腦側支循環(huán)評估完整版本課件(PPT 81頁)

1、威海市立醫(yī)院 李振光AUG-2016 缺血性卒中新視點:側支循環(huán)評估第1頁，共81頁。過去十年AIS的重大突破：rtPA時間窗擴大與機械性血管再通治療過去十年，急性缺血性卒中（AIS）治療重大進展： （1）AIS靜脈rtPA溶栓治療及時間窗的擴大； （2）適宜患者、適宜裝置、靜脈溶栓基礎上的血管內治療；歐洲合作急性腦卒中研究III（ECASS III）評估發(fā)病34.5小時開始溶栓的療效。發(fā)病4.5小時內溶栓治療患者的預后均優(yōu)于非溶栓患者。越早開始溶栓獲益越明顯。 第2頁，共81頁。第3頁，共81頁。2015：急性缺血性卒中血管內治療新依據 MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA S

2、WIFT PRIME REVASCAT 五項研究均提供了特定卒中患者從血管內治療中獲益的有力證據。New England Journal of Medicine 第4頁，共81頁。血管內治療：開啟一個新時代這些證據把急性缺血性卒中治療推向一個新時代，即從標準靜脈溶栓治療轉變成靜脈溶栓基礎上的血管內治療（橋接治療）。急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015。按照新指南，急性缺血性卒中患者在靜脈tPA治療的基礎上，滿足下面條件，應采用血管內取栓治療：卒中前改良蘭金量表(mRS)評分為01分；急性缺血性卒中發(fā)病4.5小時內的按指南接受靜脈r-tPA治療；頸內動脈或大腦中動脈近段(M1)閉塞（大血管）

3、；年齡18歲；NIHSS評分6；ASPECTS評分6；能在發(fā)病6小時內啟動治療。第5頁，共81頁。第6頁，共81頁。Selection Based on ImagingA pretreatment ASPECTS 7 is associated with a reduced risk of SICH in acute stroke treated with IV t-PA。Patients with an ASPECTS score of 8-10 were more likely to have good outcomes in the IMS III trial. Moreover ASP

4、ECTS score of 8-10 were more likely to have a recanalization and more likely to have thrombolysis in cerebral ischemia (TICI) 2b or 3 grade reperfusion. patients with large DWI lesions and no mismatch i.e., a large ischemic core not only had poor clinical response despite recanalization, but also ha

5、d higher risk of symptomatic intracerebral hemorrhage. Collaterals play an important role in the outcome of a stroke patient. 第7頁，共81頁。ASPECTS（前循環(huán)-MCA）阿爾伯塔腦卒中計劃早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）：間接反映側枝循環(huán)及缺血程度。主要針對CT平掃，初衷是對靜脈溶栓患者療效進行評估。評分方法是：選擇兩個CT層面，給不同供血區(qū)域賦予分值，每個區(qū)域為1分，總分10分，如該區(qū)域出

6、現病灶，則減1分。其中，皮層下結構包括3分，包括尾狀核、豆狀核及內囊；MCA區(qū)皮質結構7分，包括島葉、M1M6區(qū)域（見下圖）。第8頁，共81頁。第9頁，共81頁。ASPECT第10頁，共81頁。ASITN/SIR側支循環(huán)分級與評分目前國際上公認的基于多時相CTA的側支循環(huán)評估方法為美國介入和治療神經放射學學會/介入放射學學會(ASITN/SIR)的側支循環(huán)評估系統；Collateral Scoring on mCTA；基于CTA的區(qū)域軟腦膜評分（regional Leptomeningeal Score，rLMC） 第11頁，共81頁。多時相CTA：mCTA傳統CTA評價側支循環(huán)主要缺陷在于其

7、為瞬時影像，多時相CTA（mCTA）是一種時間分辨成像技術，能采集動脈相晚期、靜脈相中期和晚期的影像，有望在近端大動脈閉塞AIS中廣泛應用。灌注CT（CTP）：新的CT掃描儀能完成全腦CTP，而新的全自動軟件使處理過程和灌注圖顯影得到標準化，且后期的重建和處理包括分析可在5分鐘內完成。另外，從CTP原始數據生成的動態(tài)血管成像是瞬時分辨率極好的側支分級方法。多時相CTA+CTP連續(xù)掃描技術應用前景廣泛。 第12頁，共81頁。良好5分4分與正常側比較供血區(qū)各期血流充盈無變化、無延遲與正常側比較某一期血流充盈延遲，但充盈程度無變化第13頁，共81頁。與正常側比較兩相充盈延遲，但充盈程度相同。3分2分

