肺栓塞病例(共5頁)

1、ID :00094155052013-05-16 16:53患者(hunzh)李學君，女，59歲5月，因“暈厥(ynju)10小時”入院。其主要病史(bn sh)特點如下： 1、中年女性； 2、起病急，病程短； 3、入院前10小時，患者于起床小便時感頭昏、心累、心悸、乏力不適，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，繼之出現(xiàn)暈倒在地，倒地時情況不詳，家屬發(fā)現(xiàn)時未見抽搐，無口吐白沫，伴小便失禁，約數(shù)分鐘（具體不詳）后神志恢復，感心累、乏力，大汗，心慌不適，頭昏，無惡心嘔吐，無肢體活動障礙，無黑便，遂到當?shù)蒯t(yī)院檢查，具體不詳，建議患者轉(zhuǎn)院，故急診到我院，于急診科就診時，患者于家屬背上再次出現(xiàn)暈厥，伴口吐少許白沫，

2、小便失禁，鼾聲呼吸，無抽搐，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解，清醒后感心累、心跳不適，乏力、頭昏，無惡心嘔吐，無肢體活動障礙，急診行頭顱CT檢查：未見確切異常，后再次在急診科于病床上出現(xiàn)暈厥，無抽搐，無二便失禁，無口吐白沫，無腹瀉及黑便，約數(shù)分鐘后緩解，仍感心累、乏力、頭昏不適，無視物旋轉(zhuǎn)，急診科以“暈厥”收入我科。 自患病來，患者精神差，小便失禁，大便未解。 患者既往有高血壓病4年，最高大190/？mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片 10mg qd-bid”控制血壓，控制情況不詳。3年前開始出現(xiàn)心悸不適，無明顯胸痛，持續(xù)約10+分鐘，伴黑朦，無暈厥，于當?shù)蒯t(yī)院檢查診斷考慮“冠心病”，長期口服“丹參片、心達康

3、”等治療，近1月來出現(xiàn)活動后心累氣短，間斷雙下肢水腫。 4、一般情況良好，否認肝炎、結(jié)核或其他傳染病史，否認過敏史，否認手術(shù)史。自行錄入吸煙史。 5、查體：T：36.4oC，P：101次/分，R：20次/分，BP：100/74mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心界擴大，心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊。，肝臟肋下未觸及。，脾臟肋下未觸及。，雙腎未觸及。雙下肢無水腫。 6、輔助檢查：2013-05-16急診科胸部及頭顱CT平掃

4、提示：雙肺散在少許斑片影條索影，為感染可能，以左肺上葉為著；雙肺下葉輕度間質(zhì)性改變。雙肺散在結(jié)節(jié)影，部分結(jié)節(jié)呈淡薄樣，考慮炎性病變？或其它？請隨訪。心包少量積液，心臟稍增大，肺動脈主干增粗。目前雙側(cè)腦實質(zhì)未見確切異常密度影，各腦室形態(tài)未見確切異常，中線結(jié)構(gòu)居中，顱骨骨質(zhì)未見確切異常，請結(jié)合臨床。肌鈣蛋白-T 36.1 ng/L ，D-二聚體 6.82 mg/l FEU ，鉀 4.14 mmol/L。入科后心電圖提示：竇性心律，室性早搏，ST-T改變。 綜上初步診斷：1.暈厥待查？2.高血壓病3級 極高危 心臟長大 竇性心律 心功III級，3、冠心病 心肌梗塞？診療計劃(jhu)：1、向患者及家

5、屬交待病情及注意事項。2、向上級醫(yī)生匯報患者病情。3、完善心臟彩超、動態(tài)心電圖、心肌標志物等檢查。4、給予吸氧、心電監(jiān)護等對癥支持治療。5、密切觀察病情變化，根據(jù)病情及時處理。方元2013-05-16患者于22：01時準備小便時，翻身后感心慌明顯，氣短，大汗，無明顯胸悶胸痛，伴惡心嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物約60ml，無嘔血，查體：BP：99/60mmHg，心率：90次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音(lu yn)，測隨機血糖：12.9mmol/l，患者仍感心悸，大汗淋漓，于22：32測血壓84/60mmHg，立即予以多巴胺200mg靜脈泵入，并予以5%葡萄糖250ml靜脈滴注，患者反復感心慌、

