醫(yī)療制度匯編(共39頁)

1、PAGE PAGE 69醫(yī)療制度匯編婁底東方(Dngfng)醫(yī)院二一四年一月(y yu)目 錄1、首診負(fù)責(zé)(fz)制度32、三級醫(yī)師查房(ch fn)制度33、會(huì)診制度34、病例討論制度55、病例討論制度實(shí)施細(xì)則66、危重病例搶救制度77、查對制度78、值班、交接班制度9、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度910、手術(shù)分級管理與審批制度911、分級護(hù)理制度1012、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1013、病案管理制度1214、臨床用血審核制度1315、醫(yī)患溝通制度1316、醫(yī)患溝通制度實(shí)施細(xì)則1517、孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告評審制度1618、會(huì)陰三度裂傷討論制度1719、新生兒重度窒息討論制度1720、圍產(chǎn)兒死亡報(bào)告制

2、度1821、新生兒出生缺陷報(bào)告制度及處理制度1822、新生兒產(chǎn)傷討論制度1823、產(chǎn)科出血討論制度1924、住院分娩實(shí)名登記制度1925、產(chǎn)科門診工作制度1926、差錯(cuò)防范制度1927、登記統(tǒng)計(jì)制度2028、急救藥品管理制度2029、產(chǎn)科質(zhì)量自我評估制度2030、待產(chǎn)室消毒隔離制度2131、母嬰同室消毒隔離制度2132、產(chǎn)房消毒隔離制度2133、院內(nèi)感染管理制度2234、剖宮產(chǎn)術(shù)前討論制度2235、剖宮產(chǎn)術(shù)后審核制度2236、待產(chǎn)室工作制度2237、母嬰同室工作制度2338、分娩區(qū)工作制度2339、高危(o wi)孕產(chǎn)婦管理制度2340、高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診(zhun zhn)制度2441、高危(o

3、 wi)妊娠管理制度2442、危重孕產(chǎn)婦評審流程43、產(chǎn)前檢查常規(guī)44、助產(chǎn)技術(shù)常規(guī)45、產(chǎn)后訪視常規(guī)46、高危孕婦轉(zhuǎn)診常規(guī)47、產(chǎn)科主任職責(zé)48、產(chǎn)科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師職責(zé)49、產(chǎn)科主治醫(yī)師職責(zé)50、產(chǎn)科總住院醫(yī)師職責(zé)51、母嬰同室兒科醫(yī)師職責(zé)52、母嬰同室責(zé)任護(hù)士職責(zé)首診負(fù)責(zé)(fz)制度一、凡第一個(gè)接待門急診病人的科室和醫(yī)師(ysh)為首診科室和首診醫(yī)師。二、首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科的病人應(yīng)在詢問病史(bn sh)、進(jìn)行體檢、寫好病歷，并進(jìn)行必要的處置后，才能請有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)科。三、掛錯(cuò)號(hào)與本科毫無關(guān)系的病人，可通過掛號(hào)室換號(hào)轉(zhuǎn)他科就診，首診醫(yī)師必須做好耐心解釋，不得推之不問。四、凡遇復(fù)合

4、傷或診斷未明的病人，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診療責(zé)任，并負(fù)責(zé)及時(shí)邀請有關(guān)科室會(huì)診，在未明確收治科室之前，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底。五、如患者確須轉(zhuǎn)科，且病情允許搬動(dòng)時(shí)，由首診醫(yī)師并經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師診察同意后負(fù)責(zé)與相關(guān)科室聯(lián)系并妥善安排。如須轉(zhuǎn)院，由首診醫(yī)師經(jīng)科主任同意簽字后向醫(yī)務(wù)科或分管院長匯報(bào)并備案后方可轉(zhuǎn)院。六凡在接診診治、搶救病人過程中違反以上規(guī)定，將追究有關(guān)科室和當(dāng)事人的責(zé)任，并按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。三級醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師查房每周12次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加，內(nèi)容包括審查和決定急、危、重、疑難病例及新入院病例的診斷及治療計(jì)劃，抽查醫(yī)囑、病案

5、、護(hù)理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作的意見，進(jìn)行必要的示教工作。對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。二、主治醫(yī)師查房每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不佳的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫(yī)護(hù)人員的意見。三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時(shí)視察處理，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師。對新入院、手術(shù)后、

6、疑難、待診斷的患者都要重點(diǎn)巡視，根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時(shí)給予臨時(shí)醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活安排等方面的意見。四、業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。查房內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療制度落實(shí)、病區(qū)管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科記錄質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實(shí)情況。五、護(hù)理查房：由病房護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。六、行政查房：由院長率領(lǐng)，由院長辦公室召集有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。內(nèi)容包括：行政管理、醫(yī)療質(zhì)量、

