血管活性藥物的使用及護(hù)理PPT課件(PPT 58頁(yè))

1、血管活性藥物的應(yīng)用與護(hù)理 重癥醫(yī)學(xué)科 方麗2022/7/211第1頁(yè)，共58頁(yè)。 主要內(nèi)容 血管活性藥物 微量泵使用現(xiàn)狀與存在問(wèn)題 護(hù)理ABC2022/7/212第2頁(yè)，共58頁(yè)。血管活性藥物-沒(méi)有明確定義通過(guò)調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改變血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達(dá)到抗休克目的的藥物。包括血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥臨床上習(xí)慣將對(duì)血管產(chǎn)生擴(kuò)張及收縮作用的藥物稱為血管活性藥。2022/7/213第3頁(yè)，共58頁(yè)。收縮血管藥收縮皮膚、粘膜血管和內(nèi)臟血管，增加外周阻力使血壓回升，從而保證重要生命器官的微循環(huán)和血流灌注。其中腎上腺素能受體興奮藥占有重要地位。以去甲腎上腺素為代表常用于收縮血管的擬交感神經(jīng)藥有：

2、去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、間羥胺、異丙腎上腺素和多巴酚丁胺2022/7/214第4頁(yè)，共58頁(yè)。舒張血管藥包括-腎上腺素能受體阻滯藥、M-膽堿能受體阻滯藥及其他直接作用于血管的血管擴(kuò)張藥，能解除血管痙攣，使微循環(huán)灌注增加，從而改善組織器官缺血、缺氧及功能衰竭狀態(tài)。以酚妥拉明為代表降血壓藥物：硝酸甘油、硝普鈉2022/7/215第5頁(yè)，共58頁(yè)。 ？血管活性藥物血管收縮劑血管擴(kuò)張劑血壓2022/7/216第6頁(yè)，共58頁(yè)。血管活性藥物多巴酚丁胺腎上腺素硝普納硝酸甘油多巴胺 去甲腎上腺素2022/7/217第7頁(yè)，共58頁(yè)。藥物共同特點(diǎn)起效快半衰期短2022/7/218第8頁(yè)，共58頁(yè)。對(duì)心

3、臟和血管系統(tǒng)的影響 心臟變時(shí)效應(yīng) 對(duì)血管緊張度的影響 對(duì)心肌收縮力的影響血管活性藥物2022/7/219第9頁(yè)，共58頁(yè)。血管活性藥物的臨床作用改善血壓 改善心臟排出量 改善微循環(huán) 血管活性藥物2022/7/2110第10頁(yè)，共58頁(yè)。血管活性藥用藥原則 一類使血管收縮 一類使血管舒張 既要避免僅僅為了追求所謂正常血壓水平而濫用血管收縮藥；又要防止不顧生命器官必須的灌注壓，片面強(qiáng)調(diào)使用血管擴(kuò)張藥，造成器官灌注不足?？剐菘?022/7/2111第11頁(yè)，共58頁(yè)。常用血管活性藥物 硝酸甘油硝普鈉多巴胺腎上腺素去甲腎上腺素2022/7/2112第12頁(yè)，共58頁(yè)。血管擴(kuò)張藥應(yīng)用指征1當(dāng)休克表現(xiàn)為血

4、管收縮占優(yōu)勢(shì)時(shí)，臨床表現(xiàn)有面色蒼白發(fā)紺、四肢寒冷和潮濕、脈壓窄小、脈搏細(xì)速無(wú)力、少尿或無(wú)尿等2補(bǔ)充血容后中心靜脈壓已恢復(fù)或超過(guò)正常，而休克仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)。3使用血管收縮藥后，血壓已達(dá)到預(yù)期水平而末梢循環(huán)仍不見(jiàn)改善時(shí)，可適當(dāng)加用血管擴(kuò)張藥2022/7/2113第13頁(yè)，共58頁(yè)。血管擴(kuò)張藥應(yīng)用指征4難治性休克導(dǎo)致多器官衰竭時(shí)，需用血管擴(kuò)張藥改善微循環(huán)。5心臟后負(fù)荷增高（體、肺循環(huán)阻力高）并由此引起左、右心室充盈壓高。6與血管收縮藥聯(lián)合用藥。2022/7/2114第14頁(yè)，共58頁(yè)。硝酸甘油 【藥理作用】 擴(kuò)張小靜脈，而且對(duì)冠狀血管具有選擇 性的擴(kuò)張作用。 注意事項(xiàng)持續(xù)使用24小時(shí)會(huì)逐步產(chǎn)生耐藥作用