6、大汗，煩躁不安，血壓進行性降低，于22：51，血壓為66/44mmHg，調(diào)大多巴胺為15ml/h泵入，并請示彭勇住院總后，建議患者家屬轉(zhuǎn)入CCU進一步治療，家屬同意，故予以轉(zhuǎn)CCU。 搶救人員：彭勇住院總，竇青瑜副住院總，賴曉文進修醫(yī)生(yshng)，趙潔護士。2013-05-16 23:26:35 李學君，女，59歲5月，其它。因“暈厥10小時”入院，已住院1-天。 入院情況：入院前10小時，患者于小便時出現(xiàn)頭昏、乏力、心悸不適，繼之出現(xiàn)暈厥，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解，伴小便失禁，當?shù)貦z查后轉(zhuǎn)我院進一步治療，到我院急診科后反復出現(xiàn)暈厥，持續(xù)數(shù)分鐘，入院查體：T：36.4oC，P：101次/分，R：2

7、0次/分，BP：100/74mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心界擴大，心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊。，肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。雙腎未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：2013-05-16急診科胸部及頭顱CT平掃提示：雙肺散在少許斑片影條索影，為感染可能，以左肺上葉為著；雙肺下葉輕度間質(zhì)性改變。雙肺散在結(jié)節(jié)影，部分結(jié)節(jié)呈淡薄樣，考慮炎性病變？或其它？請隨訪。心包少量積液，心臟稍增大，肺動脈主干增粗。目前雙側(cè)腦實質(zhì)未見

8、確切異常密度影，各腦室形態(tài)未見確切異常，中線結(jié)構(gòu)居中，顱骨骨質(zhì)未見確切異常，請結(jié)合臨床。肌鈣蛋白-T 36.1 ng/L ，D-二聚體 6.82 mg/l FEU ，鉀 4.14 mmol/L。入科后心電圖提示：竇性心律，室性早搏，ST-T改變。入院診斷考慮：1.暈厥待查？2.高血壓病3級 極高危 心臟長大 竇性心律 心功III級，3、冠心病 心肌梗塞？ 住院情況：入院后行心電圖提示：竇性心律，室性早搏，ST-T改變（較前無明顯改變）。予以抗血小板，穩(wěn)定斑塊，控制心室率等治療?；颊哂?2：01時準備小便時，翻身后感心慌明顯，氣短，大汗，無明顯胸悶胸痛，伴惡心嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物約60ml，無嘔血

9、，查體：BP：99/60mmHg，心率：90次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，測隨機血糖：12.9mmol/l，患者仍感心悸，大汗淋漓，于22：32測血壓84/60mmHg，立即予以多巴胺200mg靜脈泵入，并予以5%葡萄糖250ml靜脈滴注，患者反復感心慌、大汗，煩躁不安，血壓進行性降低，于22：51，血壓為66/44mmHg，調(diào)大多巴胺為15ml/h泵入，并請示彭勇住院總后，建議患者家屬轉(zhuǎn)入CCU進一步治療，家屬同意，故予以轉(zhuǎn)CCU。交班診斷：1.暈厥待查？2.高血壓病(o xu y bn)3級 極高危 心臟長大 竇性心律 心功III級，3、冠心病 心肌梗塞？。交班留言(liyn)

10、：已抽肌鈣蛋白，血生化等檢查，注意結(jié)果。2013-05-17 00:20:45病程(bngchng)記錄患者一般情況差，心率120次/分左右，血壓110/80mmHg（多巴胺維持），血氧飽和度98%，呼吸頻率24次/分，目前小便量約200ml，二線劉興斌副教授查過病人后指示：現(xiàn)患者一般情況差，不排除肺栓塞可能，立即予肝素4000U靜推，耐信40mg靜推，急診安排肺血管三維重建檢查，遵醫(yī)囑執(zhí)行。2013-05-17 01:58:32病程記錄患者現(xiàn)一般情況仍較差，心率波動在100-120次/分，呼吸頻率20-25次/分，血氧飽和度98%，血壓110/68mmHg，現(xiàn)多巴胺10ml/h泵入（200m

