兒科學(xué)重點(diǎn)(共12頁(yè))

1、 小兒年齡分期：胎兒期：從受精卵形成到小兒出生(chshng)為止，40周 新生兒期：自胎兒娩出臍帶結(jié)扎(jiz)時(shí)開(kāi)始至28天之前(zhqin) 嬰兒期：自出生到1周歲之前為嬰兒期 幼兒期：自一歲至滿(mǎn)三歲之前為幼兒期 學(xué)齡前期，學(xué)齡期，青春期生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律：生長(zhǎng)發(fā)育是連續(xù)的，有階段性的過(guò)程：不同年齡生長(zhǎng)速度不同 各系統(tǒng)、器官生長(zhǎng)發(fā)育不平衡：各器官、系統(tǒng)的發(fā)育順序遵循一定規(guī)律。各系統(tǒng)發(fā)育速度的不同與兒童不同年齡階段的生理功能有關(guān) 生長(zhǎng)發(fā)育的個(gè)體差異：總體遵循一定的規(guī)律，再一定范圍內(nèi)受遺傳、環(huán)境的影響，個(gè)體差異 生長(zhǎng)發(fā)育的一般規(guī)律：從上到下，從近到遠(yuǎn)，從粗到細(xì)，從低級(jí)到高級(jí)，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜不同時(shí)期孩

2、子的身高體重及頭圍：剛出生的嬰兒（男孩3.3kg，女孩3.2kg），正常足月兒出生后第一個(gè)月體重增大1-1.7kg，生后3-4個(gè)月體重約等于出生后的2倍，第一年內(nèi)嬰兒前3個(gè)月體重的增加值約等于后9個(gè)月內(nèi)體重的增加值，12個(gè)月時(shí)嬰兒體重約為出生時(shí)的3倍（10kg） 體重公式：3-12個(gè)月=（月齡+9）/2出生時(shí)身高（長(zhǎng)）50cm，前3個(gè)月增長(zhǎng)11-13cm，約等于后9個(gè)月的增長(zhǎng)值。1歲75cm；2歲87cm；2歲以后每年增長(zhǎng)6-7cm。2歲以后每年身高增長(zhǎng)低于5cm，為生長(zhǎng)速度下降 2-12歲身高=年齡*7cm+75cm出生時(shí)頭圍33-34cm，3個(gè)月頭圍40cm。第一年前3個(gè)月頭圍的增長(zhǎng)約等于

3、后9個(gè)月頭圍的增長(zhǎng)值（6cm），1歲頭圍約46cm，2歲后為約48cm1-9歲腕部骨化中心的數(shù)目大約為其歲數(shù)加1。10歲時(shí)出全，共10個(gè)1個(gè)月：俯臥時(shí)嘗試抬頭 9個(gè)月：扶著欄桿站起來(lái)2個(gè)月：垂直位時(shí)能抬頭 10個(gè)月：推著推車(chē)能走幾步 3個(gè)月：俯臥時(shí)以肘能支起前半身 11個(gè)月：拉著一只手走 4個(gè)月：扶著兩手或髖骨時(shí)能坐起來(lái) 11-12個(gè)月：自己會(huì)站立 5個(gè)月：坐在媽媽身上能抓住玩具 12-14個(gè)月：自己會(huì)走 6個(gè)月：扶著兩個(gè)前臂時(shí)可以站得很直 15個(gè)月：會(huì)蹲著玩 7個(gè)月：會(huì)爬 18個(gè)月：會(huì)爬上小梯子 8個(gè)月：自己能坐 20個(gè)月：會(huì)跑、跳 P17計(jì)劃免疫：是根據(jù)小兒的免疫特點(diǎn)和傳染病發(fā)生的情況而制

4、定的免疫程序，通過(guò)有計(jì)劃地使用生物制品進(jìn)行 接種，以提高人群的免疫水平，達(dá)到控制和消滅傳染病的目的兒童計(jì)劃免疫程序：嬰兒一歲內(nèi)必須完成卡介苗，脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合疫苗，百日咳、白喉、破傷風(fēng)累毒素混合制劑，麻疹減毒疫苗及乙型肝炎病毒疫苗接種的基礎(chǔ)免疫年齡接種疫苗出生卡介苗乙肝疫苗1個(gè)月乙肝疫苗2個(gè)月脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合疫苗3個(gè)月脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合疫苗、百白破混合制劑4個(gè)月脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合疫苗、百白破混合制劑5個(gè)月 百白破混合制劑6個(gè)月乙肝疫苗8個(gè)月 麻疹疫苗1.5-2歲 百白破混合制劑復(fù)種4歲脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合疫苗復(fù)種6歲麻疹疫苗復(fù)種 百白破混合制劑復(fù)種母乳特點(diǎn)(tdin)：1.營(yíng)養(yǎng)(yngyng

