一例腎結(jié)石伴術(shù)后感染性休克患者的護(hù)理查房課件(PPT 30頁)

1、一例腎結(jié)石伴術(shù)后感染性休克患者的護(hù)理查房 指導(dǎo)老師： 第1頁，共30頁。”“疾病相關(guān)知識(shí)病例介紹相應(yīng)的護(hù)理措施最新的進(jìn)展討論內(nèi)容要點(diǎn)第2頁，共30頁。腎結(jié)石的概念腎結(jié)石指發(fā)生于腎盞，腎盂，及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。腎結(jié)石是由尿液中的一些成分在腎臟中形成的較堅(jiān)硬的物質(zhì)，小的如谷粒，較大的超過珍珠大小。第3頁，共30頁。年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)與結(jié)石的形成相關(guān)。機(jī)體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。病因第4頁，共30頁。臨床表現(xiàn)腎結(jié)石病人可能出現(xiàn)以下癥狀：1.排尿時(shí)出現(xiàn)疼痛；2.尿中帶血；3.尿中排出小結(jié)石；4.低熱，或高熱、寒戰(zhàn)；5.后

2、背或下腹部出現(xiàn)絞痛，有的還伴有惡心嘔吐。疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，可因疼痛誘發(fā)惡心或嘔吐。如果腎結(jié)石足夠小，就很有可能自行排出體外，人體根本感受不到任何癥狀。第5頁，共30頁。”“鈥激光碎石術(shù)鈥激光碎石技術(shù)對(duì)結(jié)石的碎石作用主要依靠熱效應(yīng)。碎石過程中，結(jié)石表面的水和結(jié)石中的水吸收鈥激光的能量后汽化形成小球，汽化小球隨后裂解所形成的沖擊波產(chǎn)生二次壓力，使結(jié)石粉碎。單次手術(shù)結(jié)石粉碎率超過95%，其組織穿透深度0.5毫米，組織無損傷或損傷極為輕微，術(shù)后不會(huì)留下疤痕，手術(shù)過程僅10-20分鐘。因而鈥激光結(jié)合腔內(nèi)鏡對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石具有獨(dú)特的碎石效果。鈥激光能適應(yīng)任何成分、任何部位、任何大小的泌尿系統(tǒng)結(jié)石。 第6

3、頁，共30頁?！薄澳I盂造瘺術(shù)腎盂造瘺術(shù)的目的是引流腎盂，改善腎功能，減輕腎盂和腎實(shí)質(zhì)感染，但術(shù)后腎盂又可因造瘺而反復(fù)感染，影響腎功能。因此，這種手術(shù)只能作為緩解梗阻的搶救措施。 第7頁，共30頁。CRRT(即continuous renal replacement therapy) 連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過。定義是采用每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。第8頁，共30頁?！薄耙话阗Y料姓名:*性別:女年齡：58Y病區(qū)：腎移植轉(zhuǎn)入ICU一區(qū)入院日期：2016-09-1

4、8入院診斷： 雙腎及輸尿管多發(fā)結(jié)石，左側(cè)腎盂感染第9頁，共30頁?！薄叭朐后w檢 T：37C,P:85次/分，R:16次/分，Bp:112/81mmHg。步態(tài)正常，雙側(cè)乳突無壓痛。胸廓外形無畸形，肋間隙正常，呼吸運(yùn)動(dòng)無異常，三凹征陰性。胸壁靜脈正常。雙側(cè)乳房正常。心尖搏動(dòng)正常。雙側(cè)肺呼吸音正常，心音正常，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，膀胱無叩痛 第10頁，共30頁?！薄拜o助檢查2016-07-19行雙腎CT示:雙腎多發(fā)結(jié)石，左側(cè)輸尿管上段多發(fā)結(jié)石；并雙腎積水，考慮合并腎盂感染。雙腎囊腫?？紤]子宮前壁肌瘤并瘤內(nèi)鈣化。膀胱前壁異常改變，考慮臍尿管囊腫可能。 2016-07-26行腹部平片示:右腎多發(fā)結(jié)石。左腎及輸

5、尿管上段多發(fā)結(jié)石。雙側(cè)輸尿管術(shù)后置管 第11頁，共30頁。第12頁，共30頁。2016-09-23第13頁，共30頁。入院情況：患者因“輸尿管上段以及腎多發(fā)結(jié)石” 于2016-03-21在我院全麻下行“左側(cè)輸尿管”鏡鈥激光碎石術(shù)+右側(cè)輸尿管鏡檢查+雙側(cè)輸尿管支架管置入術(shù)+輸尿管擴(kuò)張術(shù)”，于2016-06-15在全麻下行“左側(cè)輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)，經(jīng)輸尿管鏡+左側(cè)腎鈥激光碎石術(shù)，經(jīng)輸尿管鏡+左側(cè)輸尿管鏡檢查，擴(kuò)張，置管術(shù)”術(shù)程順利。于2016-07-20在全麻下行左側(cè)輸尿管鈥激光碎石術(shù)，經(jīng)輸尿管鏡+左側(cè)輸尿管雙J管置換術(shù)+輸尿管鏡檢查術(shù)。2016-07-26行腹部平片示：右腎多發(fā)結(jié)石。左腎及輸

