圍手術(shù)期處理--

1、圍手術(shù)(shush)期處理共四十七頁(yè)20 七月 20222圍手術(shù)(shush)期定義: 指病人決定手術(shù)至術(shù)后基本康復(fù)的一段時(shí)間。包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的處理共四十七頁(yè)20 七月 20223第一節(jié)手術(shù)(shush)前準(zhǔn)備一.手術(shù)的類(lèi)型：擇期手術(shù):施行手術(shù)的遲早，不致影響治療效果。如可復(fù)性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等。限期手術(shù):手術(shù)時(shí)間可以選擇，但手術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間不能任意延長(zhǎng)。如惡性腫瘤等。急癥手術(shù):需在最短時(shí)間內(nèi)迅速手術(shù)。如各種創(chuàng)傷，急性大出血和急腹癥等。按手術(shù)徹底程度分:根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)；按術(shù)中與細(xì)菌接觸分:無(wú)菌手術(shù)、污染手術(shù)、感染手術(shù)；按手術(shù)程序計(jì)劃分:一期手術(shù)與分期手術(shù)

2、。共四十七頁(yè)20 七月 20224二.病人(bngrn)思想方面的準(zhǔn)備 手術(shù)應(yīng)激，多數(shù)病人有恐懼感。病人對(duì)手術(shù)顧慮:害怕麻醉不滿意而術(shù)中疼痛；擔(dān)心手術(shù)后不能堅(jiān)持工作和喪失勞動(dòng)力；對(duì)腫瘤根治性手術(shù)的效果悲觀失望等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)和家屬、親友一起共同做思想工作，增強(qiáng)病人與疾病斗爭(zhēng)的決心。同時(shí)，讓病人建立對(duì)手術(shù)的安全感和必勝的信念。對(duì)病人講清手術(shù)的必要性和效果，向家屬交待手術(shù)的危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后，并在手術(shù)同意書(shū)上簽字。醫(yī)務(wù)人員術(shù)前也應(yīng)進(jìn)行討論。 共四十七頁(yè)20 七月 20225三.改善全身，增強(qiáng)(zngqing)對(duì)手術(shù)的耐受能力 病人耐受性的分級(jí)：病人耐受性的分類(lèi)、分級(jí)病人情況

3、 一類(lèi)(耐受力良好)二類(lèi)(耐受力不良) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 外科疾病對(duì)機(jī)體的影響 局限，無(wú)或極小 較少，易糾正 較明顯 嚴(yán)重 主要臟器的功能變化基本正常早期，代償期輕度，失代償期 嚴(yán)重，失代償期全身健康狀況 良 好 較好 差 極差 術(shù)前準(zhǔn)備的要求 勿需準(zhǔn)備 一般準(zhǔn)備 準(zhǔn)備，糾正失償臟器的功能 共四十七頁(yè)20 七月 20226各類(lèi)不同(b tn)級(jí)病人術(shù)前準(zhǔn)備的要求 第一類(lèi)病人: 經(jīng)過(guò)一段時(shí)間一般準(zhǔn)備后即可進(jìn)行手術(shù)。第二類(lèi)病人: 耐受性差，需要對(duì)主要臟器的功能進(jìn)行認(rèn)真檢查，有針對(duì)性做好細(xì)致的特殊準(zhǔn)備后，才能考慮手術(shù)。如有必要，可分期手術(shù)。共四十七頁(yè)20 七月 20227四.手術(shù)前的一般(ybn)準(zhǔn)備

4、 適應(yīng)性鍛煉: 吸煙者應(yīng)立即戒煙。要求特殊體位手術(shù)的病人，術(shù)前2-3天應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行臥床大小便的練習(xí)。共四十七頁(yè)20 七月 20228飲食(ynsh)的管理:擇期手術(shù)術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲。胃腸道的較大手術(shù)，術(shù)前24-48小時(shí)開(kāi)始改進(jìn)流汁飲食，有幽門(mén)梗阻、慢性結(jié)腸梗阻者，禁食的時(shí)間還可提前。少數(shù)復(fù)雜手術(shù)，甚至要在術(shù)前3-5天開(kāi)始進(jìn)行深靜脈營(yíng)養(yǎng)。腸道的準(zhǔn)備:術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲。新觀點(diǎn):8小時(shí)禁食、2小時(shí)禁飲胃腸手術(shù)，術(shù)前1-2天進(jìn)流汁飲食。全麻及椎管內(nèi)麻醉，術(shù)前晚肥皂水灌腸或服緩瀉劑番瀉葉。防止肛門(mén)括約肌松馳而排便于手術(shù)臺(tái)，減輕術(shù)后腹脹和便