5、)豐富：人乳營(yíng)養(yǎng)生物效價(jià)高，易被嬰兒利用。含必須氨基酸比例適宜，為必需氨基酸模式。 碳水化合物41%，脂肪(zhfng)50%，蛋白質(zhì)9%。人乳含-酪蛋白，含磷少，凝塊小，易吸收 人乳所含蛋白為乳清蛋白，促進(jìn)糖蛋白形成，酪蛋白與乳清蛋白比例為1:4 人乳中乙型乳糖含量豐富，利于建立正常菌群，消除黃疸 人乳中含不飽和脂肪酸較多 人乳中電解質(zhì)濃度低，蛋白質(zhì)分子小，適宜嬰兒不成熟的腎發(fā)育水平，鈣磷比例2:1 人乳中維生素D較低 2.生物作用：緩沖力?。喝巳閜H為3.6，不影響胃液酸度 含有不可替代的免疫成分：SIgA，免疫活性細(xì)胞，乳鐵蛋白，溶菌酶，低聚糖（特有） 生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子：促進(jìn)細(xì)胞增殖，生長(zhǎng)發(fā)

6、育 3.其他：經(jīng)濟(jì)，方便，溫度適宜，利于嬰兒身心健康，加快乳母產(chǎn)后子宮復(fù)原蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)是活動(dòng)減少，精神較差，體重省行速度不增。隨營(yíng)養(yǎng)不良加重，體重逐漸下降，主要表現(xiàn)為銷(xiāo)售。皮下脂肪厚度是判斷營(yíng)養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。皮下脂肪消耗的順序：腹部，軀干、臀部、四肢，最后為面頰。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良可分為能量收入嚴(yán)重不足的消瘦型，蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏為主的水腫型（惡性營(yíng)養(yǎng)不良）和中間型（消瘦水腫型） 并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)性貧血：以小細(xì)胞低色素性貧血多見(jiàn) 多種維生素缺乏：維生素A多見(jiàn) 缺鋅：導(dǎo)致免疫功能低下 自發(fā)性低血糖佝僂病病因：圍生期維生素D不足；日照不足；生長(zhǎng)速度快，需要增加；食物中補(bǔ)充維生素D

7、不足，疾病影響 機(jī)制：機(jī)體為維持血鈣水平導(dǎo)致體內(nèi)鈣磷代謝失調(diào)（嚴(yán)重低血磷） 臨床表現(xiàn)：初期（早期）：多見(jiàn)于6個(gè)月，特別是3個(gè)月以?xún)?nèi)的小嬰兒。多為神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如易激惹、煩鬧、汗多刺激頭皮而搖頭 活動(dòng)期（激期）：6個(gè)月以?xún)?nèi)以顱骨樣改變?yōu)橹?。方盒樣頭型，佝僂串珠病，雞胸樣畸形，郝氏溝，膝內(nèi)翻或膝外翻，脊柱畸形。全身肌張力降低 X線：長(zhǎng)骨鈣化帶小時(shí)，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變；骨骺軟骨盤(pán)增寬，骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變?。豢捎泄歉蓮澢位蚯嘀钦?，骨折可無(wú)臨床癥狀 恢復(fù)期：經(jīng)治療及日照后，臨床癥狀和體征減輕或消失。血鈣、磷逐漸恢復(fù)。治療2-3周后X線改變有所改善，出現(xiàn)不規(guī)則鈣化線，以后鈣化帶致密增

8、厚，骨骺軟骨盤(pán)厚度減小，逐漸恢復(fù)正常 后遺期：多見(jiàn)于2歲以后的兒童或秋季。殘留不同程度骨骼畸形，無(wú)臨床癥狀，血生化正常，X線檢查骨骺干骺端病變消失，不需治療 治療：補(bǔ)充維生素D：一般劑量為每日50-125g（2000-5000IU），持續(xù)4-6周；之后小于1歲嬰兒改為400IU/d，大于1歲嬰兒改為600IU/d 補(bǔ)充鈣劑；其他輔助治療：日照，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)維生素D缺乏性手足搐弱癥： 臨床表現(xiàn)：1.隱匿性：血清鈣多在1.75-1.88mmol/L，沒(méi)有典型發(fā)作的癥狀 2.典型發(fā)作：血清鈣低于1.75mmol/L時(shí)可出現(xiàn)驚厥、喉痙攣、手足搐弱 治療：急救處理：氧氣吸入，迅速控制驚厥或喉痙攣 鈣劑治療：

9、10%葡萄糖酸鈣5-10ml加入10%葡萄糖液5-20ml中，緩慢靜脈注射或滴注，迅速提高血鈣濃度，驚厥停止后口服鈣劑，不可皮下注射（先鈣后維生素D） 維生素D治療(zhlio)：按佝僂病給予維生素D治療(zhlio)新生兒分類(lèi)(fn li)：1.根據(jù)出生時(shí)胎齡分類(lèi)：1.足月兒：37周=GA42周的新生兒 2.早產(chǎn)兒：GA37周（GA28周稱(chēng)為極早早產(chǎn)兒或超未成熟兒） （34周=GA=42周 2.根據(jù)出生體重：1.正常出生體重兒：2500g=BW=4000g 2.低出生體重兒：BW2500g 極低出生體重兒：BW1500g 超低出生體重兒：BW4000g3.根據(jù)出生體重和胎齡的關(guān)系分類(lèi)：1.適