7、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。查房結(jié)束后，由院辦公室詳細(xì)記錄工作質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實(shí)情況。七、教學(xué)查房：對實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病例進(jìn)行討論、示教和講課，每周12次，由各科主任、護(hù)士長安排。八、每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下一步處理意見記錄于病程記錄中。會(huì)診制度一、科內(nèi)會(huì)診1、對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?k yn)、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，科主任或主任醫(yī)師召集本科全體衛(wèi)生技術(shù)人員參加，主持進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。2、會(huì)診時(shí)

8、，由經(jīng)治醫(yī)師(ysh)報(bào)告病史并分析診療情況，科內(nèi)其他醫(yī)務(wù)人員展開討論，主持人作出總結(jié)性發(fā)言，會(huì)診時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄，會(huì)診結(jié)束后由經(jīng)治醫(yī)師將會(huì)診記錄整理后記載于病歷中。二、科間會(huì)診(hu zhn)（一）門診會(huì)診：1、根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須在初步完善相關(guān)檢查后經(jīng)本科門診高年資醫(yī)師審簽，在患者病情允許的情況下由患者持門診病歷和相關(guān)檢查報(bào)告單，直接前往應(yīng)邀科室會(huì)診。2、如患者病情較重不能活動(dòng)時(shí)請會(huì)診科室要主動(dòng)、及時(shí)邀請會(huì)診科室人員前來會(huì)診。3、被邀請會(huì)診科室應(yīng)及時(shí)安排主治醫(yī)師以上醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在門診病歷中，同時(shí)簽署全名；屬本科疾病

9、由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會(huì)診。（二）病房會(huì)診：1、申請會(huì)診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，經(jīng)主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)理人員送往被邀請會(huì)診科室。2、被邀請會(huì)診科室按申請科室的要求，派出主治醫(yī)師以上醫(yī)務(wù)人員或指定?？漆t(yī)師根據(jù)病情在12小時(shí)內(nèi)過盛會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對被邀醫(yī)師的尊敬。3、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對病人高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真進(jìn)行會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病

10、例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療并提出具體意見，供邀會(huì)診科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。4、申請會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥除外）。三、急診會(huì)診1、對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重證的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請，并在申請單上注明“急”字；在特別情況下，可電話邀請。2、被邀會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請會(huì)診科室進(jìn)行會(huì)診。3、會(huì)診時(shí)申請會(huì)診醫(yī)師必須在場，并配合會(huì)診搶救工作。四、院內(nèi)會(huì)診1、疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請相關(guān)科室醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前12天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。2、醫(yī)務(wù)科確定會(huì)

11、診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。3、會(huì)診由申請會(huì)診科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加，必要時(shí)請分管院長參加。4、會(huì)診時(shí)主治醫(yī)師報(bào)告病史，經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。5、會(huì)診結(jié)束后將會(huì)診記錄進(jìn)行整理后記入相關(guān)醫(yī)療文件中。五、院外會(huì)診1、本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會(huì)診。2、院外會(huì)診由科主任提出申請，分管院長批準(zhǔn)后醫(yī)務(wù)科審核備案。3、醫(yī)務(wù)科與相關(guān)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間及需解決(jiju)的疑難問題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。4、院外會(huì)診由申請會(huì)診科室科主任主持，分管(fn un)院長、醫(yī)務(wù)科長參加。5、會(huì)診時(shí)由主治醫(yī)師(ysh)匯報(bào)病史，經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄。會(huì)診結(jié)束后經(jīng)

12、治醫(yī)師要將會(huì)診記錄整理后記載入病程記錄中。6、需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽、報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，持介紹信前往相關(guān)醫(yī)院會(huì)診?；颊咄獬鰰?huì)診經(jīng)治醫(yī)師必須提供相關(guān)的醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的有要求。7、院外會(huì)診還可以采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。六、外出會(huì)診1、外院邀請本院會(huì)診者，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請會(huì)診醫(yī)院的要求，選派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)務(wù)人員前往會(huì)診。未經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批任何人不得私自外出會(huì)診。2、會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師要耐心聽取請會(huì)診醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，供請會(huì)診醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎，杜絕高傲自大；要嚴(yán)肅認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向。

13、七、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題：1、會(huì)診科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。2、切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，與會(huì)人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資，討論病例時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行會(huì)診小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析會(huì)診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。3、任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會(huì)診要求。病例討論制度一、臨床病例（臨床病理）討論1、選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院、死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會(huì)，討論率（含

14、會(huì)診）應(yīng)達(dá)出院病人的15%以上。2、臨床病例（病理）討論會(huì)可以單科進(jìn)行，也可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。3、舉行臨床病例討論會(huì)，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會(huì)人員，以便做好發(fā)言準(zhǔn)備。4、臨床病例討論會(huì)由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，歸入病案。二、出院病例討論1、科室每月舉行一至二次出院病例討論會(huì)，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。2、出院病列討論會(huì)，可以單科由主任主持