5、秘。結(jié)直腸手術(shù)，術(shù)前3天服腸道制菌劑、清潔灌腸等。共四十七頁(yè)20 七月 20229手術(shù)(shush)前用藥:體質(zhì)差伴營(yíng)養(yǎng)不良的病人，術(shù)前數(shù)日可適當(dāng)輸入適量的白蛋白液、復(fù)方氨基酸等，并口服各種維生素，有貧血者應(yīng)少量多次輸血。惡性腫瘤如胃癌、大腸癌病人可輔助以免疫治療，可選用特異性轉(zhuǎn)移因子，白細(xì)胞介素-2及干擾素等。手術(shù)復(fù)雜和時(shí)間較長(zhǎng)、或在感染區(qū)的手術(shù)、腸道手術(shù)的準(zhǔn)備、污染清創(chuàng)時(shí)間較長(zhǎng)或難以徹底清創(chuàng)者、癌癥手術(shù)和血管手術(shù)等，應(yīng)預(yù)防性使用抗菌素，以減少術(shù)后切口感染。共四十七頁(yè)20 七月 202210手術(shù)(shush)部位的皮膚準(zhǔn)備:備皮是預(yù)防切口感染的重要措施。先檢查手術(shù)區(qū)皮膚是否完整，有無(wú)感染等。

6、用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周?chē)?520cm范圍內(nèi)毛發(fā)。沐浴、洗頭發(fā)、修剪指(趾)甲，更換清潔衣褲。注意:勿剃破皮膚，勿受冷感冒。治療室。用屏風(fēng)。 其他準(zhǔn)備: 術(shù)前夜檢查準(zhǔn)備工作，如病人體溫升高或月經(jīng)來(lái)潮應(yīng)延期手術(shù)，當(dāng)晚可鎮(zhèn) 靜以保證睡眠。進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱，取下義齒，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、肛門(mén)會(huì)陰手術(shù)、膀胱前列 腺或盆腔手術(shù)還應(yīng)留置尿管。常規(guī)查血型和交叉配合試驗(yàn)及麻藥敏感試驗(yàn)。術(shù)前帶片子及術(shù)中用藥、腹帶等。共四十七頁(yè)20 七月 202211五.術(shù)前的特殊(tsh)準(zhǔn)備 特殊情況術(shù) 前 準(zhǔn) 備 要 點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，每日補(bǔ)蛋白質(zhì)23g/kg必要時(shí)輸血或白蛋白，力求總蛋白超過(guò)50

7、g/L，白蛋白超過(guò)35g/L，血紅蛋白在90g/L以上。出血傾向輸新鮮血液、冷沉淀或濃縮血小板,纖維蛋白原、維K。高血壓病低鹽低脂飲食，適當(dāng)鎮(zhèn)靜；血壓大于160/100mmHg者可適當(dāng)降壓，但不一定降至正常。心臟病長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食者有低鈉低鉀，須糾正；房顫伴心室率超過(guò)100次/分者，宜靜注西地蘭0.4mg+25%GS20ml或心得安10mg tid；冠心病伴心動(dòng)過(guò)緩(50次/分)者，術(shù)前皮下注射阿托品0.51mg；心衰控制34周，急性心肌梗塞6個(gè)月以上可手術(shù)，急性心肌炎耐受力差，除急癥外，應(yīng)推遲。共四十七頁(yè)特殊情況術(shù) 前 準(zhǔn) 備 要 點(diǎn)呼吸障礙禁煙2周，支擴(kuò)、祛痰、平喘加超聲霧化、體位