10、于胎齡兒：嬰兒的BW在同胎齡平均出生體重的第10-90百分位之間 2.小于胎齡兒：嬰兒的BW在同胎齡平均出生體重的第10百分位以下 3.大于胎齡兒：嬰兒的BW在同胎齡平均出生體重的第90百分之以上足月兒與早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn)：足月兒早產(chǎn)兒皮膚紅潤(rùn)，皮下脂肪豐滿(mǎn)和毳毛少絳紅、水腫和毳毛多頭頭大（占全身比例的1/4）頭更大（占全身比例的1/3）頭發(fā)分條清楚細(xì)而亂耳殼軟骨發(fā)育好、耳舟成形、直挺軟、缺乏軟骨、耳舟不清楚乳腺結(jié)節(jié)4mm，平均7mm無(wú)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)20s，伴心率100次/分及發(fā)紺周期性呼吸：5-10s短暫的呼吸停頓后又出現(xiàn)呼吸，不伴有心率、血氧飽和度變化及青紫中性溫度：是指機(jī)體維持體溫正常所需的代

11、謝率和耗氧量最低時(shí)的環(huán)境溫度新生兒窒息的原因：孕母因素：孕母有慢性或嚴(yán)重疾??；妊娠并發(fā)癥；孕母吸毒、高齡產(chǎn)婦或多胎妊娠 胎盤(pán)因素：前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝，胎盤(pán)老化 臍帶因素：臍帶脫垂，繞頸，打結(jié)，過(guò)短，牽拉 胎兒因素：早產(chǎn)兒或巨大兒；先天性畸形；宮內(nèi)感染；呼吸道阻塞 分娩因素：頭盆不稱(chēng)，宮縮乏力，臀位，產(chǎn)程中麻醉藥使用不當(dāng)?shù)華pgar評(píng)分內(nèi)容包括：皮膚顏色，心率，對(duì)刺激的反應(yīng)，肌張力，呼吸。8-10分正常，4-7分輕度窒息，0-3分中毒窒息新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分0分1分2分1分鐘5分鐘皮膚顏色青紫或蒼白身體紅，四肢青紫全身紅心率（次/分）無(wú)100彈足底或插鼻管反應(yīng)無(wú)反應(yīng)有些動(dòng)作，

12、如皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動(dòng)呼吸無(wú)慢，不規(guī)則正常，哭聲響復(fù)蘇方案：A：清理呼吸道；B：建立呼吸；C：維持正常循環(huán)；D：藥物治療；E：評(píng)估 （A是根本，B是關(guān)鍵，呼吸、心率和血氧飽和度是窒息復(fù)蘇評(píng)估的三大指標(biāo)）復(fù)蘇(f s)步驟：1.快速評(píng)估：是足月嗎，羊水(yngshu)清嗎，有哭聲或呼吸嗎，肌張力好嗎（任一項(xiàng)為否即復(fù)蘇） 2.初步復(fù)蘇：保暖(bo nun)；擺好體位；清理呼吸道；擦干；刺激 3.正壓通氣：新生兒呼吸暫?；虼雍粑穆?00次/分，可逐步減少并停止正壓通氣。若自主呼吸不充分或心率少于100次/分，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管正壓通氣 4.胸外心臟按壓：充分正壓通

13、氣30s后心率持續(xù)少于60次/分，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓 5.藥物治療：腎上腺素：經(jīng)正壓通氣、同時(shí)胸外按壓30s后，心率仍60次/分，用腎上腺素?cái)U(kuò)容劑：給藥30s后，心率100次/分，并有血容量不足表現(xiàn)時(shí)擴(kuò)容（生理鹽水） 大量失血需輸入與新生兒交叉配血陰性的同血型碳酸氫鈉缺血缺氧性腦?。簷C(jī)制：1.腦血流改變；腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙；腦組織代謝HIE臨床分度：見(jiàn)下頁(yè)分度輕度中度重度意識(shí)激惹嗜睡昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射活躍減弱消失 吸吮反射正常減弱消失驚厥可有肌陣攣常有有，可呈持續(xù)狀態(tài)中樞性呼吸衰竭無(wú)有明顯瞳孔改變擴(kuò)大縮小不等大，對(duì)光反射遲鈍EEG正常低電壓，可有癇樣放電爆發(fā)抑制，等

14、電位病程及預(yù)后癥狀在72消失內(nèi)消失，預(yù)后好癥狀在14日內(nèi)消失，可能有后遺癥數(shù)天至數(shù)周死亡，癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死率高，存活者多有后遺癥呼吸窘迫綜合征：是由于肺表面活性物質(zhì)缺乏所致，為生后不就出現(xiàn)呼吸窘迫并進(jìn)行性加重的臨床綜合征機(jī)制：缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS），肺上皮細(xì)胞合成分泌PS不足輔助檢查X線：X線檢查有特征性表現(xiàn)，是目前確診RDS的最佳手段兩肺呈普遍性的透過(guò)度降低，可見(jiàn)彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影，即毛玻璃樣改變?cè)趶浡圆粡埛闻莸谋尘跋?，可?jiàn)清晰充氣的樹(shù)枝狀支氣管影，即支氣管充氣征雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)：膽紅素生成過(guò)多；血漿白蛋白聯(lián)合膽紅素的能力不