15、進(jìn)行，較大科室可按專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。3、出院病例討論會(huì)對該期間出院的病案審查：記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤、遺漏等；是否按規(guī)定順序排列；是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；確定出院診斷和治療結(jié)果；是否存在問題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4、一般(ybn)死亡病例可與其他出院病例一起討論。三、疑難(y nn)病例討論1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果(xiogu)不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。2、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員（三級醫(yī)師）參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。根據(jù)疑難病例情況，可以請相關(guān)科室人員參加。3、主管醫(yī)

16、師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄中。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。四、術(shù)前病例討論1、凡甲乙類手術(shù)、重大疑難手術(shù)、開展新技術(shù)的手術(shù)、二次手術(shù)、就請會(huì)診手術(shù)均必須進(jìn)行術(shù)前討論。2、討論會(huì)由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況由經(jīng)治醫(yī)師整理后記入病歷術(shù)前討論記錄中。五、死亡病例討論1、凡死亡病例討論，一般應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)召開。尸檢病例，待

17、病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行討論。2、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)。3、死亡病例計(jì)論會(huì)由科主任主持，參加人員由科主任決定，原則上科室全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科參與，請?jiān)簝?nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參加，對急危重及疑難死亡病例，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)外專家及院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加。4、死亡病歷討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，與會(huì)人員認(rèn)真分析討論，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。吸取經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。5、死亡討論內(nèi)容包括：診斷、診治經(jīng)過、死亡原因、殘廢診斷，明確診斷是否正確、有無延誤診

18、斷或漏診、處理是否適時(shí)和及時(shí)、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸取教的經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)和改進(jìn)措施。6、討論情況應(yīng)按時(shí)用病歷專頁記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附到病歷上同時(shí)做好死亡病例的登記上報(bào)工作。病例討論制度實(shí)施細(xì)則病例討論制度是醫(yī)療核心制度之一，是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全的重要抓手，為推進(jìn)我院的病例討論規(guī)范化、程序化、制度化，根據(jù)病歷書寫規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制定病例討論制度實(shí)施細(xì)則。具體如下：一、討論內(nèi)容及要求（一）疑難病例討論1、疑難病例是指門診患者就診3次未確定診斷者、住院

19、患者入院7日未確定診斷者、涉及多臟器嚴(yán)重病理生理異常者、涉及重大手術(shù)治療者。2、各臨床科室遇有上述患者，即刻報(bào)告科室行政主任，由科主任組織(zzh)相關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難病例討論，必要時(shí)或應(yīng)患者家屬請求邀請?jiān)和鈱＜覅⒓印?、疑難病例討論，可以(ky)一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。4、疑難病例分緊急情況與非緊急情況，對緊急的疑難重癥病例討論(toln)，按規(guī)定半個(gè)工作日內(nèi)或即刻組織討論，非緊急的，在48小時(shí)內(nèi)組織討論。 5、疑難病例討論前，應(yīng)當(dāng)做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，發(fā)給參加討論人員，并作發(fā)言準(zhǔn)備。6、疑難病例討論程序：科內(nèi)疑難病例討論由主治科室的主任或三級醫(yī)師

20、主持，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治主任醫(yī)師陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當(dāng)前臨床輔助檢查結(jié)果。參會(huì)專家需對患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，并針對病情的可行性診治方案做進(jìn)一步討論。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人做總結(jié)。7、疑難病例討論應(yīng)有記錄，記錄包括：內(nèi)容、地點(diǎn)、參加人員、主持人、是否存在問題、考慮診斷和治療方案、今后應(yīng)當(dāng)做那些工作、有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、其它注意事項(xiàng)等等，將討論記錄的全部或部分內(nèi)容整理后另附頁抄寫，經(jīng)二級或三級以上醫(yī)師簽字后，歸入病歷。8、院級疑難病例討論由主治科室的主任向醫(yī)教科提出申請，將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)教科，由醫(yī)教科根據(jù)具體情況組織相關(guān)科室人員參加病歷討論，必

21、要時(shí)分管院長參加。9、各科主任要精心過問本科室疑難討論后的患者病情變化及治療效果，醫(yī)務(wù)科對疑難重癥患者的治療情況進(jìn)行追蹤。（二）手術(shù)前、后討論1、凡重大、復(fù)雜、疑難的、新開展的的非急癥手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論。需進(jìn)行術(shù)前討論的手術(shù)為：各專業(yè)的甲類手術(shù)；各專業(yè)新開展的乙類手術(shù)；各種原因?qū)е職莼蛑職埖氖中g(shù)；各種診斷不明的探查手術(shù)。2、討論的內(nèi)容包括：確定診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)方案、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的問題及其對策，以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和效果的評估。討論時(shí)的發(fā)言要記錄在術(shù)前討論本內(nèi)，并將各項(xiàng)內(nèi)容整理成以綜述的形式入病歷存檔。3、術(shù)前討論一般由科主任主持，或由科