8、引流、抗菌素。必要時(shí)纖支鏡沖洗支氣管并低流量吸氧。肝臟疾病加強(qiáng)保肝，靜滴GIK液和各種維生素，尤維K。少量輸血或白蛋白，白蛋白35g/L ，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。腎臟疾病低蛋白高糖飲食，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，控制感染(避免腎毒性)，必要時(shí)透析。腎上腺皮質(zhì)不足凡正在應(yīng)用激素治療或在12周曾用激素治療，在術(shù)前2天開(kāi)始用氫化可的松，每日100mg，手術(shù)當(dāng)天300mg。糖尿病空腹血糖6.7mmol/L以上應(yīng)多次測(cè)定空腹血糖、尿糖及糖耐量、餐后2h尿糖定性以明確糖尿病。擇期病人血糖控制在7.288.33mmol/L，尿糖；老年人放寬空腹血糖9.44mmol/L，尿糖。術(shù)前酮中毒應(yīng)小劑量胰島素至血糖8.3mm

9、ol/L，術(shù)日晨縮短禁食時(shí)間，避免酮體生成；長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，可5:1給5%GS；術(shù)后胰島素用量根據(jù)血糖、尿糖調(diào)整。術(shù)前使用抗生素。共四十七頁(yè)特殊情況術(shù) 前 準(zhǔn) 備 要 點(diǎn)幽門(mén)梗阻糾正水電解質(zhì)紊亂，術(shù)前3天每晚溫鹽水洗胃一次。直腸癌術(shù)前少渣半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，術(shù)前一天50%MgSO4 3050ml口服及卡那霉素1.0、紅霉素0.5、甲硝唑0.4qid12天，術(shù)前一天下午口服20%甘露醇250ml或便塞停8mg，間斷飲水10002000ml，否則輸液。嬰幼兒手術(shù)前應(yīng)特別注意水、電解質(zhì)的糾正；常規(guī)應(yīng)用維K，糾正術(shù)中出血傾向；短時(shí)間禁食應(yīng)靜滴5-10GS。老年人術(shù)前應(yīng)該特別注意改善心功和肺功，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正

10、貧血，最大限度地增加手術(shù)的安全性。甲 亢術(shù)前檢查頸部X線、心電圖、喉鏡、血鈣血磷、BMR，術(shù)前用抗甲狀腺藥物與Lugol液或心得安使P90次/分、BMR+20%才可施行手術(shù)。共四十七頁(yè)20 七月 202214六.術(shù)前24小時(shí)(xiosh)內(nèi)的準(zhǔn)備 查好血型及輸血前的交叉配合試驗(yàn)，提前預(yù)約。完成各項(xiàng)皮試:如普魯卡因、青霉素皮試，即時(shí)填寫(xiě)。簽好手術(shù)同意書(shū):主要臟器的手術(shù)、并發(fā)癥多的大手術(shù)，術(shù)前均需向家屬或單位交待清楚，并簽好手術(shù)同意書(shū)。組織術(shù)前討論，制定手術(shù)方案，并作詳細(xì)記錄。消化道手術(shù)，術(shù)日晨放好胃腸減壓管。會(huì)陰及盆腔的手術(shù)，必要時(shí)術(shù)前插好導(dǎo)尿管。術(shù)中需要造影、特殊化驗(yàn)檢查和冰凍切片時(shí)，主管醫(yī)師

11、應(yīng)在術(shù)前一天與有關(guān)科室取得聯(lián)系。遵照麻醉醫(yī)師的術(shù)前醫(yī)囑，按時(shí)給藥。共四十七頁(yè)20 七月 202215七.急診(jzhn)手術(shù)前的準(zhǔn)備 特別緊急:除呼吸道梗阻，心跳驟停、腦疝及大出血外，仍應(yīng)完成必要的準(zhǔn)備。密觀病情:神志、生命體征、瞳孔、膚色、肢溫。通知禁食水，輸液，迅速配血、備皮、藥敏、術(shù)前用藥。必要的檢查:血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間。急診不灌腸、不導(dǎo)瀉、不作復(fù)雜檢查。盡可能與家屬溝通、簡(jiǎn)介病情及治療方案。共四十七頁(yè)20 七月 202216第二節(jié)手術(shù)(shush)后處理 一.手術(shù)后的一般處理準(zhǔn)備床、準(zhǔn)備好輸液架、胃腸減壓器、氧氣瓶及引流瓶等。甲狀腺病人準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包和吸痰器，以及專(zhuān)科所需的急救藥品和