15、足；肝細(xì)胞處理膽紅素的能力差；肝腸循環(huán)生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別：生理性病理性出現(xiàn)時(shí)間生后2-5天24小時(shí)內(nèi)進(jìn)展速度1周內(nèi)達(dá)高峰24小時(shí)上升達(dá)5mg/dl程度足月兒=12mg/dl早產(chǎn)兒12mg/dl早產(chǎn)兒15mg/dl持續(xù)時(shí)間足月兒2周內(nèi)消退早產(chǎn)兒3-4周足月兒2周早產(chǎn)兒3-4周或退而復(fù)現(xiàn)結(jié)核膽紅素水平1.5mg/dl一般狀況良好欠佳結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)結(jié)果：小兒受結(jié)核分支桿菌感染4-8周后結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)即呈陽(yáng)性反應(yīng) 硬結(jié)平均直徑不足5mm為陰性 5-9mm為陽(yáng)性(yngxng)（+），10-19mm為中度(zhn d)陽(yáng)性（+），=20mm為強(qiáng)陽(yáng)性(yngxng)（+） 除硬結(jié)外，還有水腫、破潰、

16、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)等為極強(qiáng)陽(yáng)性（+）風(fēng)濕熱：A組乙型溶血鏈球菌（治療：徹底清除鏈球菌感染。青霉素或紅霉素）臨床表現(xiàn)：5個(gè)主要表現(xiàn)：游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，心臟炎，皮下結(jié)節(jié)，環(huán)形紅斑，舞蹈病 1.一般表現(xiàn)：急性起病者發(fā)熱在38-40間，無(wú)一定熱型，1-2周后轉(zhuǎn)低熱。隱匿性起病者僅為低熱或捂熱。其他有精神不振，疲倦，胃納不佳，面色蒼白，多汗，鼻出血等，個(gè)別有腹膜炎和肺炎。未經(jīng)治療，一次急性風(fēng)濕熱發(fā)作一般不超過(guò)6個(gè)月；未進(jìn)行預(yù)防的患者常反復(fù)發(fā)作 2.心臟炎：是風(fēng)濕熱唯一的持續(xù)性器官損害。初次發(fā)作時(shí)以心肌炎和心內(nèi)膜炎最多見(jiàn)，同時(shí)累及心肌、心內(nèi)膜和心包這，稱(chēng)為全心炎。（包括心肌炎，心內(nèi)膜炎，心包炎） 3.關(guān)

17、節(jié)炎：游走性多關(guān)節(jié)炎，以膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)為主。表現(xiàn)為紅腫熱痛，活動(dòng)受限 （多發(fā)性，游走性，多關(guān)節(jié)炎，不留畸形） 4.舞蹈?。罕憩F(xiàn)為全身肌肉不自主快速運(yùn)動(dòng)，如伸舌歪嘴，擠眉弄眼，語(yǔ)言障礙，書(shū)寫(xiě)困難等，興奮或注意力集中時(shí)加劇，入睡后即消失。有神經(jīng)精神后遺癥，如性格改變，偏頭痛，細(xì)微運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào) 5.皮膚癥狀：環(huán)形紅斑：出現(xiàn)在軀干和四肢近端 皮下小結(jié)：出現(xiàn)于肘、膝、踝、腕等關(guān)節(jié)伸面，或枕部、前額頭皮及胸、腰椎脊突的突起部位，約經(jīng)2-4周消失Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)鏈球菌感染的證據(jù)1.心臟炎1.臨床表現(xiàn)1.近期患過(guò)猩紅熱1）雜音1）既往風(fēng)濕熱史2.咽培養(yǎng)溶血性鏈球菌陽(yáng)性2）心臟增大2）

18、關(guān)節(jié)痛a3.ASO或風(fēng)濕熱抗鏈球菌抗體增高3）心包炎3）發(fā)熱4）充血性心力衰竭2.多發(fā)性關(guān)節(jié)炎2.實(shí)驗(yàn)室檢查3.舞蹈病1）ESR增快、CRP陽(yáng)性、白細(xì)胞增多，貧血4.環(huán)形紅斑2）心電圖b：PR間期延長(zhǎng)，QT間期延長(zhǎng)5.皮下小結(jié)節(jié)腹瀉病病因：1.感染因素：病毒感染，細(xì)菌感染 2.非感染因素：飲食因素，氣候因素嬰兒腹瀉最常見(jiàn)的病原：輪狀病毒腸炎生理性腹瀉：多見(jiàn)于6個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無(wú)其他癥狀，食欲好，不影響生長(zhǎng)發(fā)育。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)此類(lèi)腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類(lèi)型，添加輔食后大便逐漸轉(zhuǎn)為正常脫水程度：1.輕度脫水：表示右3-5%的體重減少或相當(dāng)

19、于30-50ml/kg的體液減少 2.中度脫水：表示右5-10%的體重減少或相當(dāng)于50-100ml/kg的體液減少 3.重度脫水：表示右10%以上的體重減少或相當(dāng)于100-120ml/kg的體液減少脫水性質(zhì)：低滲性脫水：血清鈉低于130mmol/L 等滲性脫水：血清鈉在130-150mmol/L之間 高滲性脫水：血清鈉大于150mmol/L補(bǔ)充累積損失量：輕度脫水30-50ml/kg；中度脫水50-100ml/kg；重度脫水100-120ml/kg 低滲性脫水：2/3張含鈉液 等滲性脫水：1/2張含鈉液 高滲性脫水：1/5-1/3張含鈉液P47呼吸(hx)急促是指：嬰幼兒=60次/分；2-12