22、主任委托的具有副主任醫(yī)師任職資格（或該專業(yè)的責(zé)任醫(yī)師）的醫(yī)師主持。4、凡需經(jīng)術(shù)前討論并通過論證的手術(shù)必須由主持人簽名，主持人對討論的結(jié)論負(fù)責(zé)。5、其他的非急癥乙類手術(shù)在責(zé)任小組內(nèi)由責(zé)任醫(yī)師主持討論，格式相同，但內(nèi)容可適度簡明扼要。6、對術(shù)前、術(shù)后診斷不符，或術(shù)中出現(xiàn)意外的病例及時(shí)組織術(shù)后討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高臨床技術(shù)水平。（三）死亡病例討論1、凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行；特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時(shí)討論，形成初步意見。尸檢病例，待發(fā)出病理報(bào)告后進(jìn)行。2、參加人員：一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加；疑難病例或有糾

23、紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。3、討論內(nèi)容：討論死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4、討論程序：經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括入院情況、診斷及治療(zhlio)方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補(bǔ)充(bchng)入院后的診治情況，對死亡原因進(jìn)行分析其它醫(yī)師(ysh)發(fā)表對死亡病例的分析意見主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)。5、討論內(nèi)容簡要記載于死亡病例討論登記本中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，經(jīng)主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時(shí)審閱簽字或方可出科歸檔。二、考核內(nèi)容及措施1、各科室

24、要針對本科室實(shí)際制訂各項(xiàng)討論制度。無討論制度的，扣科室年度管理分1分。2、討論要及時(shí)。討論不及時(shí)的，發(fā)現(xiàn)一例次扣當(dāng)事人（管床主治醫(yī)生及科主任）50元，同時(shí)扣科室管理分0.5分。雖有討論記錄，但超過3天無主持人審簽的即視為未組織討論，發(fā)現(xiàn)一例次扣主持人50元，同時(shí)扣科室管理分0.5分。3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求。討論內(nèi)容過簡或流于形式的，發(fā)現(xiàn)一例扣當(dāng)事人20元。4、應(yīng)討論而無討論記錄的，視為丙級病歷，發(fā)現(xiàn)一例扣當(dāng)事人200元，同時(shí)扣科室及科主任醫(yī)療質(zhì)量管理分每例1分。危重病例搶救制度1、重危患者的搶救工作一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不

25、在場時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須在第一時(shí)間內(nèi)匯報(bào)科主任或正（副）主任醫(yī)師。2、特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和分管院長，以便及時(shí)組織相關(guān)科室人員共同進(jìn)行搶救。3、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，在場參加搶救的醫(yī)務(wù)人員必須全力以赴、爭分奪秒地做好搶救的各項(xiàng)工作，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。對有可能涉及到刑事或民事糾紛的要及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門。4、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作實(shí)施者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于對病人的搶救，不得以口頭醫(yī)囑的形式直接執(zhí)行。5、參加

26、搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)育一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。6、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對 方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以務(wù)再用。病房進(jìn)行終末消毒。7、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向患者家屬或單位負(fù)責(zé)人交待病情及預(yù)后，耐心解釋患者家屬的詢問，以期取得患者家屬或其單位負(fù)責(zé)人的理解和配合。8、需跨科搶救的重危病人原則上由醫(yī)務(wù)科或分管院長領(lǐng)導(dǎo)搶救，并

27、指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于對病人的搶救工作。9、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好與搶救工作相關(guān)的協(xié)作及后勤保障工作。10、搶救工作期間(qjin)，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特殊檢查科室，應(yīng)盡可能滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)、后勤科室應(yīng)確保水、電、氣等供應(yīng)。11、各科每日須預(yù)留12張床位(chungwi)以務(wù)急、危重病毒入院搶救、治療時(shí)使用。查對(chdu)制度查對制度是保證病人安全、防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)護(hù)人員在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接

28、用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)、標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限等，物品外觀符合安全要求。凡字跡不清楚、不完整、標(biāo)記不明確以及有疑問的，嚴(yán)禁使用。在使用過程中患者如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，并再次進(jìn)行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。一、手術(shù)病人查對制度1、手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)識(shí)。2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方

29、式以及用藥等。3、相關(guān)人員要查對無菌包滅菌指示標(biāo)識(shí)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎相關(guān)規(guī)范要求。4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏在體腔內(nèi)。5、手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病理檢查。二、檢驗(yàn)科查對制度1、采取標(biāo)本時(shí)，應(yīng)查對科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的等。2、收集標(biāo)本時(shí)，應(yīng)查對科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生后，要經(jīng)高年資檢驗(yàn)人員復(fù)核結(jié)果。5