11、g多巴胺+NS30ml），肺血管三維重建示：雙肺多段肺動脈栓塞。左肺上葉尖后段、右肺中葉磨玻璃樣影，為炎癥？其它？請隨訪。雙肺下葉輕度間質(zhì)性改變。雙肺散在結(jié)節(jié)影，部分結(jié)節(jié)呈淡薄樣，考慮炎性病變？或其它？雙側(cè)胸膜增厚。劉興斌副教授查過病人后指示：繼續(xù)肝素泵入，維持APTT在60-80之間，遵醫(yī)囑，執(zhí)行。2013-05-17 01:58:32首次查房記錄祝燁副教授查房后指示：1、患者李學君，女，59歲5月，因“暈厥10小時”入院。入院前10小時，患者于起床小便時感頭昏、心累、心悸、乏力不適，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，繼之出現(xiàn)暈倒在地，倒地時情況不詳，家屬發(fā)現(xiàn)時未見抽搐，無口吐白沫，伴小便失禁，約數(shù)分

12、鐘（具體不詳）后神志恢復，感心累、乏力，大汗，心慌不適，頭昏，無惡心嘔吐，無肢體活動障礙，無黑便，遂到當?shù)蒯t(yī)院檢查，具體不詳，建議患者轉(zhuǎn)院，故急診到我院，于急診科就診時，患者于家屬背上再次出現(xiàn)暈厥，伴口吐少許白沫，小便失禁，鼾聲呼吸，無抽搐，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解，清醒后感心累、心跳不適，乏力、頭昏，無惡心嘔吐，無肢體活動障礙，急診行頭顱CT檢查：未見確切異常，后再次在急診科于病床上出現(xiàn)暈厥，無抽搐，無二便失禁，無口吐白沫，無腹瀉及黑便，約數(shù)分鐘后緩解，仍感心累、乏力、頭昏不適，無視物旋轉(zhuǎn)，急診科以“暈厥”收入我科。 自患病來，患者精神差，小便失禁，大便未解。 患者既往有高血壓病4年，最高達190/

13、？mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片 10mg qd-bid”控制血壓，控制情況不詳。3年前開始出現(xiàn)心悸不適，無明顯胸痛，持續(xù)約10+分鐘，伴黑朦，無暈厥，于當?shù)蒯t(yī)院檢查診斷考慮“冠心病”，長期口服“丹參片、心達康”等治療，近1月來出現(xiàn)活動后心累氣短，間斷雙下肢水腫。入院時查體：T：36.4oC，P：101次/分，R：20次/分，BP：100/74mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心界擴大，心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊。

14、，肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及，雙腎未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：2013-05-16急診科胸部及頭顱CT平掃提示：雙肺散在少許斑片影條索影，為感染可能，以左肺上葉為著；雙肺下葉輕度間質(zhì)性改變。雙肺散在結(jié)節(jié)影，部分結(jié)節(jié)呈淡薄樣，考慮炎性病變？或其它？請隨訪。心包少量積液，心臟稍增大，肺動脈主干增粗。目前雙側(cè)腦實質(zhì)未見確切異常密度影，各腦室形態(tài)未見確切異常，中線結(jié)構(gòu)居中，顱骨骨質(zhì)未見確切異常，請結(jié)合臨床。肌鈣蛋白-T 36.1 ng/L ，D-二聚體 6.82 mg/l FEU ，鉀 4.14 mmol/L。入科后心電圖提示：竇性心律，室性早搏，ST-T改變。肺血管三維重建示：雙肺多段肺動脈