20、月齡，呼吸(hx)=50次/分；1-5歲，呼吸=40次/分兩種特殊類(lèi)型的急性上呼吸道感染：皰疹性咽峽炎：柯薩奇病毒A組 咽結(jié)合膜熱：腺病毒3、7型支氣管哮喘病因：發(fā)生了氣道高反應(yīng)性。氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)哮喘危重狀態(tài)：哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱(chēng)為哮喘危重狀態(tài)。表現(xiàn)為哮喘急性發(fā)作，出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安，甚至出現(xiàn)端坐呼吸，語(yǔ)言不連貫，嚴(yán)重發(fā)紺，意識(shí)障礙及心肺功能不全的征象危重狀態(tài)處理：1.氧療：初始吸氧濃度40%，流量4-5L/min 2.補(bǔ)液、糾正酸中毒：糾正酸堿紊亂，維持水、電解質(zhì)平衡 3.糖皮質(zhì)激素：一線藥物，盡早使用

21、，全身應(yīng)用 4.支氣管舒張劑 5.鎮(zhèn)靜劑 6.抗菌藥物治療：下呼吸道細(xì)菌感染發(fā)生時(shí)，選用病原體敏感的抗菌藥物 7.輔助機(jī)械通氣指征：1.持續(xù)嚴(yán)重呼吸困難 2.呼吸音減低或幾乎聽(tīng)不到哮鳴音及呼吸音 3.因過(guò)度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運(yùn)動(dòng)受限 4.意識(shí)障礙、煩躁或抑制，甚至昏迷 5.吸氧狀態(tài)下發(fā)紺進(jìn)行性加重 6.PaCO2=65mmHg支氣管肺炎主要病理生理變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起的通氣和換氣障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而產(chǎn)生的一系列病理生理改變（呼吸功能不全；酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂；心血管系統(tǒng)；神經(jīng)系統(tǒng)；胃腸道功能紊亂）重癥肺炎的表現(xiàn)：重癥肺炎由于嚴(yán)重的缺氧及毒血癥，除有呼吸衰竭外，

22、可發(fā)生心血管，神經(jīng)和消化等系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙肺炎合并心衰臨床表現(xiàn)：1.安靜狀態(tài)下呼吸突然加快60次/分 2.安靜狀態(tài)下心率突然增快180次/分 3.突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色灰白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng) （以上3項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身和其他合并癥解釋?zhuān)?4.心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張 5.肝臟迅速增大 6.少尿或無(wú)尿，眼瞼或雙下肢水腫 并發(fā)癥：膿胸，膿氣胸，肺大皰 治療：吸氧，鎮(zhèn)靜，利尿，強(qiáng)心，應(yīng)用血管活性藥物肺炎支原體肺炎臨床表現(xiàn)：1.熱度不一，可呈高熱、中等熱度或低熱，病初有全身不適、乏力、頭痛。2-3天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫常達(dá)39左右，持續(xù)1-3周，可伴有咽痛和肌肉酸痛

23、2咳嗽為突出癥狀，于病后2-3天開(kāi)始，初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，常有粘稠痰液，偶帶血絲，少數(shù)病例類(lèi)似百日咳，可持續(xù)1-4周。肺部體征不明顯或全無(wú)。少數(shù)可聞及干、濕啰音，大多很快消失，故體征與劇咳及發(fā)熱等臨床癥狀不一致，為本病特點(diǎn)之一。嬰幼兒起病急，病程長(zhǎng)，病情重，表現(xiàn)為呼吸困難、喘憋、喘鳴音突出，肺部啰音比年長(zhǎng)兒多 3.X線特點(diǎn)：1.支氣管肺炎；2.間質(zhì)性肺炎；3.均勻一致的片狀陰影似大葉性肺炎改變；4.肺門(mén)陰影增濃 上述改變可互相轉(zhuǎn)化。體征輕而X線改變明顯是肺炎支原體肺炎的又一特點(diǎn) 肺炎支原體肺炎的治療：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)消炎藥，如阿奇霉素臍血管阻斷，左心房壓力大于右心房，卵圓孔瓣膜先在功能上關(guān)閉

24、，出生后5-7個(gè)月，解剖上大多閉合。動(dòng)脈(dngmi)導(dǎo)管：足月兒80%在生后10-15小時(shí)形成(xngchng)功能性關(guān)閉。約80%的嬰兒(yng r)于生后3個(gè)月、95%的嬰兒于生后1年內(nèi)形成解剖型關(guān)閉臍血管：血流停止后6-8周完全閉鎖，形成韌帶先天性心臟病分類(lèi)：1.左向右分流型（潛伏青紫型）：室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，房間隔缺損 2.右向左分流型（青紫型）：法洛四聯(lián)癥，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位 3.無(wú)分流型（無(wú)青紫型）：肺動(dòng)脈狹窄，主動(dòng)脈縮窄分類(lèi)依據(jù)：血液動(dòng)力學(xué)，有無(wú)分流，血液方向（左右兩側(cè)及大血管之間有無(wú)分流）常見(jiàn)先天性心臟?。?.房間隔缺損：臨表：癥狀出現(xiàn)的早晚輕重取決于缺損的大小。小的無(wú)癥狀，胸