30、、檢驗(yàn)科室在發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，必須由高年資檢驗(yàn)師再次查對科別、床號(hào)、患者姓名等。三、病理科查對制度1、收集標(biāo)本時(shí)，必須查對單位、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液等。2、制片時(shí)，查對編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷等。3、簽發(fā)病理報(bào)告時(shí)，要復(fù)核檢查項(xiàng)目、病理診斷結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室等。四、影像科查對制度1、接受檢查申請報(bào)告時(shí)，要查對科別、病區(qū)、患者姓名、年齡、臨床初步診斷、檢查部位及目的等。2、檢查時(shí)，要查對 科別、病區(qū)、住院號(hào)、檢查部位及目的、登記號(hào)。3、簽發(fā)檢查報(bào)告時(shí)，要由高年資放射(fngsh)醫(yī)師審核查對檢查項(xiàng)目、放射診斷、患者姓名、科室等。五、藥房(yofng)查

31、對制度1、配方前，必須查對科別、床號(hào)、住院號(hào)、患者姓名、性別、年齡(ninlng)、處方量、處方醫(yī)生簽名、處方日期等。2、配方時(shí)，必須查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、規(guī)格、配伍禁忌等。3、發(fā)藥時(shí)，要嚴(yán)格實(shí)行“四查、一交代”：查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對患者姓名、年齡、診斷；向取藥者交待用法及注意事項(xiàng)。值班、交接班制度1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。值班醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)資格，急診值班人員必須具有三年以上工作經(jīng)驗(yàn)。所有值班醫(yī)師必須報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)科備案。2、值

32、班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病人應(yīng)于床前交接班。3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病人情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化及處理情況記載入患者的病程記錄中，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新入院病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天內(nèi)的病人。4、值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)先完成首次病程記錄，然后及時(shí)補(bǔ)寫病歷。5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請上級醫(yī)師會(huì)診處理。6、值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，

33、不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。手術(shù)科室值副班人員當(dāng)日不得安排手術(shù)。7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。8、每日晨交班時(shí)，值班醫(yī)師將患者病情變化及處理情況報(bào)告主治醫(yī)師或主任醫(yī)師，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。9、值班醫(yī)師每晚9:30與值班護(hù)士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。10、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清潔衛(wèi)生，保持室內(nèi)整潔。正常工作時(shí)間不得在值班室內(nèi)看電視、打電腦、玩游戲等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或舉報(bào)查實(shí)將嚴(yán)肅處理。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度1、醫(yī)院鼓勵(lì)科室和個(gè)人、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療

34、技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)。禁止使用已明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。2、科室和個(gè)人擬開展的醫(yī)療技術(shù)超出醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上診療科目范圍的，必須向院部提出書面申請，由醫(yī)院按程序向上級衛(wèi)生行政部門申報(bào)獲得批準(zhǔn)后方可開展，在未經(jīng)批準(zhǔn)前不得擅自進(jìn)行。3、科室和個(gè)人擬開展的醫(yī)療技術(shù)如系國內(nèi)首創(chuàng)的新技術(shù)必須通過權(quán)威的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體的技術(shù)評估和衛(wèi)生行政部門確認(rèn)批準(zhǔn)后方可實(shí)施。4、科室和個(gè)人擬開展的醫(yī)療技術(shù)如系我院首次開展而外院已經(jīng)開展的成熟的技術(shù)，必須向醫(yī)務(wù)科提交新技術(shù)使用可行性報(bào)告、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明材料如進(jìn)修證書

35、、人員配置、技術(shù)人員情況、技術(shù)條件、設(shè)備(shbi)條件、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、科室討論意見等材料，醫(yī)務(wù)科接到上述材料后15日內(nèi)組織醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)討論論證并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、報(bào)上級衛(wèi)生行政部門備案后方可開展。5、開展藥物臨床試驗(yàn)、輔助生殖、大型醫(yī)療儀器診療等高難、高新技術(shù)系國家限制作用技術(shù)，需嚴(yán)格(yng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行。6、醫(yī)務(wù)人員開展(kizhn)上述新技術(shù)時(shí)必須嚴(yán)格按照診療規(guī)范進(jìn)行，必須充分尊重病人的知情同意權(quán)，認(rèn)真履行書面告知義務(wù)。7、各科室和個(gè)人在每年12月31日前將本年度使用新技術(shù)情況上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)院對開展新技術(shù)有貢獻(xiàn)的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。8、對符合上述規(guī)定在

36、開展新技術(shù)過程中發(fā)生醫(yī)療意外及醫(yī)療糾紛的，由醫(yī)院負(fù)責(zé)處理，科室和個(gè)人不承擔(dān)責(zé)任。對科室和個(gè)人在執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程方面確有嚴(yán)重過錯(cuò)的，要適當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。9、今后國家在醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入方面若有新政策、新法律出臺(tái)，則按其相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。手術(shù)分級管理與審批制度一、各科室務(wù)必認(rèn)真組織學(xué)習(xí)省衛(wèi)生廳湖南省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范（2009年修正版）深刻領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)，并認(rèn)真組織實(shí)施。二、根據(jù)湖南省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范（2009年修正版）中手術(shù)醫(yī)師分級和各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，開展相應(yīng)范圍的手術(shù)，對超范圍手術(shù)、新開展四類手術(shù)按規(guī)定的程序申報(bào)。三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、低年資住院醫(yī)師：在上