5、，即同劑量藥效下降或無(wú)效，因此不主張長(zhǎng)期靜脈使用。避光使用！2022/7/2115第15頁(yè)，共58頁(yè)。硝普鈉【藥理作用】同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈降低心室的前后負(fù)荷屬于一種控制性降壓藥2022/7/2116第16頁(yè)，共58頁(yè)。硝普鈉 使用時(shí)注意 易致低血壓應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下使用用藥時(shí)間延長(zhǎng)（3天以上）或劑量過(guò)大，可出現(xiàn)氰化物中毒或甲狀腺功能減退在避光條件下應(yīng)用，46h更換2022/7/2117第17頁(yè)，共58頁(yè)。血管收縮藥應(yīng)用指征1休克時(shí)血壓急劇下降，應(yīng)用血管收縮藥以維持生命器官的灌注壓和灌注量，為其他治療贏得時(shí)間。2由于微血管舒縮功能喪失，導(dǎo)致外周循環(huán)衰竭引起血壓下降，如過(guò)敏性休克、藥物中毒和

6、麻醉引起的低血壓等3已使用過(guò)相當(dāng)量的血管擴(kuò)張藥，病人的休克癥狀不見(jiàn)改善或加重，血壓仍然偏低，可考慮使用小劑量血管收縮藥4心源性休克，使用血管收 縮藥可增加心肌收縮力和改善冠脈血流。目前臨床已多用多巴胺和或多巴酚胺，若血壓不見(jiàn)回升 時(shí)，應(yīng)選用去甲腎上腺素為好。5與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合用藥2022/7/2118第18頁(yè)，共58頁(yè)。鹽酸多巴胺【藥理作用】 多巴胺主要激動(dòng)、 受體和外周的多巴胺受體，其效應(yīng)具有劑量依賴性小劑量中劑量大劑量2022/7/2119第19頁(yè)，共58頁(yè)。鹽酸多巴胺小劑量 1-5ug/kgmin 中劑量 5-10ug/kgmin 大劑量 10ugkgmin增加腎血流量和鈉的排除 增加心

7、肌收縮力和心率 外周阻力增加血壓升高 2022/7/2120第20頁(yè)，共58頁(yè)。鹽酸多巴胺應(yīng)用中注意1采用有效的最低劑量，最大劑量 0.1ug/kgmin 2022/7/2123第23頁(yè)，共58頁(yè)。去甲腎上腺素 【藥理作用】 主要興奮-受體，對(duì)阻力血管和容量血管均有強(qiáng)烈的收縮作用，是一強(qiáng)效外周血管收縮劑注意事項(xiàng)： 長(zhǎng)期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭。2022/7/2124第24頁(yè)，共58頁(yè)。去甲腎上腺素 使用時(shí)注意為防止注射局部組織壞死，可用中心靜脈導(dǎo)管方法或選擇大靜脈給藥注意血容量補(bǔ)充（中心靜脈壓）小劑量和低濃度給藥，不宜長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)用藥，以免血管劇烈

8、收縮，加劇微循環(huán)障礙2022/7/2125第25頁(yè)，共58頁(yè)。臨床應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題 1無(wú)論何種類型的休克，必須在補(bǔ)充有效血容量基礎(chǔ)上酌情使用 血管活性藥。2應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，最好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下用藥。3血壓的顯著升高是以增加心臟作功，增加心肌耗氧量為代價(jià)， 將患者收縮壓以維持在90100mmHg，如癥狀改善不滿意，則應(yīng)采取其他措施，切忌盲目加大劑量2022/7/2126第26頁(yè)，共58頁(yè)。臨床應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題 4血管收縮藥物作用與劑量有關(guān)，開始時(shí)盡可能使用小劑量，避免用量過(guò)大，也要避免長(zhǎng)期持續(xù)用藥，防止血管強(qiáng)烈收縮，加劇微 循環(huán)障礙，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。5應(yīng)用血管活性藥物過(guò)程中要密切觀察尿量，