6、尿管上段多發(fā)結(jié)石，雙側(cè)輸尿管術(shù)后置管。病史回顧第14頁，共30頁。”“病史回顧今為進(jìn)一步治療來我院就診，起病以后，精神，胃納，睡眠尚可，大便正常，小便訴排尿不暢，近期體重?zé)o明顯改變?cè)\治經(jīng)過:2016-09-21行雙側(cè)雙J管置換+鈥激光碎石術(shù)+左側(cè)腎盂造 瘺轉(zhuǎn)科目的：術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)腎盂內(nèi)濃液較多，可能感染嚴(yán)重，目前血氧飽和度下降，擬轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步監(jiān)測(cè)患者生命體征變化以及抗感染治療 第15頁，共30頁?！薄安∈坊仡欈D(zhuǎn)入ICU時(shí)情況: 患者神志不清楚，體溫38度，無惡心、嘔吐等癥狀。查體:雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，心律齊，未聞及雜音，腹部隆起，腹軟，無壓痛及反跳痛，右側(cè)引流管引流通暢，引

7、出少許暗紅色液體，血氧飽和度波動(dòng)于90%上下，患者目前感染嚴(yán)重雙下肢水腫 ，全身皮膚黃染，右側(cè)背部瘀紅，肛周及會(huì)陰部潮紅并存在紅疹，會(huì)陰部腫脹。第16頁，共30頁。2016-09-21 23:00查血?dú)夥治鰹榇x性酸中毒嚴(yán)重，結(jié)合病史，考慮與膿毒癥所致有效循環(huán)血容量不足有關(guān)，予補(bǔ)液、糾酸等對(duì)癥治療。查血常規(guī)示：血紅蛋白濃度低，凝血指標(biāo)差，予紅細(xì)胞和血漿輸注。2016-09-22 病人血氧飽和度下降至83%，予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，血壓低，予去甲腎上腺素、多巴胺血管活性藥物升壓。2016-09-23 予血液透析2016-09-24繼續(xù)予CRRT控制液體出入平衡，血小板危急值：PLT1710*

8、9/L 申請(qǐng)血小板輸注2016-09-26 PLT進(jìn)行性下降，WBC進(jìn)行性上升，G試驗(yàn)升高明顯，同時(shí)今晨發(fā)熱，予加大補(bǔ)液量、調(diào)整血管活性藥物維持血壓，并予對(duì)癥治療，輸注血漿，白蛋白等。病程記錄第17頁，共30頁。2016-09-28 白細(xì)胞危急值62.5710*9/L 繼續(xù)抗感染、并復(fù)查血常規(guī)，繼續(xù)CRRT治療2016-09-29 全院會(huì)診，予繼續(xù)積極內(nèi)科抗感染及對(duì)癥支持治療。2016-10-02 發(fā)熱予降溫機(jī)處理，并繼續(xù)予CRRT2016-10-04 由于患者目前仍發(fā)熱，調(diào)節(jié)抗生素，繼續(xù)保肝治療。2016-10-08 拔除氣管插管，現(xiàn)高流量吸氧接呼吸機(jī)輔助呼吸，繼續(xù)目前抗感染方案。2016-

9、10-10目前全身感染有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)保持引流管引流通暢，繼續(xù)目前抗生素治療方案。病程記錄第18頁，共30頁。1、氣體交換受損與廣泛損傷所致感染性休克有關(guān)2、發(fā)熱 與感染性休克和外科手術(shù)有關(guān)3、清理呼吸道無效與患者無力咳嗽，痰液多且粘稠有關(guān)4、有 皮膚粘膜受損的風(fēng)險(xiǎn)與病人的體型、術(shù)后昏迷長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān) 5 、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量護(hù)理診斷第19頁，共30頁。護(hù)理措施1.給予呼吸機(jī)輔助通氣2.遵醫(yī)囑給予抗生素治療，控制感染3.密切觀察患者的呼吸狀況，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治?.保持口腔清潔和呼吸管道通常效果評(píng)價(jià) 患者已經(jīng)脫機(jī)，使用雙鼻管吸氧氣體交換受損護(hù)理措施與效果評(píng)價(jià)第20頁，共30頁。護(hù)理