37、級醫(yī)師指導(dǎo)下，擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)助手。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)?dāng)二類手術(shù)助手。3、低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)助手。4、高年資主治醫(yī)師：掌握二類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些三類手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)助手。6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展三類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。四、認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)審批制度正常手術(shù)1、四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填

38、寫手術(shù)審批單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長審批。2、三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。3、二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。特殊手術(shù)凡屬下列(xili)之一的可視作特殊手術(shù)：1、被手術(shù)者系外賓、華僑(huqio)、港、澳、臺(tái)同胞的。2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者(xuzh)、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?、可能引起司法糾紛的。5、同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。7、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。以

39、上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。五、凡屬湖南省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范（2009年修正版）中的四、三、二類手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論。分級護(hù)理制度分級護(hù)理：是根據(jù)病情的輕重緩急，規(guī)定臨床護(hù)理要求。在護(hù)理工作中達(dá)到明確重點(diǎn)，分清主次，合理安排人力，使護(hù)理工作有條不紊地進(jìn)行，有利于提高護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)生根據(jù)病人的病情決定

40、護(hù)理等級，以醫(yī)囑形式下達(dá)級別，分成一、二、三級護(hù)理及特別護(hù)理。特別護(hù)理：1、病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人，如監(jiān)護(hù)病人。2、各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植。3、各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷。一級護(hù)理：1、病重、病危、各種大手術(shù)后有需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。2、各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭，休克，極度衰竭。3、癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰兒、晚期癌癥化療期。護(hù)理要求：二級護(hù)理：1、病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引，臥石膏床等生活不能自理者。2、年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。3、一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。三級護(hù)理：1、輕癥，一般慢性病，手術(shù)

41、前檢查準(zhǔn)備階段，正常孕婦等。2、各種疾病后恢復(fù)期或即將出院的病人。3、可以下床活動(dòng)，生活可以自理者。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度一、病歷書寫的一般要求：1、病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)黑或黑墨水）書寫（需復(fù)寫的資料和門診病歷可用圓珠筆書寫）。2、力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。書寫(shxi)不得超過線格。如在藥物過敏，必須用紅筆標(biāo)明。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽全名。3、病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)(zhngdin)突出、層次分明。各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語及口頭語言。4、

42、病歷一律用中文書寫，疾病名稱(mngchng)或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，方可以外文原名書寫。5、藥物名稱一律使用通用名，診斷、手術(shù)必須按照疾病和手術(shù)分類等名稱中文填寫。6、簡化字必須按照國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定規(guī)范書寫。7、度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際通用符號(hào)。8、各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時(shí)制和國際記錄方式。9、病歷的每一頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者應(yīng)劃“”。10、中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。二、

43、門診病歷書寫要求：1、要簡明扼要，病歷首頁要認(rèn)真填寫患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史。2、病案必須包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和與鑒別診斷密切相關(guān)的陰性體征、診斷或初步診斷、治療處理意見等，并由醫(yī)師簽全名。3、初診必須系統(tǒng)進(jìn)行體格檢查，時(shí)隔三個(gè)月以上的復(fù)診病例仍需作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。4、所作輔助檢查結(jié)果必須載入病歷中。5、每次診療完畢作出初步診斷，診查兩次仍不能確診時(shí)應(yīng)及時(shí)提請上級醫(yī)師會(huì)診或科內(nèi)會(huì)診，并詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診療計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。6、病歷副頁及各種化驗(yàn)單、檢查單上患者的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥要逐項(xiàng)填寫

44、。年齡要寫實(shí)足年齡，不得書寫“成”字代替。7、根據(jù)患病情出具診斷證明書時(shí)病歷上要記載其主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開具診斷書。8、門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。9、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：1、必須據(jù)實(shí)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄詳細(xì)至?xí)r、分。2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等相關(guān)生命體征。3、危重疑難的病例必須體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，必須記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。4、對需要即刻搶救的病人，可先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記

45、錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷書寫要求：1、住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。2、對新入院患必須規(guī)范書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊(tsh)松果、診斷等，醫(yī)師簽全名。3、住院病歷必須在次日晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲必須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病例可先書寫詳細(xì)的病程(bngchng)記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前必須書寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任

46、酌情規(guī)定。4、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷(bngl)前的詢問病史和體格檢查，必須在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。5、住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水筆。修改后修改者用紅墨水筆簽全名。被修改六處以上者必須重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。2、入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3、對既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入