25、骨左緣2-3肋間有收縮期雜音。缺損大時(shí)，肺充血、體循環(huán)血流量不足，表現(xiàn)為體形瘦長(zhǎng)、面色蒼白、乏力、多汗、活動(dòng)后氣促和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，嚴(yán)重者早期發(fā)生心衰 心音：1.第一心音亢進(jìn)，肺動(dòng)脈第二心音增強(qiáng) 2.由于右心室容量增加，收縮時(shí)噴射血流時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉更落后與主動(dòng)脈瓣，出現(xiàn)不收呼吸影響的第二心音固定分裂 3.由于右心室增大，大量的血流通過(guò)正常肺動(dòng)脈瓣時(shí)，在左第2肋間近胸骨胖可聞及2-3級(jí)噴射性收縮期雜音 4.肺循環(huán)流量超過(guò)體循環(huán)達(dá)1倍以上時(shí)，在胸骨左下第4-5肋間隙處可出現(xiàn)三尖瓣相對(duì)狹窄的短促與低頻的舒張?jiān)缰衅陔s音，吸氣時(shí)更響，呼氣時(shí)減弱。隨著肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)展，左向右的

26、分流可逐漸減少，第二心音增強(qiáng)，固定性分裂消失，收縮期雜音縮短，舒張期雜音消失，但可出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣及三尖瓣關(guān)閉不全的雜音 X線：心臟外形輕至中度增大，以右心房與右心室為主，心胸比大于0.5.肺動(dòng)脈段突出，肺葉充血明顯，主動(dòng)脈影縮小。透視下可見(jiàn)肺動(dòng)脈總干及分支隨心臟沖動(dòng)而一明一暗的“肺門(mén)舞蹈”征。原發(fā)孔型房間隔缺損伴二尖瓣裂缺者，左心房及左心室增大 2.室間隔缺損：臨表：小缺損無(wú)癥狀，一般活動(dòng)不受限，生長(zhǎng)發(fā)育不受影響。檢查時(shí)聽(tīng)到胸骨左緣3、4肋間響亮的全收縮期雜音，常伴震顫，肺動(dòng)脈第二心音正?；蛟鰪?qiáng)。缺損大時(shí)患兒生長(zhǎng)遲緩，體重不增，消瘦，喂養(yǎng)困難，活動(dòng)后乏力，氣短，多汗，易反復(fù)呼吸道感染，導(dǎo)致充血性

27、心力衰竭。有時(shí)因擴(kuò)張的肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞。 心音：1.心臟搏動(dòng)活躍，胸骨左緣3、4肋間可聞及III-IV級(jí)粗糙的全收縮期雜音，向四周廣泛傳導(dǎo)，可捫及收縮期震顫 2.分流量大時(shí)，在心尖區(qū)可聞及二尖瓣相對(duì)狹窄的較柔和的舒張中期雜音。 3.大型缺損伴有明顯肺動(dòng)脈高壓是，心臟雜音較輕而肺動(dòng)脈第二心音顯著亢進(jìn) 4.繼發(fā)漏斗部肥厚時(shí)，則肺動(dòng)脈第二心音降低 X線：小型缺損無(wú)明顯改變，或肺動(dòng)脈段延長(zhǎng)或輕微突出，肺野輕度充血 中型缺損心影輕度到中度增大，左右心室增大，以左心室增大為主，主動(dòng)脈弓較小，肺動(dòng)脈段擴(kuò)張，肺野充血 大型缺損心影中度以上(yshng)增大，呈二尖瓣型，左右心室增大，以后心室增

28、大為主，肺動(dòng)脈段明顯突出，肺野明顯充血 肺動(dòng)脈高壓轉(zhuǎn)為雙向或右向左分流是，出現(xiàn)艾森門(mén)格綜合征，主要特點(diǎn)為肺動(dòng)脈主支增粗，而肺外周血管影很少，宛如枯萎的禿枝，心影基本正?；蜉p度(qn d)增大3.動(dòng)脈(dngmi)導(dǎo)管未閉：臨表：癥狀：動(dòng)脈導(dǎo)管細(xì)小者無(wú)癥狀。導(dǎo)管粗大這在嬰幼兒期可有咳嗽，氣急，喂養(yǎng)困難，體重不增，生長(zhǎng)發(fā)育落后等。分六大的可有心前區(qū)突出、雞胸等 體征（心音）：胸骨左緣上方有一連續(xù)性“機(jī)器”樣雜音，占整個(gè)收縮期與舒張期，常伴有震顫，雜音向左鎖骨下、頸部和背部傳導(dǎo)。肺血管阻力增高時(shí)，雜音的舒張期成分可能減弱或消失。分流量大者因相對(duì)性二尖瓣狹窄而在心尖部可聞及較短的舒張期雜音。肺動(dòng)脈瓣區(qū)