8、一般與正常側比較兩相充盈延遲，且充盈程度和強度下降。第14頁，共81頁。與正常側比較，僅見少數血管充盈與正常側比較，任何時相均未見血管充盈1分0分不良（差）第15頁，共81頁。ASITN/SIR側支循環(huán)分級系統為動脈溶栓設計，共分5級：0級：缺血側沒有側支血管；1級：缺血側周圍有緩慢側支血流，但部分區(qū)域持續(xù)無血流；2級：缺血灶周圍快速側支血流，有部分持續(xù)無側支血流，缺血灶僅有部分血流；3級：在靜脈期晚期階段缺血灶有緩慢但完全的血流；4級：通過側支血流逆向灌注完全且迅速地供應整個血管區(qū)；第16頁，共81頁。Selection Based on Imaging 功能MRI： DWI（+）/ FLA

9、IR（-）； ASL：（arterial spin labeling, ASL）動脈自旋標記磁共振灌注成像；第17頁，共81頁。 圖1：機械血管再通試驗的再通時間和臨床結果之間的關聯。Faster Reperfusion第18頁，共81頁。90% ReperfusionThe adequacy of reperfusion is measured by using TICI score on an angiography or a CT angiography. There is a graded relationship between the degree of reperfusion a

10、nd outcome. it is now clear that a TICI score of 2b or 3 is required for a good angiographic outcome; TICI 2a is not enough. 第19頁，共81頁。第20頁，共81頁。急性缺血性卒中處置流程（2016：2.0）第21頁，共81頁。AIS干預策略：1.0 vs 2.0第22頁，共81頁。什么樣的病人優(yōu)先考慮心源性卒中？第23頁，共81頁。STAF評分：鑒別心源性卒中STAF評分有四個評分項目總分為8分。如果患者得分超過5分，90%的可能是心臟來源而不是血管來源；如果低于5分，

11、那么90%的可能是來自血管來源。但是心臟的原因并不一定都是房顫，也可能是其他心臟原因。第24頁，共81頁。不明原因栓塞性卒中概念：ESUSESUS：Embolic strokes of undetermined source;大多數隱源性卒中為栓塞性（心源性、動脈源性、反常栓塞）；ESUS較“隱源性卒中”更有臨床意義；對于ESUS的二級預防抗凝可能比抗血小板更有效；第25頁，共81頁。ESUS潛在病因研究進展動脈源性栓塞1、主動脈弓斑塊；2、非狹窄性易損斑塊；反常栓塞PFO、房間隔缺損、肺動靜脈瘺；腫瘤相關栓塞；第26頁，共81頁。隱源性卒中病因 第27頁，共81頁。隱源性卒中病因第28頁，共

12、81頁。隱源性卒中病因第29頁，共81頁。第30頁，共81頁。第31頁，共81頁。第32頁，共81頁。第33頁，共81頁。第34頁，共81頁。AIS預后評估區(qū)分哪些AIS能從動脈內治療中獲益，對于臨床決策的優(yōu)化具有重要意義。預測卒中預后的臨床因素包括：年齡、基線NIHSS評分、收縮壓、血糖水平。放射學指標有：ASPECTS評分、血栓負荷評分、阻塞部位、灌注參數等；此外，側枝循環(huán)已成為篩選AIS采用何種治療手段的一個重要指標。第35頁，共81頁。血管再通de 困惑 出血轉化問題； 橋接靜脈-動脈溶、取栓技術問題(后循環(huán)效果差，目前僅推薦前循環(huán)大動脈閉塞）； 年齡、血壓、血糖、持續(xù)房顫、長期雙抗、

13、血管基礎、再閉塞、栓子崩解等因素影響；第36頁，共81頁。第37頁，共81頁。腦缺血的表現形式1、缺血梗死灶(最常見)；2、血管狹窄及側枝循環(huán)障礙；3、腦血流低灌注狀態(tài)；三種形式可以是單一的表現，也可以同時發(fā)生 第38頁，共81頁。影響局部腦血流量的因素1、供血動脈是否狹窄；2、側枝循環(huán)是否開放； 3、腦血流速度與腦灌注壓； 第39頁，共81頁。影響腦細胞功能的因素1、局部腦血流量是否下降；2、腦細胞對缺血的耐受程度；3、血液中氧濃度的含量； 有血管狹窄、易損斑塊不一定發(fā)生卒中！流體動力學、血小板活性、側枝循環(huán)等都有影響！第40頁，共81頁。血流儲備分數：FFR簡介血流儲備分數(Fractio

