡心,嘔吐,頭暈,白帶增加,乏力等,長(zhǎng)期使用雌激素會(huì)致癌,肝功能不全者忌用。未成年女性忌用。女嬰和青春期少女的陰道腺瘤與母親妊娠期服用己稀雌酚有關(guān),所以孕婦忌用；孕酮類制劑副作用小,偶爾有惡心。五性激素的臨床使用（一）功能性月經(jīng)失調(diào)包括功血,閉經(jīng),月經(jīng)稀發(fā)和長(zhǎng)期無排卵。臨床表現(xiàn)：主要是無規(guī)律的子宮出血,月經(jīng)稀少和閉經(jīng),出血量可多可少,周期和經(jīng)期長(zhǎng)短不一。對(duì)應(yīng)用性激素的要求是達(dá)到月經(jīng)周期的恢復(fù),年輕患者的最終目的是排卵功能的恢復(fù),治療方法分為3個(gè)步驟,止血,調(diào)經(jīng),促排卵。1止血法：對(duì)無排卵功血的治療有2個(gè)方面；（1）孕酮類止血法：采用孕酮類藥物,因可以改變?cè)錾诨蛟鲩L(zhǎng)過長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜及

17、其供血結(jié)構(gòu)成為類分泌期子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)而止血。藥物的即時(shí)效果要求在8-24小時(shí)內(nèi)使流血量明顯減少,最好于3小時(shí)內(nèi)有成效,48-72小時(shí)內(nèi)止血。至于維持止血時(shí)間的長(zhǎng)短,由效能和劑量決定。其主要療效是能在停藥后,子宮內(nèi)膜可以完整的脫落,發(fā)揮類似生理性月經(jīng)血止的效果,有利于下次子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)和使HPO軸出現(xiàn)正常的反饋。然而,無論其內(nèi)源性雌激素的水平高低,第一次撤藥性出血和脫落的子宮內(nèi)膜都比較多,開始3天出血量必然增加,5-7天凈。由于撤藥后出血較多,應(yīng)該考慮患者自身的情況,如果貧血,則應(yīng)該選擇出血量較少持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的藥物,孕酮撤藥性出血較多時(shí)不宜采用雌激素止血,可用丙酸睪酮1-2支止血,緊急處理可刮宮止血

18、。1）大量出血止血法炔諾酮,止血效果好,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),但是對(duì)肝有毒害；血止20天后停藥,等待撤藥性出血。安宮黃體酮,效果較差,但不良反應(yīng)小,對(duì)肝影響小。單用孕酮止血期間，可能出現(xiàn)突破性出血，可加服EE0.005mg2）持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的少量出血：可直接用短期孕酮調(diào)節(jié)法。孕激素療法：安宮黃體酮10mg，每日口服，10天孕激素合并雄激素療法：可減少撤藥性出血量，適用于子宮內(nèi)膜厚，子宮飽滿者，青春期和生育期婦女可列為階段性短期使用，對(duì)于更年期無排卵功血，應(yīng)用周期可以長(zhǎng)點(diǎn)，特別伴有子宮小肌瘤者。周期性的子宮內(nèi)膜脫落，可以減少流血量又可以抑制肌瘤增大，對(duì)中樞有反饋調(diào)節(jié)作用。安宮黃體酮和甲基睪酮合并使用，10天

19、（2）雌激素止血法：口服副作用大，止血需要的劑量大2調(diào)節(jié)周期療法：這是各種月經(jīng)失調(diào)、包括功血止血后，月經(jīng)稀少和原、繼發(fā)閉經(jīng)都必須采用的治療方法。（1）替代量周期療法：一般順序用雌、孕激素，模擬正常月經(jīng)周期的劑量和時(shí)間。常用的雌激素，如己稀雌酚1mg/晚，后期加孕酮10mg/晚，5-10天。一般以3個(gè)月為一個(gè)療程，不宜連續(xù)使用。（2）大劑量倒序療法：復(fù)方炔雌醚，可能于10天后出現(xiàn)撤退性出血，適用于子宮內(nèi)膜發(fā)育不良者或高促性腺激素閉經(jīng)者。（3）全周期雌、孕激素合并療法：未經(jīng)雌激素作用的子宮內(nèi)膜受孕酮作用會(huì)出現(xiàn)不成熟的分泌反應(yīng)?？梢种婆怕选＿m用于子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)過多，月經(jīng)不規(guī)則或過多者。（4）后半期雌、