12、器材。嚴(yán)密觀察病情:保持病室安靜，1530分鐘觀察、記錄生命體征。接好各種管道，保證通暢，準(zhǔn)確記錄排出量及其性質(zhì)。 必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP、肺動(dòng)脈壓、顱內(nèi)壓、神志、末梢循環(huán)、每小時(shí)尿量。共四十七頁(yè)20 七月 202217二.病人(bngrn)的體位 全麻未醒:應(yīng)去枕平臥68小時(shí)，頭偏一側(cè)。腰麻術(shù)后:應(yīng)去枕平臥68小時(shí)，以減少頭痛。硬膜外麻:應(yīng)平臥46小時(shí)，不必去枕。頸、胸、腹部手術(shù):常采用半坐臥位。有利于呼吸和循環(huán)。降低腹壁切口張力。腹腔有感染時(shí)，有利于炎性滲液聚集于盆腔，預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生。顱腦手術(shù):上身抬高15-30度的頭高腳低斜坡臥位。脊柱或臀部手術(shù):常采用仰臥位或府臥位。四肢術(shù)后:抬高患肢，

13、膿腫切開(kāi)引流應(yīng)置切口于最低位。休克及部分腎臟手術(shù)后要求平臥位。共四十七頁(yè)20 七月 202218三.飲食(ynsh)的管理 局麻中小手術(shù)后，飲食不需嚴(yán)格限制。腰麻和硬膜外麻醉術(shù)后46小時(shí)可進(jìn)食。全麻后須待麻醉清醒無(wú)惡心嘔吐方可進(jìn)食。胃腸手術(shù)后，胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)需要2-3天，待胃腸功能恢復(fù)、肛門(mén)排氣/排便方可進(jìn)食?？诜嬍车脑瓌t是先從容易消化吸收的流質(zhì)開(kāi)始，逐步過(guò)渡到半流質(zhì)，最后恢復(fù)正常普食。要素飲食是胃腸道手術(shù)前后較為理想的飲食。共四十七頁(yè)20 七月 202219四.輸液(shy)與輸血 禁食期間，每日應(yīng)補(bǔ)入一定量的葡萄糖，鹽水和電解質(zhì)。三日后不能進(jìn)食者，靜脈補(bǔ)鉀3-4克/d ，有額外丟失(如胃

14、腸減壓，膽瘺或胰瘺)，應(yīng)補(bǔ)入。術(shù)后有嚴(yán)重低蛋白血癥者，可輸復(fù)方氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術(shù)創(chuàng)口的愈合。慢性貧血的病人，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予輸血。大手術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)深靜脈供給營(yíng)養(yǎng)。共四十七頁(yè)20 七月 202220五.術(shù)后的早期(zoq)活動(dòng) 術(shù)后應(yīng)盡早活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。臥床活動(dòng):深呼吸運(yùn)動(dòng)、有效咳痰、翻身、四肢屈伸運(yùn)動(dòng)?？勺慌拇虮巢浚昧人裕诜闻蛎?。離床活動(dòng):無(wú)禁忌者，第二天即可逐漸坐起，并在摻扶下離床走動(dòng)，時(shí)間可慢慢延長(zhǎng)。為什么要早期活動(dòng)？有利于增加肺通氣量，減少肺部并發(fā)癥；促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓；促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)，減輕腹脹或便秘；促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，解除