29、第二心音增強(qiáng)，新生兒期應(yīng)肺動(dòng)脈壓力較高，主、肺動(dòng)脈壓力差在舒張期不明顯，因而往往只能聽(tīng)到收縮期雜音，當(dāng)合并肺動(dòng)脈高壓或心力衰竭時(shí)，多僅有收縮期雜音。（周?chē)荏w征） 早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)，鎖骨下或肩胛間聞及收縮期雜音 X線：動(dòng)脈導(dǎo)管細(xì)者心血管影正常。大分流量者心胸比率增大，肺血增多，肺動(dòng)脈段突出，肺門(mén)血管影增粗。有心衰時(shí)，可見(jiàn)肺淤血表現(xiàn)，透視下左心室和主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺門(mén)處肺動(dòng)脈總干及其分支擴(kuò)大，而遠(yuǎn)端肺野肺小動(dòng)脈狹小，左心室有擴(kuò)大肥厚征象。主動(dòng)脈結(jié)正?；蛲钩?.肺動(dòng)脈瓣狹窄：臨表：癥狀：輕度狹窄無(wú)癥狀；中度狹窄在2-3歲內(nèi)無(wú)癥狀，年長(zhǎng)后勞力時(shí)即感易疲乏氣促；嚴(yán)重狹窄者于中度體力

30、勞動(dòng)時(shí)刻出現(xiàn)呼吸困難，乏力，突然昏厥，猝死。亦有患者活動(dòng)時(shí)胸痛或上腹痛，提示預(yù)后不良 生長(zhǎng)發(fā)育大多正常，板書(shū)患兒面容碩圓，大多無(wú)青紫。面頰和指端可能暗紅；狹窄嚴(yán)重有青紫。大型房間隔缺損有嚴(yán)重青紫，并有杵狀指及紅細(xì)胞增多 頸靜脈有明顯搏動(dòng)者提示狹窄嚴(yán)重 體征：心前區(qū)較飽滿(mǎn)，有嚴(yán)重狹窄伴心力衰竭是心臟擴(kuò)大；左側(cè)胸骨胖可摸得右心室抬舉搏動(dòng)，在心前區(qū)搏動(dòng)彌散。胸骨左緣2、3肋間可及收縮期震顫；新生兒無(wú)震顫。聽(tīng)診時(shí)胸骨左緣上部有洪亮的IV/VI級(jí)以上噴射性收縮期雜音。第一心音正常，輕度和中度狹窄可聽(tīng)到早期喀喇音，狹窄越重，喀喇音出現(xiàn)越早，甚至與第一心音相重，使第一心音呈金屬楊。第二心音分裂，分裂程度與狹

31、窄嚴(yán)重程度成正比 X線：輕中度狹窄時(shí)心臟大小正常；重度狹窄時(shí)如心功能尚可，心臟僅輕度增大(zn d)；如有心力衰竭，心臟則明顯增大，主要為右心室和右心房擴(kuò)大。狹窄后的肺動(dòng)脈擴(kuò)張為本病特征性的改變，有事擴(kuò)張延伸到左肺動(dòng)脈，嬰兒期擴(kuò)張不明顯 5.法洛四聯(lián)癥：4種畸形(jxng)：右心室流出道梗阻；室間隔缺損；主動(dòng)脈騎跨；右心室肥厚 病理生理：最易形成(xngchng)腦膿腫 臨表：青紫；蹲踞癥狀；杵狀指（趾）；陣發(fā)性缺氧發(fā)作（發(fā)紺持續(xù)6個(gè)月以上出現(xiàn)杵狀指） 心音：胸骨左緣2-4肋間可聞及II-III級(jí)粗糙噴射性收縮期雜音，一般無(wú)收縮期震顫 肺動(dòng)脈第二心音減弱。部分患兒可聽(tīng)到亢進(jìn)的第二心音 狹窄極嚴(yán)

32、重者或在陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作時(shí)可聽(tīng)不到雜音。有事可聽(tīng)到側(cè)支循環(huán)的連續(xù)性雜音 X線：心臟大小一般正?；蛏栽龃?，典型者前后位心影呈“靴狀”，心尖(xnjin)圓鈍上翹，肺動(dòng)脈段凹陷，上縱膈較寬，肺門(mén)血管影縮小，兩側(cè)肺紋理減少，透亮度增加，年長(zhǎng)兒因側(cè)支循環(huán)形成，肺野呈網(wǎng)狀紋理，25%的患兒可見(jiàn)右位主動(dòng)脈弓(zhdngmigng)陰影病毒性心肌炎：心肌炎是由各種感染或其他原因引起(ynq)的心肌間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和鄰近的心肌細(xì)胞壞死，導(dǎo)致 心功能障礙和其他系統(tǒng)損害的疾病。最常見(jiàn)的是病毒性心肌炎，其病理特征為心肌細(xì)胞的變性或壞死，有時(shí)病變可累及心包或心內(nèi)膜病原體：柯薩奇病毒（BA組）、?？刹《?；新生兒期柯薩

33、奇病毒B組感染可導(dǎo)致群體流行 臨床診斷：1.心功能不全、心源性休克或心腦綜合征 2.心臟擴(kuò)大：X線、超聲檢查具有表現(xiàn)之一 3.心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化 4.CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白陽(yáng)性 病原學(xué)診斷 ：1.確診指標(biāo)：自心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診：1.分離到病毒；2.用病毒核酸探針檢查到病毒核酸；3.特異性病毒抗體陽(yáng)性 2.參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎由病毒引起：1.自糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；2.病程早期血中特異性IgM抗體陽(yáng)性；