20、孕激素合并療法：（5）低劑量雌激素的雌、孕激素合并療法：（6）低劑量雌激素周期療法：3促排卵法；（二）避孕1性激素的避孕作用：性激素避孕藥是一種含有雌激素和孕激素的綜合制劑，可分為短效，長(zhǎng)效口服藥，針劑，附激素工具和皮下埋植4類。主要作用是抑制排卵，通過下丘腦-腺垂體中樞以抑制促性腺激素的分泌，孕激素抑制LH的分泌,雌激素則抑制FSH的分泌。具有主要避孕效能的是雌激素，其還有兩種作用，穩(wěn)定子宮內(nèi)膜以防止不規(guī)則脫落和通過受體以加強(qiáng)孕酮的作用，從而減少孕酮的用量。孕酮可以使子宮頸黏液增厚，精子不容易穿透，同時(shí)也影響輸卵管蠕動(dòng)，使得子宮內(nèi)膜不利于著床。2避孕藥的種類和劑量（1）短效口服避孕藥：高效，

21、低劑量，安全，每晚服用一次，月經(jīng)周期第5天開始，連服22天。復(fù)方炔諾酮1/4片：EE0.035mg,炔諾酮0.625mg.復(fù)方炔諾酮1/8片：EE0.03mg,炔諾酮0.3mg復(fù)方甲地孕酮1/4片：EE0.035mg，甲地孕酮1mg（2）長(zhǎng)效口服避孕藥（3）長(zhǎng)效避孕針（4）探親片（5）皮下埋植（6）含孕酮T型宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）3避孕激素的安全問題：避孕激素的安全問題與所用激素的種類和劑量有直接的關(guān)系。劑量越小，尤其是雌激素，不良反應(yīng)越小，越安全，一般炔諾酮0.05mg以下為安全,約98%-99%.患心血管,肝,腎,腫瘤疾病禁止使用,吸煙過多者也慎用.（三）反復(fù)或習(xí)慣性流產(chǎn)因黃體不足而流產(chǎn)或重

22、復(fù)性自然流產(chǎn)者，曾采用月經(jīng)后半周期的激素替代療法，即排卵后補(bǔ)充雌激素如炔雌醇0.025-0.05mg加安宮黃體酮8-10mg，共10天，用以改善內(nèi)膜環(huán)境以利于受精卵著床和正常發(fā)育，效果良好。若在受孕后出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀者，往往是胚胎發(fā)育欠佳，雖經(jīng)休息和大量孕酮治療，因?yàn)闉闀r(shí)過晚，效果差?，F(xiàn)在已經(jīng)使用黃體酮或HCG治療。（四）性早熟性成熟在8歲以前者稱為性早熟。導(dǎo)致性早熟的原因很大，應(yīng)該區(qū)別對(duì)待。應(yīng)用孕酮治療，主要針對(duì)真體質(zhì)性性早熟，要求抑制HPO軸的功能，使其回歸到發(fā)育前水平，使卵巢功能停止。（五）卵巢功能衰退可發(fā)生在各個(gè)年齡，可采用激素替代療法1卵巢發(fā)育不全：表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，無第二性征，陰道脫落細(xì)胞以中、底層為主，促性腺激素水平偏高，子宮內(nèi)膜對(duì)性激素反應(yīng)正常。應(yīng)用雌激素的目的：a.第二性征發(fā)育；b.促進(jìn)骨骼的生長(zhǎng)成熟和骨骺的成熟；如特納綜合征。2去卵巢綜合征：在生育年齡發(fā)生卵巢功能衰退，如經(jīng)婦科手術(shù)雙側(cè)卵巢切除，放射治療后，或無反應(yīng)卵巢和卵巢早衰等，如席漢綜合征等，都需要雌激素替代療法，以維持第二性征并防止更年期綜合征和骨質(zhì)疏松。3更年期綜合征：為卵巢功能在迅速衰退的過程中由于缺乏性激素而出現(xiàn)的臨床征象，如閉經(jīng)伴有潮紅，乳房和其他靶器官如陰道和外陰的