15、尿潴留存。不宜過(guò)早下床活動(dòng):骨科特殊固定制動(dòng)、休克、心衰、嚴(yán)重感染、顱腦手術(shù)、開(kāi)胸術(shù)后、肝修補(bǔ)術(shù)后、腹外疝修補(bǔ)及腎臟手術(shù)后。共四十七頁(yè)20 七月 202221六.各種管道(gundo)的處理 胃腸減壓管 保持通暢，觀察記錄。胃管一般2-3天后，病人能自行排氣或已大便時(shí)可拔出。導(dǎo)尿管 記錄每日尿量，定時(shí)更換外接管和引流瓶，應(yīng)防止尿管過(guò)早脫出。留管時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)行尿道口護(hù)理并用呋喃哂林沖洗膀胱，每周更換導(dǎo)尿管，拔管前挾管，每4小時(shí)開(kāi)放一次。營(yíng)養(yǎng)性造瘺管保持通暢和清潔、防止脫出。體腔與內(nèi)臟的引流管 仔細(xì)觀察，保持清潔，防止脫出，定時(shí)更換外接管及引流瓶。引流量明顯減少才拔管。深靜脈營(yíng)養(yǎng)管 嚴(yán)防脫出和阻塞

16、，及時(shí)更換營(yíng)養(yǎng)液，預(yù)防空氣栓塞，每晚更換輸液附件，導(dǎo)管和輸液針頭連接處要用無(wú)菌紗布包好。導(dǎo)管的皮膚入口處定期消毒，涂抗菌素。共四十七頁(yè)20 七月 202222七.手術(shù)(shush)切口的處理 無(wú)感染的縫合切口:1.折線的時(shí)間:頭面頸45天；下腹部、會(huì)陰67天；胸部、上腹部、臀部切口79天；四肢、腰背部切口需1012天；減張縫線不少于14天?？煞执握劬€，或折線后繼續(xù)腹帶包扎12天。切口一旦發(fā)生感染，折線應(yīng)提前。 共四十七頁(yè)20 七月 202223切口(qi ku)的分類(lèi)和愈合的記錄: 根據(jù)手術(shù)中的無(wú)菌程度，縫合切口分三類(lèi):用羅馬字、及來(lái)表示。切口愈合分三級(jí):用甲、乙、丙表示。每一個(gè)病人出院時(shí)都要

17、對(duì)切口的愈合等級(jí)作出正確的記錄。如/甲、/乙、/甲或/丙等。共四十七頁(yè)20 七月 202224縫合切口(qi ku)分類(lèi) 切口 基本條件 手術(shù)舉例 表示法 無(wú)菌切口 手術(shù)基本上在無(wú)菌情況下進(jìn)行 疝修補(bǔ)術(shù)及甲狀腺瘤摘除術(shù) 類(lèi) 可能污染切口 手術(shù)野與消化道，泌尿道及呼吸道相通 胃次全切除術(shù)及食管切除術(shù) 類(lèi) 污染切口 內(nèi)臟化膿、壞死的手術(shù) 腸壞死的腸切除術(shù) 類(lèi) 共四十七頁(yè)20 七月 202225切口愈合(yh)等級(jí) 愈合等級(jí) 愈合特點(diǎn) 表示法 甲級(jí)愈合 切口愈合良好，無(wú)不良反應(yīng) 甲 乙級(jí)愈合 切口愈合欠佳，如有硬結(jié)、積液等，但未化膿 乙 丙級(jí)愈合 切口化膿感染及切口裂開(kāi) 丙 共四十七頁(yè)20 七月 2

18、02226引流(ynli)切口的處理：乳膠引流片一般1-2天后拔出。單腔或雙腔橡皮引流管2-3天拔出。煙卷引流，從24小時(shí)后，逐日轉(zhuǎn)動(dòng)并拔出少許，直到全部拔完。手術(shù)創(chuàng)面較大，滲出物較多時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，但要經(jīng)常更換已被浸透的敷料，防止切口的污染。共四十七頁(yè)20 七月 202227感染(gnrn)切口的處理:切口一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)折除縫線，敞開(kāi)傷口充分引流。交換敷料時(shí)，要仔細(xì)清除異物和壞死組織，膿性分泌物應(yīng)作需氧菌和厭氧菌的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便準(zhǔn)確選用抗菌素。若感染逐漸控制，肉芽組織迅速生長(zhǎng)，可爭(zhēng)取二期縫合，以縮短病程。共四十七頁(yè)20 七月 202228八.手術(shù)(shush)后的對(duì)癥處理 切