9、如尿量每小時(shí)尿量不足25毫升時(shí)，應(yīng)予停藥。6血管活性藥物藥物引起病人突然死亡的最常見(jiàn)原因是對(duì)心臟的效應(yīng)（室性心律紊亂）。因此對(duì)心臟 病患者應(yīng)該特別小心。2022/7/2127第27頁(yè)，共58頁(yè)。血管活性藥物的護(hù)理準(zhǔn) 確量 化嚴(yán)密監(jiān)測(cè)準(zhǔn) 確量 化用藥目的明確、使用方法正確、不良反應(yīng)有數(shù) 用固定的模式精確用藥。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)整個(gè)用藥過(guò)程全面的觀察2022/7/2128第28頁(yè)，共58頁(yè)。血管活性藥物的護(hù)理量 化微量注射泵/kgmin 2022/7/2129第29頁(yè)，共58頁(yè)。護(hù)士遵醫(yī)囑規(guī)范用藥使用途徑時(shí)間、頻次濃度、 速度還能更好點(diǎn)嗎？2022/7/2130第30頁(yè)，共58頁(yè)。計(jì)算公式例：患者60kg，

10、要配置多巴胺，并遵醫(yī)囑給予2ug/kg/min.60*3=180mg 配置50ml1ml=3.6mg=3600ug微泵速度：即60ug/min換成ug/kg/min即1ug/kg/min即微泵為2ml/h2022/7/2131第31頁(yè)，共58頁(yè)。計(jì)算公式體重60kg的患者泵入多巴胺8ml=8ug/kg/min 對(duì)嗎？體重（kg)*3稀釋成50ml180mg50ml=3.6mg/ml3.6mg/ml8ml/h=28.8mg/h28.8(mg)60(min) 60(kg)28.8(6060)=0.008mg/kg/min即8ug/kg/min2022/7/2132第32頁(yè)，共58頁(yè)。計(jì)算公式為什么

11、3，這是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)常數(shù)設(shè)：一個(gè)70kg病人希望泵入1ug/kg/min的多巴胺那么，每小時(shí)（60min)的多巴胺(1ml)的量是多少ug70(kg) 60(min)=4200ug=4.2mg即每小時(shí)泵入1ml的話，實(shí)際泵入4.2mg在50ml的液體中的含量是4.2mg/h50ml=210mg210(mg) 70(kg)=32022/7/2133第33頁(yè)，共58頁(yè)。常用藥物的常用劑量 藥 名配置濃度 mg/50ml數(shù)字顯示 ml/h輸入劑量g/kgmin 常用劑量 g/kgmin多巴胺體重 kg3 1 1.0g/kgmin 520 g/kgmin腎上腺素體重（kg）0.03 1 0.01 g/kg

12、min 0.01 0.2 g/kgmin硝普鈉體重（kg）1.5 1 0.5g/kgmin 0.58 g/kgmin硝酸甘油體重（kg）0.3 1 0.1g/kgmin 15 g/kgmin2022/7/2134第34頁(yè)，共58頁(yè)。血管活性藥物的護(hù)理微量注射泵/kgmin 量 化2022/7/2135第35頁(yè)，共58頁(yè)。微量泵已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床精確 微量 均勻持續(xù)能保證有效血藥濃度提高工作效率準(zhǔn)確 安全 有效2022/7/2136第36頁(yè)，共58頁(yè)。微量泵已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床2022/7/2137第37頁(yè)，共58頁(yè)。使用注射泵的常見(jiàn)問(wèn)題及處理1.微量泵使用不當(dāng) 操作者對(duì)微量泵操作不熟悉，操作失誤

13、，導(dǎo)致藥物進(jìn)入體內(nèi)過(guò)量或不足，影響治療；在同一條管道上同時(shí)輸入多種藥液，當(dāng)另一條管道輸液速度較快，造成管腔內(nèi)壓力增大，阻礙微量泵液體輸入，因此，應(yīng)用微量泵輸液時(shí)要盡量避免與其它輸液管路使用同一條血管。 2022/7/2138第38頁(yè)，共58頁(yè)。使用注射泵的常見(jiàn)問(wèn)題及處理2.靜脈回血如使用快速輸液鍵處理回血，致使短期內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)藥量過(guò)大，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。因此，正確處理靜脈回血方法是：若回血量小，可應(yīng)用空針抽取生理鹽水將回血推入；回血量大時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換延長(zhǎng)管，排凈管內(nèi)空氣。 2022/7/2139第39頁(yè)，共58頁(yè)。使用注射泵的常見(jiàn)問(wèn)題及處理3.停藥反應(yīng)在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，停用過(guò)早或減量速度過(guò)快，易