10、措施1.密切觀察病情變化，檢測(cè)生命體征2.散熱同時(shí)注意患者的保暖，并注意末梢循環(huán)3.使用降溫機(jī)，并同時(shí)檢測(cè)患者體溫的變化效果評(píng)價(jià)患者體溫恢復(fù)正常，感染得到控制發(fā)熱護(hù)理措施與效果評(píng)價(jià)第21頁，共30頁。護(hù)理措施1.適時(shí)給病人吸痰2.遵醫(yī)囑給予病人霧化吸入，擴(kuò)張支氣管3.遵醫(yī)囑給予沐舒坦靜推，深入肺部溶解、稀釋、排出痰液4.嚴(yán)密觀察病人的血氧飽和度和有無痰鳴音、呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)效果評(píng)價(jià)病人的痰液明顯減少，雙肺呼吸音清清理呼吸道無效護(hù)理措施與效果評(píng)價(jià)第22頁，共30頁。護(hù)理措施1.使用抗壓墊，并保持床單平整2.防止管道，褶皺的衣服等物品壓到后背3.每日給病人擦身、更換衣服以及床單，適時(shí)更換護(hù)理墊

11、，保持皮膚清潔干燥4.定時(shí)給病人翻身，背部淤紅外噴賽膚潤(rùn)，會(huì)陰部用達(dá)克寧粉保持干燥效果評(píng)價(jià)病人背部淤紅面積減小，會(huì)陰部紅腫程度減輕有 皮膚粘膜受損的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理措施與效果評(píng)價(jià)第23頁，共30頁。護(hù)理措施1.遵醫(yī)囑合理輸注血制品和補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂2.遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)液，補(bǔ)充能量效果評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)得到改善，體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿達(dá)到平衡 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 護(hù)理措施與效果評(píng)價(jià)第24頁，共30頁。預(yù)防腎結(jié)石需要注意以下幾點(diǎn)：1.科學(xué)飲水，推薦每天攝入液體2.53L，保證尿量在22.5L，使尿液保持清亮淡黃色，避免過多飲用可樂、咖啡因、葡萄汁等；2.改變不良的飲食習(xí)慣，少吃高脂食物，適當(dāng)增加水果蔬菜的攝入；

12、3.保持良好心態(tài)，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，避免久坐；4.結(jié)合結(jié)石成分，指導(dǎo)預(yù)防。如何預(yù)防腎結(jié)石第25頁，共30頁。 1.草酸鈣結(jié)石患者應(yīng)少吃菠菜、歐芹、花生和紅茶等富含草酸的食物；2.尿酸結(jié)石患者應(yīng)少吃動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮，限制高蛋白食物，少喝啤酒；3.磷酸鈣或磷酸鹽類結(jié)石的患者則應(yīng)少食蛋黃、豆類和奶類；4.感染性結(jié)石患者應(yīng)解除尿路感染問題。如果既往有結(jié)石病史，應(yīng)將排出的結(jié)石進(jìn)行成分分析，明確其成分，制定有效的預(yù)防措施。比如：第26頁，共30頁。1病人表現(xiàn)很煩躁，我們?cè)撛趺磻?yīng)對(duì)？2這個(gè)病人血小板,白細(xì)胞的危機(jī)值我們應(yīng)該注意什么?3病人有大便失禁皮膚應(yīng)該如何處理？討論第27頁，共30頁。1.約束好患者，防止其墜

13、床或破壞各種管道2.鎮(zhèn)靜，若患者因疼痛，本身性格暴躁等心理所致，可遵醫(yī)囑選用安定、丙泊酚等藥物3.尿管、靜脈等導(dǎo)管可能因位置不到位、流通不暢導(dǎo)致癥狀發(fā)生，需仔細(xì)觀察，必要時(shí)重新留置4.全面評(píng)估患者的各種信息，制定和實(shí)施有針對(duì)性的認(rèn)知干預(yù)，讓患者學(xué)會(huì)適應(yīng)不良刺激，增強(qiáng)個(gè)體的適應(yīng)能力和應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的能力5.理解尊重患者，運(yùn)用暗示性和鼓勵(lì)性的語言，使其得到支持和安慰，操作中減少患者的暴露部位。6.了解病人需要什么，適當(dāng)滿足病人的需求方案積極尋找煩躁的病因針對(duì)病因處理第28頁，共30頁。問題2遵醫(yī)囑給予輸注血小板血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)革蘭式陰性桿菌，遵醫(yī)囑予抗生素相應(yīng)處理注意合理休息合理飲食，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，保證基本的營(yíng)養(yǎng)需求，增強(qiáng)機(jī)體免疫力嚴(yán)密觀察患者的皮膚與黏膜有無瘀斑，出血