19、口疼痛:術(shù)后24h最劇烈，2-3天后緩解。切口疼痛持續(xù)或加重時(shí)，應(yīng)警惕切口感染。疼痛評(píng)估:視覺(jué)模擬評(píng)分法、口述評(píng)分法、疼痛問(wèn)答法。疼痛程度與手術(shù)大小、部位和病人的耐受性有關(guān)。通過(guò)疼痛性質(zhì)、時(shí)間和程度、面部表情、活動(dòng)、睡眠及飲食進(jìn)行評(píng)估。解釋切口疼痛原因及持續(xù)時(shí)間。固定引流管防止移位致切口牽拉痛。指導(dǎo)病人翻身、深呼吸、咳嗽時(shí)用手按壓傷口部位。分散病人注意力。遵醫(yī)囑口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。共四十七頁(yè)20 七月 202229惡心( xn)、嘔吐:麻醉反應(yīng)是最常見(jiàn)原因。其次是嗎啡敏感、糖尿病酸中毒、缺氧、顱高壓、尿毒癥、低鉀低鈉、急性胃擴(kuò)張、腸梗阻。觀察記錄。保持病室環(huán)境。穩(wěn)定病人情緒。協(xié)助體

20、位，頭偏一側(cè)。鼓勵(lì)深呼吸，主動(dòng)吞咽抑制嘔吐反射。針刺或藥物止吐、鎮(zhèn)靜解痙。共四十七頁(yè)20 七月 202230術(shù)后腹脹: 胃腸功能抑制，腸腔積氣是主要原因。次為麻痹性腸梗阻、機(jī)械性腸硬阻及低鉀。嚴(yán)重腹腸脹壓迫隔肌影響肺的膨脹，壓迫下腔靜脈使下肢血液回流受阻，增加了深靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)。增加胃腸吻合口及手術(shù)切口張力，影響愈合。持續(xù)而有效的胃腸減壓。肛管排氣。高滲低壓灌腸。多翻身、臥床活動(dòng)、盡早下床活動(dòng)。禁食產(chǎn)氣食物，如含乳糖奶制品。非胃腸道手術(shù)，肌注(j zh)新的明促進(jìn)腸蠕動(dòng)。內(nèi)服中藥大承氣湯。糾正電解質(zhì)紊亂。針刺、艾灸、熱敷、按摩。手術(shù)解除機(jī)械梗阻。共四十七頁(yè)20 七月 202231術(shù)后呃逆(

21、 n): 多為暫時(shí)性，大多數(shù)病人可自行停止，但有的非常頑固，影響病人休息、切口愈合。主要原因:膈肌受到機(jī)械性或炎癥性刺激，個(gè)別病人也可由于進(jìn)食不當(dāng)而誘發(fā)，頑固的呃逆可能是膈下感染的一個(gè)癥狀，應(yīng)進(jìn)一步檢查。處理:可首先試用針刺天突、內(nèi)關(guān)及足三里等穴位，或壓迫眶上緣、吸入CO2、抽吸胃內(nèi)積氣積液、也可給安眠鎮(zhèn)靜、解痙藥，極個(gè)別病人需封閉膈神經(jīng)后才能控制。 共四十七頁(yè)20 七月 202232排尿(pi nio)困難: 肛直腸、盆腔手術(shù)后，切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣。全麻或椎管內(nèi)麻醉后排尿反射被抑制。病人不習(xí)慣于臥床排尿。術(shù)后6-8小時(shí)，下腹膨脹有排尿感。給予安慰，解除顧慮，協(xié)助排尿。如聽(tīng)流水聲

22、，用溫水沖洗外陰，按摩下腹部，熱敷，幫助病人坐于床沿或站立位排尿。鎮(zhèn)靜止痛或氨甲酰膽堿刺激膀胱逼尿肌收縮。如無(wú)效，則無(wú)菌導(dǎo)尿，但一次導(dǎo)尿量不可超過(guò)1000ml，以防膀胱血管過(guò)度充血造成膀胱出血。凡導(dǎo)尿時(shí)尿液量超過(guò)500ml者，給予留置尿管1-2天。如骶前神經(jīng)損傷、前列腺肥大也應(yīng)留置導(dǎo)尿。共四十七頁(yè)20 七月 202233第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治(fngzh) 一般性并發(fā)癥： 手術(shù)后共同的并發(fā)癥如切口感染，出血和肺炎等。各特定手術(shù)的特殊并發(fā)癥： 如胃切除后的傾倒綜合征、肺葉切除術(shù)后的支氣管胸膜瘺。共四十七頁(yè)20 七月 202234一.手術(shù)(shush)后出血 病因與病理： 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)(稱(chēng)為原發(fā)