34、3.用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸 3.確診依據(jù)：具備兩項(xiàng)臨床診斷依據(jù)可臨床診斷。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1-3周由病毒感染的證據(jù)支持診斷：1.同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一者，可確診為病毒性心肌炎；2.具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者，可臨床診斷為病毒性心肌炎；3.凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。急性腎小球腎炎：是指一組病因不一，臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前驅(qū)感染，以血尿?yàn)橹?，伴不同程度蛋白尿，可有水腫、高血壓或腎功能不全等特點(diǎn)的腎小球疾病 病因：A組溶血性鏈球菌急性感染 臨表：1.前驅(qū)感染：以呼吸道及皮膚感染為主 2.典型表現(xiàn)：水腫，血尿，蛋白尿，高血壓，尿量減少

35、 3.嚴(yán)重表現(xiàn)：嚴(yán)重循環(huán)充血；高血壓腦??；急性腎功能不全 4.非典型表現(xiàn)：無(wú)癥狀性急性腎炎；腎外癥狀性急性腎炎；以腎病綜合征為表現(xiàn)的急性腎炎腎病綜合征：臨床有一下4大特點(diǎn)：1.大量蛋白尿；2.低白蛋白血癥；3.高脂血癥；4.明顯水腫。 以上1.2為必備條件（三高一低）并發(fā)癥：感染，電解質(zhì)紊亂和低血容量，血栓形成，急性腎衰竭，腎小管功能障礙單純性腎病綜合征及腎炎性腎病綜合征鑒別診斷：?jiǎn)渭冃阅I炎性病理微小病變?yōu)橹鞣俏⑿〔∽優(yōu)橹髋R床凹陷性水腫大量蛋白尿低蛋白血癥高脂血癥同單純性NS+以下一項(xiàng)或多項(xiàng)持續(xù)性血尿，兩周內(nèi)3次尿沉渣RBC10個(gè)/HP氮質(zhì)血癥，除體外循環(huán)量不足高血壓，除外激素影響（糖皮質(zhì)激素

36、）持續(xù)性低補(bǔ)體血癥（C3補(bǔ)體少）NS糖皮質(zhì)激素中、長(zhǎng)程療法(lio f)：可用于各種類(lèi)型的腎病綜合征。先以潑尼松2mg/(kg.d)，最大量(dling)60mg/d，粉刺(fnc)服用。若4周內(nèi)蛋白尿轉(zhuǎn)陰，則自轉(zhuǎn)陰后至少鞏固2周方始減量，以后改為隔日2mg/kg早餐后頓服，繼續(xù)用4周，以后每2-4周總量中減2.5-5mg，直至停藥。療程必須達(dá)6個(gè)月（中程療法）。開(kāi)始治療后4周尿蛋白未轉(zhuǎn)陰者可繼續(xù)服至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2周，一般不超過(guò)8周。以后再改為隔日2mg/kg早餐后頓服，繼續(xù)用4周，以后每2-4周減量一次，直至停藥，療程9個(gè)月（長(zhǎng)程療法）激素治療副作用：1.代謝紊亂：出現(xiàn)庫(kù)欣貌，肌肉萎縮無(wú)力，

37、傷口愈合不良，蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，高血糖，糖尿，水鈉潴留，高血壓，尿中失鉀，高尿鈣，骨質(zhì)疏松 2.消化性潰瘍和精神欣快感、興奮、失眠，甚至呈精神病、癲癇發(fā)作等；還可發(fā)生白內(nèi)障、無(wú)菌性股骨頭壞死、高凝狀態(tài)、生長(zhǎng)停滯等 3.易發(fā)生感染或誘發(fā)結(jié)核灶活動(dòng) 4.急性腎上腺皮質(zhì)功能不全、戒斷綜合征生理性貧血：生后隨著自主呼吸的建立，血氧含量增加，紅細(xì)胞生成素減少，骨髓造血功能暫時(shí)性降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少；胎兒紅細(xì)胞壽命較短，且破壞較多（生理性溶血）；由于嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，循環(huán)血量迅速增加等因素，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量逐漸降低，至2-3個(gè)月時(shí)紅細(xì)胞數(shù)降至3.0*10 12/L左右，血紅蛋白量降至100g/L左右，出現(xiàn)輕度貧血，稱(chēng)為生理性貧血白細(xì)胞分類(lèi)特點(diǎn)：主要是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例的變化 出生時(shí)中性粒細(xì)胞約占0.65，淋巴細(xì)胞約占0.30。隨著白細(xì)胞總數(shù)的下降，中性粒細(xì)胞比例逐漸下降，生后4-6天時(shí)兩者的比例約相等；至1-2歲時(shí)淋巴細(xì)胞約占0.60，中性粒細(xì)胞約占0.35，之后中性粒細(xì)胞比例逐漸上升，至4-6歲時(shí)兩者比例又相等；以后白細(xì)胞分類(lèi)與成人相似缺鐵性貧血病因：先天儲(chǔ)鐵不足；鐵攝入量不足；生長(zhǎng)發(fā)