14、引起停藥反應(yīng)，導(dǎo)致不良后果。因此，在血管活性藥物應(yīng)用中，應(yīng)嚴(yán)格遵守循序漸進(jìn)原則， 逐漸減量，并予口服藥物逐漸替代 2022/7/2140第40頁(yè)，共58頁(yè)。血管活性藥物使用注意事項(xiàng) 1、配制前雙人查對(duì) 2、縮血管藥物通過(guò)中心靜脈輸注 3、藥物與管路明確標(biāo)識(shí) 4、輸注速度不宜3ml/h,防止管路阻塞 5、血管活性藥物不宜與其他液體同通道輸注 6、逐步調(diào)節(jié)速度，切忌大起大落2022/7/2141第41頁(yè)，共58頁(yè)。血管活性藥物使用注意事項(xiàng)7、 嚴(yán)禁在血管活性藥物通路推注藥物8、 停用血管活性藥物必須先回抽510ml血液丟棄后 再用肝素封管9、 管路阻塞或打折后需釋放壓力后再與病人連接10、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

15、血壓、心律、心率、尿量、末梢溫度、酸 堿平衡、皮膚情況等等指標(biāo)2022/7/2142第42頁(yè)，共58頁(yè)。靜脈藥物輸注常見(jiàn)并發(fā)癥:過(guò) 敏2022/7/2143第43頁(yè)，共58頁(yè)。 靜脈藥物輸注常見(jiàn)并發(fā)癥:靜脈炎2022/7/2144第44頁(yè)，共58頁(yè)。 滲 漏靜脈藥物輸注常見(jiàn)并發(fā)癥:2022/7/2145第45頁(yè)，共58頁(yè)。 靜脈藥物輸注常見(jiàn)并發(fā)癥:組織壞死2022/7/2146第46頁(yè)，共58頁(yè)。血管活性藥物外滲的處理藥液外滲引起局部水皰，水皰小、未破潰的盡量不要刺破，可用無(wú)菌碘伏外涂；水皰大的，碘伏消毒后用無(wú)菌注射器抽去水皰里的滲出液，再用無(wú)菌碘伏外涂、外敷。2022/7/2147第47頁(yè)，

16、共58頁(yè)。血管活性藥物與腎功能 多巴胺5ug/kg.min 改善腎血流，保護(hù)腎功能 傳統(tǒng)觀念 血管活性藥物應(yīng)用新進(jìn)展2022/7/2148第48頁(yè)，共58頁(yè)。藥物對(duì)腎功能的影響 多巴胺和多巴酚丁胺對(duì)腎功能的比較多巴胺多巴酚丁胺增加尿量并不增加Ccr不增加尿量但明顯增加Ccr多巴酚丁胺能夠改善腎臟灌注，多巴胺僅具有利尿作用 結(jié)論2022/7/2149第49頁(yè)，共58頁(yè)。血管活性藥物治療中的腎臟保護(hù)新觀點(diǎn)感染性休克的腎臟保護(hù)性藥物： NIH （美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院）21世紀(jì)腎衰治療策略 多巴酚丁胺去甲腎上腺素不再推薦小劑量多巴胺2022/7/2150第50頁(yè)，共58頁(yè)。去甲腎上腺素對(duì)感染性休克的治療改善異常的血管擴(kuò)張改善心肌抑制增加或不影響心輸出量增加冠脈血流 提高腎臟灌注壓改善腎臟灌注改善腸系膜血管低灌注狀態(tài) 2022/7/2151第51頁(yè)，共58頁(yè)。去甲腎上腺素對(duì)感染性休克的治療休克治療中感染性休克絕對(duì)是首選的一線藥。 感染的毒素引起的心肌功能抑制，好比老馬已經(jīng)累得餓得很瘦弱了，用力抽鞭子，使其快跑，只會(huì)讓老馬死得更快更為正確的方法應(yīng)該是卸下老馬馱的過(guò)重的貨物，讓老馬輕裝上路（降低前負(fù)荷）也別讓老馬餓著肚子干活（提高前負(fù)荷），或者讓老馬不走爬坡的路（降低后負(fù)荷），或者讓老馬走得慢一些（降低心率），給老馬多吃點(diǎn)有營(yíng)養(yǎng)的飼料（改善心臟內(nèi)環(huán)境：合適的血壓、