23、性出血)術(shù)后7-10天左右(稱(chēng)為繼發(fā)性出血)。術(shù)中止血不徹底、不完善，如結(jié)扎血管的縫線松脫；小血管斷端的痙攣及血凝塊的覆蓋，是原發(fā)性出血。由于后期手術(shù)野的感染和消化液外滲等因素，使部分血管壁發(fā)生壞死、破裂，導(dǎo)致術(shù)后的繼發(fā)性出血。共四十七頁(yè)20 七月 202235手術(shù)(shush)后出血臨床表現(xiàn)： 表淺手術(shù)后的原發(fā)性出血，表現(xiàn)為血腫，不引起嚴(yán)重后果，如疝修補(bǔ)術(shù)后的陰囊血腫。但甲狀腺術(shù)后頸部血腫，可引起呼吸困難，甚至窒息。體腔內(nèi)的原發(fā)性出血，引流管可流出大量鮮血；或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)休克。術(shù)后1-2周內(nèi)，化膿傷口出現(xiàn)血塊或有鮮血涌出，或大量嘔血、黑便、尿血和咳血，這是繼發(fā)性出血。防治措施： 手術(shù)止血要

24、徹底，術(shù)畢用鹽水沖洗，再仔細(xì)結(jié)扎每個(gè)出血點(diǎn)，較大的血管出血應(yīng)縫扎或雙重結(jié)扎止血。術(shù)后積極預(yù)防感染，減少繼發(fā)性出血。術(shù)后出血，應(yīng)立即輸血，并做好再次手術(shù)止血準(zhǔn)備。再次止血后仍應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止再度出血共四十七頁(yè)20 七月 202236二.肺不張與肺炎(fiyn) 病因與病理： 常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，特別是老年人，長(zhǎng)期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染。術(shù)中術(shù)后止痛藥和鎮(zhèn)靜劑抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長(zhǎng)期臥床。術(shù)后傷口疼痛使呼吸活動(dòng)受到限制致使分泌物積聚在肺底部、肺泡和支氣管內(nèi)，堵塞支氣管，造成肺不張。肺不張缺氧。分泌物積聚極易引起感染 。共四十七頁(yè)20 七月 202237肺不張

25、與肺炎(fiyn)臨床表現(xiàn)： 術(shù)后2-3天開(kāi)始煩躁不安，呼吸急促，心率增快。嚴(yán)重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染時(shí)，出現(xiàn)體溫升高，白細(xì)胞總數(shù)增加等。患側(cè)肺叩診發(fā)實(shí)，呼吸音消失，有時(shí)呈管狀呼吸音。胸部透視或拍片，可確診。防治措施： 術(shù)前2周禁煙，練習(xí)深呼吸，治療原發(fā)感染；全麻拔管前吸痰、胸腹帶松緊適宜，保暖防上感；有效胃腸減壓，減少胃腸脹氣影響呼吸。清除粘痰是關(guān)鍵，翻身拍背、體位排痰、祛痰。指壓氣管、手壓傷口兩側(cè)咳嗽排痰，霧化排痰。支氣管鏡吸痰、氣管切開(kāi)吸痰。保證液體入量，合并肺炎，適當(dāng)應(yīng)用抗菌素。共四十七頁(yè)20 七月 202238三.下肢(xizh)深