47、院病歷和再次入院記錄的書寫要求：1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。2、因新發(fā)疾病而再次住院的病例，不得書寫再次病歷和記錄，必須按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。3、書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。4、患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。5、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。七、表格式病歷的書

48、寫要求與格式：1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。2、實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。3、表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。八、病歷中其它記錄的書寫要求：1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時(shí)內(nèi)及時(shí)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診討論意見，

49、對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)消費(fèi)品市場醫(yī)師記錄，一般病人每12天記錄一次，慢性病患者可3天記錄一次，最長不得超過5天，重危病人或病情突然發(fā)生變化的病例必須隨時(shí)記錄。2、手術(shù)得的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄必須(bx)及時(shí)、詳細(xì)地填寫入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。3、凡移交患者(hunzh)的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。4凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、車院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后須由科主任審查(shnch)簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院長批準(zhǔn)。5、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日

50、完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時(shí)抄寫于相關(guān)醫(yī)療文件中，以便復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，還應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷。死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論必須在患者死亡后一周內(nèi)完成并有記錄。6、中、醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)容。病案管理制度1、病歷回收制度(1)出院病歷由病案室負(fù)責(zé)回收集中、統(tǒng)一管理。(2)出院病歷回收時(shí)間：由病案室派專人回收5天前出院

51、的病歷，死亡病歷7天內(nèi)回收(應(yīng)完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡資料)。(3)各病區(qū)醫(yī)師在患者出院5天之內(nèi)，按規(guī)定完成病歷資料的書寫及收集、整理、完成出院討論。(4)病案管理人員按規(guī)定對回收的病歷做好回收登記，并核對出院人數(shù)。2、病案借閱制度(1)借閱權(quán)限：僅限于涉及患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員。實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員無權(quán)單獨(dú)借閱病歷。(2)借閱時(shí)限：一般病歷為2周，科研病歷為一個(gè)月。(3)借閱辦法：有借閱權(quán)的醫(yī)務(wù)人員，只能借閱本科室的病歷，不能轉(zhuǎn)借他人。所有借閱病歷均要辦理借閱登記手續(xù)。病歷借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，借出、歸還病歷要登記。再入院病人的既往病歷、病例討論所需的病歷

52、、教學(xué)病歷可借出病案室，借出的病案不得轉(zhuǎn)借他人?？蒲胁v一律不借出病案室，有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院科研管理部門(科研部)批準(zhǔn)，并辦理有關(guān)手續(xù)。對病人出院72小時(shí)內(nèi)仍在原出院科室保留的病歷，若其他科室人員急需應(yīng)用該病歷時(shí)，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案室，否則作原出院科室遺失病歷處罰。公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。病歷在院內(nèi)傳遞應(yīng)由院方指定專人負(fù)責(zé)。借出的病歷要按時(shí)歸還。否則，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對責(zé)任人予以處罰。借出病歷超過半年不歸還者，按遺失病歷處理。3

53、、病歷復(fù)印制度按照(nzho)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（修正版）(湖南省衛(wèi)生廳20107月)中關(guān)于病歷復(fù)印的有關(guān)規(guī)定，病案室負(fù)責(zé)受理病歷復(fù)印申請并按以下要求進(jìn)行操作：(1) 驗(yàn)證(ynzhng)申請人所提供的有關(guān)證明材料：申請人為患者本人的，應(yīng)提供(tgng)身份證或戶口本(現(xiàn)役軍人提供軍人證)原件。申請人為患者代理人的，應(yīng)提供患者本人及代理人的身份證或戶口本(現(xiàn)役軍人提供軍人證)原件，并提供患者本人的授權(quán)委托書。申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)提供患者死亡證明及近親屬的身份證或戶口本原件，并提供申請人與死亡患者近親屬關(guān)系的法定證明材料。申請人為死亡患者

54、近親屬代理人的，應(yīng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的身份證或戶口本原件，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，并提供死亡患者近親屬的授權(quán)委托書。申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的工作證，患者本人或其代理人同意的授權(quán)委托書(患者死亡的，則為死亡患者近親屬或其代理人的授權(quán)委托書)，及經(jīng)信息技術(shù)部審查批準(zhǔn)的簽字證明。申請人為公安、司法機(jī)關(guān)的，應(yīng)提供公安、司法機(jī)關(guān)采集證據(jù)的介紹信，執(zhí)行公務(wù)人員的工作證(至少同時(shí)有兩人進(jìn)行采集)，并經(jīng)信息技術(shù)部審查批準(zhǔn)。(2)復(fù)印范圍：包括門（急）診病歷，住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影象檢查報(bào)告、特殊檢查（治療