15、栓塞。左肺上葉尖后段、右肺中葉磨玻璃樣影，為炎癥？其它？請隨訪。雙肺下葉輕度間質(zhì)性改變。雙肺散在結(jié)節(jié)影，部分結(jié)節(jié)呈淡薄樣，考慮炎性病變？或其它？雙側(cè)胸膜增厚。綜上診斷：1.肺栓塞 低血壓暈厥2、高血壓病3級 極高危 心臟長大 竇性心律 心功III級，治療給予吸氧、心電監(jiān)護，抗凝、升壓等對癥支持治療，應(yīng)復查血氣，D2聚體，請呼吸科、心臟外科會診，急診安排心臟彩超等檢查，遵醫(yī)囑，執(zhí)行。2013-05-17 12:19:10 搶救(qingji)記錄 患者于10:40體位改變后出現(xiàn)暈厥，立即予以胸外心臟按壓，數(shù)秒鐘后意識恢復，請心臟外科科急會診后意見：診斷：肺動脈栓塞，建議：1、首選溶栓治療；2、外

16、科手術(shù)難度大，風險大；3、溶栓失敗或有絕對溶栓禁忌癥再次聯(lián)系我科評估手術(shù)。呼吸科急會診：診斷：肺栓塞 肺部感染。建議：向患者交代抗凝的出血風險以及(yj)抗凝過程中可能再次出現(xiàn)栓塞等情況，簽署知情同意書后暫停肝素泵入，予以低分子肝素鈣0.6ml ih q12h，華法林2.5mg qd po，用藥過程中監(jiān)測INR（控制在2.0-3.0），予以特治星4.5g q8h 靜滴抗感染，完善心臟(xnzng)彩超、雙下肢彩超。遵醫(yī)囑，執(zhí)行。2013-05-17 15:11:39 病程記錄 患者于13:00出現(xiàn)氣緊，BP：77/58mmHg，血氣分析：PH 7.3，PCO2 40.8mmHg PO2 27.

17、5mmHg CHCO3- 19.7mmol/l，立即將氧濃度8L，患者于14:20出現(xiàn)嘔吐，BP：78/60mmHg，再次測血氣：PH 7.26，PCO2 43.3mmHg PO2 26.5mmHg CHCO3- 19.3mmol/l，立即給予碳酸氫鈉 50ml 靜推，并告知家屬患者病情危重，再次建議溶栓治療，交代溶栓風險后，患者家屬同意溶栓，并簽字，立即給予艾通立 50mg 25ml/h溶栓治療，密切觀察病情變化。2013-05-18 12:40:42 副教授查房記錄今日祝燁副教授查房，患者未訴特殊不適，無胸悶、胸痛，生命體征平穩(wěn)，心肺腹查體同前，繼續(xù)目前治療，繼續(xù)觀察。2013-05-19

18、 病程記錄今日李晨醫(yī)師帶組查房：患者未訴有胸痛等不適，與活動、咳嗽等有關(guān)，無其他明顯不適，患者昨日小便量3100ml，今日注意給患者補充液體量，注意電解質(zhì)情況，給患者復查血氣等檢查，給患者加用扶他林涂胸痛處，密切觀察患者病情變化。2013-05-20 交班記錄患者今日未訴胸悶、胸痛、呼吸困難，查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹查體同前，繼續(xù)目前治療，現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。注意監(jiān)測電解質(zhì)、INR，根據(jù)病情調(diào)整速碧林、華法林用量,右側(cè)腹股溝穿刺部位有輕微滲血,請注意觀察。2013-05-20 接班(ji bn)記錄(jl) 李學君，女，59歲5月，因“暈厥(ynju)10小時”入院，已住院

19、5天。 入院情況：查體：T：36.4oC，P：101次/分，R：20次/分，BP：100/74mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心界擴大，心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊。，肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。雙腎未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：2013-05-16急診科胸部及頭顱CT平掃提示：雙肺散在少許斑片影條索影，為感染可能，以左肺上葉為著；雙肺下葉輕度間質(zhì)性改變。雙肺散在結(jié)節(jié)影，部分結(jié)節(jié)呈淡薄樣，考慮炎性病變？或其它？請隨訪。心包少量積液，心臟稍增大，肺動脈主干增粗。目前雙側(cè)腦實質(zhì)未見確切異常密度影，各腦室形態(tài)未見確切異常，中線結(jié)構(gòu)居中，顱骨骨質(zhì)未見確切異常，肌鈣蛋白-T 36.1 ng/L ，D-二聚體 6.82 mg/l FEU ，鉀 4.14 mmol/L。入科后心電圖提示：