26、靜脈血栓形成 病因與病理： 術(shù)后長(zhǎng)期臥床，靜脈藥液刺激；手術(shù)創(chuàng)傷和組織破壞后，大量凝血物質(zhì)入血；盆腔下腹手術(shù)，靜脈壁損傷，利于血栓形成；嚴(yán)重的脫水，血液濃縮，血流緩慢。血栓脫落，引起肺梗塞或致死性的肺動(dòng)脈栓塞。共四十七頁(yè)20 七月 202239下肢(xizh)深靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)： 自覺(jué)小腿、腹股溝區(qū)疼痛、壓痛。下肢凹陷性水腫、腓腸肌擠壓或足背屈試驗(yàn)陽(yáng)性。髂股靜脈內(nèi)形成血栓，整個(gè)下肢嚴(yán)腫水腫，皮膚發(fā)白或發(fā)紺，局部有壓痛，淺靜脈代償性擴(kuò)張。血管造影可確定病變部位。防治措施： 術(shù)后應(yīng)早期下床活動(dòng)。臥床主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)。高危病人，用彈力繃帶或彈力襪。避免久坐、蹺腳，臥床膝下墊枕。血液高凝用阿司匹林、

27、復(fù)方丹參、肝素、低右預(yù)防。應(yīng)臥床休息，患肢抬高制動(dòng)，全身應(yīng)用抗菌素。3天內(nèi)先尿激酶溶栓、再抗凝；3天肝素再華法林。局部理療、熱敷，禁止按摩、禁止患肢靜脈輸液。共四十七頁(yè)20 七月 202240四.急性(jxng)胃擴(kuò)張 病因與病理: 水電解質(zhì)的紊亂麻醉口罩下加壓呼吸時(shí)大量氧氣灌入胃內(nèi)腹部術(shù)后持續(xù)性幽門(mén)痙攣，嚴(yán)重感染和休克等。發(fā)病后胃壁張力降低，靜脈回流障礙，大量體液與電解質(zhì)進(jìn)入胃內(nèi)，使胃容量迅速、急據(jù)增加，胃腔擴(kuò)大。共四十七頁(yè)20 七月 202241急性(jxng)胃擴(kuò)張臨床表現(xiàn): 病人覺(jué)上腹飽脹和重物感，呈進(jìn)行性加重。頻繁、無(wú)力的嘔吐，嘔吐量很少，嘔吐后自覺(jué)癥狀不減輕，嘔吐物為棕綠色或褐色，

28、潛血陽(yáng)性。嚴(yán)重者呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，迅速出現(xiàn)水電解質(zhì)失調(diào)，甚至休克。查體見(jiàn)上腹部或全腹部膨隆，伴壓痛、振水音。胃管減壓吸出大量胃液，隨后腹脹有所減輕。防治措施: 術(shù)后保持胃腸減壓管的通暢。更換大口徑胃管，持續(xù)34天。糾正水電解質(zhì)紊亂必要時(shí)輸入適量的全血或血漿 。共四十七頁(yè)20 七月 202242五.泌尿系感染(gnrn) 病因與病理:繼發(fā)于尿潴留。以膀胱炎最為常見(jiàn)。膀胱感染逆行向上，引起腎盂腎炎。臨床表現(xiàn):膀胱刺激征:尿頻、尿急和尿痛，有時(shí)伴有排尿困難。如出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)燒和腎區(qū)疼痛，則表示腎盂已有感染。防治措施:正確預(yù)防和治療尿潴留是減少泌尿系感染的關(guān)鍵。已感染應(yīng)堿化尿液，多飲水。局部理療、熱敷和口服解痙藥物，同時(shí)可全身應(yīng)用抗菌素。殘余尿500以上應(yīng)留置導(dǎo)尿，并嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)。 共四十七頁(yè)20 七月 202243六.切口(qi ku)感染病因與病理: 由于組織破壞、局部滲液以及血腫吸收后出現(xiàn)的反應(yīng)，稱(chēng)為外科熱。23天恢復(fù)正常，不需特殊處理。術(shù)后34日，切口疼痛未減輕，甚至加重，或減輕后又重新加重，并伴有體溫升高。外源性感染、手術(shù)室空氣、手術(shù)器械、敷料等用品途徑。手術(shù)粗暴、組織損傷多、止血不徹底、傷口有血腫、死腔、異物遺留，傷口保護(hù)不良或傷口敷料脫落，抵抗力減低等。近年來(lái)，腸道內(nèi)脆弱類(lèi)桿菌受到臨床重視。共四十七頁(yè)20 七月 202244切口(qi ku)感