55、）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。(3)注意事項(xiàng)：病歷復(fù)印應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成后予以提供；病歷復(fù)印應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請人在場的情況下進(jìn)行，病歷復(fù)印件經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋復(fù)印證明印章。病歷復(fù)印后，應(yīng)將申請人所提供的有關(guān)證明和或復(fù)印件放人病歷中備案；住院病人病歷因復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，由病區(qū)指定專人負(fù)責(zé)攜帶，并陪同患者或其代理人到指定地點(diǎn)進(jìn)行復(fù)印。按照物價(jià)部門有關(guān)規(guī)定收取復(fù)印工本費(fèi)。臨床用血審核制度1、申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師職稱以上核準(zhǔn)簽字，在審核簽字前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，全

56、血、成份血輸血合格率90%。2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字，無家屬簽字的無自主意識(shí)的患者緊急用血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門（總值班）或主管領(lǐng)導(dǎo)的同意、備案，記入病歷。3、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無異常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。4、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員攜病歷到患者病床邊，核對患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后進(jìn)行輸血。醫(yī)患溝通制度為積極做好國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年的工作，增進(jìn)醫(yī)患雙方的相互理解、配合與支持，

57、全面提升醫(yī)院服務(wù)水平與醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)一步做好醫(yī)患溝通工作，使醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)自律和維權(quán)意識(shí)，充分尊重患者的生命權(quán)、健康權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)、隱私權(quán)，減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全。建立健全談話(tn hu)制度針對患者病情、診斷、檢查、治療方案(fng n)及在治療過程中出現(xiàn)的情況，各級各類醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向患者及其家屬溝通，減少醫(yī)患雙方誤解和矛盾，從而減少醫(yī)療糾紛產(chǎn)生。1、患者(hunzh)入院，管床醫(yī)生按醫(yī)院患者入院告知書為主要內(nèi)容進(jìn)行談話，建立和諧的醫(yī)患環(huán)境。2、手術(shù)科室術(shù)前（含門診小手術(shù)）必須詳細(xì)與患者及家屬溝通。內(nèi)容包括入院診斷、術(shù)前相關(guān)檢查、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥

58、等，用通俗易懂的語言進(jìn)行溝通。3、術(shù)中發(fā)現(xiàn)新情況或改變原定手術(shù)方式，必須告知患者的家屬。4、患者入院后，無論病情輕重，均應(yīng)與患者或家屬進(jìn)行一次溝通， 內(nèi)容包括目前的病情、擬進(jìn)行專項(xiàng)檢查、制定的診療方案、預(yù)后等。5、患者病情危重或病情變化，應(yīng)充分與患者或家屬溝通，使其能接受、理解。6、需要進(jìn)行特殊治療（化療、各種診斷性穿刺、輸血、頸內(nèi)靜脈置管等)以及使用貴重藥品、大型檢查、不在醫(yī)保范圍內(nèi)的藥物時(shí)，均應(yīng)與患者或家屬溝通，使其了解該檢查或治療的必要性并同意接受。7、所有帶有一定危險(xiǎn)性的操作前，如洗胃、吸痰、胃腸鏡檢查等。8、選擇植入物或特殊材料前，應(yīng)向患者及家屬交待多種植入物或特殊材料的性能、優(yōu)缺點(diǎn)

59、，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，供其選擇。9、患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能會(huì)發(fā)生病情變化或意外，轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)與患者或家屬交待可能出現(xiàn)的情況。10、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范所規(guī)定的其他談話內(nèi)容。11、醫(yī)方談話人員應(yīng)為高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，手術(shù)談話應(yīng)由主刀或第一助手，進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立進(jìn)行談話。建立健全簽字制度醫(yī)患雙方通過談話方式，對醫(yī)療診治方案或處理達(dá)成共識(shí)， 以書面簽字形式，作為雙方認(rèn)定的依據(jù)。下列情況必須簽字：1、簽署知情同意書；2、各類手術(shù)前；3、進(jìn)行特殊治療前；4、應(yīng)用貴重藥品、器械和不屬醫(yī)保報(bào)銷范圍的藥物；5、輸血前；6、無備份的影像資料被患者取走時(shí)；7、患者或家屬拒絕治療及相關(guān)檢查

60、時(shí)；8、患者或家屬要求自動(dòng)出院時(shí)；9、涉及性器官手術(shù)、醫(yī)療美容手術(shù)，需患者及其配偶共同簽字；10、醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范規(guī)定的其他需要簽字的情況；11、診治涉及有法律、政治問題以及有自殺傾向的患者時(shí)。簽字必須是患者本人簽名，如因疾病原因不能簽字由其他的親屬代簽則必須有授權(quán)委托書。建立健全工休座談會(huì)制度1、臨床(ln chun)科室每月召開一次工休座談會(huì)，學(xué)習(xí)住院須知、宣傳保健知識(shí)，征求對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、飲食、環(huán)境等方面的意見。2、如實(shí)(rsh)記錄工休座談會(huì)的內(nèi)容。3、對病員或家屬(jish)提出的意見及時(shí)處理。4、工休座談會(huì)由科主任或護(hù)士長主持。建立健全信訪工作制度1