14、nal Flow reserve, FFR)是指在冠狀動脈存在狹窄情況下，該血管所供心肌區(qū)域能獲得的最大血流與同一區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比。反映病灶遠端灌注情況。FFR主要通過計算冠狀動脈狹窄遠端壓力與主動脈根部壓力之比來獲得FFR=Pd/Pa（Pd為指引導管測量的主動脈壓，Pa為壓力導絲測量的冠脈狹窄遠端壓力）。第41頁，共81頁。第42頁，共81頁。第43頁，共81頁。血管內超聲(intravenous ultrasound，IVUS) 側枝循環(huán)第44頁，共81頁。第45頁，共81頁。CT-derived fractional flow reserve FFR-CT大數據

15、：用CTA方式基于計算流體動力學（CFD）計算FFR。2014年12月美國FDA正式批準在醫(yī)院可以常規(guī)使用該技術，今天在美國醫(yī)院心臟科醫(yī)生會拿到這樣一張圖，首先評價FFR，再看斑塊在哪，斑塊的性質是什么，之后再給出一個易損分數。A noninvasive method to determine FFRCT by combining computed tomography angiographic (CTA) images and computational fluid dynamics (CFD) technique. 第46頁，共81頁。FFRCT result based on coron

16、ary angio-CT images obtained by means of computational methods. For the circumflex artery the measured FFRCT is lower than 0.8. It may be assumed that this stenosis is hemodynamically significant第47頁，共81頁。腦側支循環(huán)Collateral Circulation 近年來，在國際或國內卒中研究領域側枝循環(huán)越來越引起重視，原因是它對整個臨床決策和預后具有非常重要的影響。第48頁，共81頁。頸內、頸外

17、動脈之間的側枝第49頁，共81頁。原始三叉動脈原始耳動脈原始舌下動脈第50頁，共81頁。側支循環(huán)的構成 1、Willis環(huán)：兩側頸內動脈系統之間的側支血流是由開放的前交通動脈提供的，頸內動脈系統與椎基底動脈系統之間的側支血流是由后交通動脈提供的。2、眼動脈：是頸內、外動脈之間側支循環(huán)的重要通道。屬于次級側支途徑。另外，頸動脈通過眼動脈還可以與面、頜、顳淺等動脈發(fā)生吻合。3、軟腦膜吻合支：是一種次級側支途徑，是大腦前、中、后動脈皮質支末梢之間豐富的側支吻合。第51頁，共81頁。腦顱外側支循環(huán)Figure 1. Extracranial arterial collateral circulatio

18、n. 頸外動脈-面動脈、上頜動脈-眼動脈-頸內動脈頸外動脈-腦膜中動脈-硬腦膜動脈吻合-頸內動脈系統頸外動脈-枕動脈- 椎動脈經乳突孔(e)、頂孔 (f)-顱內血管吻合頸外動脈面動脈枕動脈腦膜中動脈上頜動脈第52頁，共81頁。腦顱內側支循環(huán)A，F:前、后交通動脈B:大腦前、中動脈軟腦膜吻合C:大腦后、中動脈軟腦膜吻合D,E:大腦后、小腦上動脈吻合叢及小腦遠端動脈吻合第53頁，共81頁。缺血性卒中建立側枝循環(huán)的臨床價值 第54頁，共81頁。側枝循環(huán)與血管再通后出血轉化有關第55頁，共81頁。側枝循環(huán)與血管再通療效有關第56頁，共81頁。側枝循環(huán)是血管再通治療后梗死體積的獨立預測因子 不將側枝循環(huán)

19、做為變量的模型1分析結果顯示：不匹配區(qū)體積和血管再通程度是治療后梗死體積增長的影響因素； 在加入側枝循環(huán)變量后的模型2分析結果顯示：不匹配區(qū)體積和血管再通程度對治療后梗死體積增長的影響不顯著，側枝循環(huán)是唯一的影響因素。 第57頁，共81頁。預后評估華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內狹窄疾?。╓arfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID）研究資料發(fā)現，側支循環(huán)的程度是癥狀性顱內動脈狹窄供血區(qū)內發(fā)生卒中事件的獨立預測因素。在急性前循環(huán)閉塞的患者中，側支循環(huán)應用CTA評價的區(qū)域軟腦膜評分（regional Leptomeningeal S

20、core，rLMC）與90 d功能預后密切相關，側支循環(huán)越好，臨床結局越好。第58頁，共81頁。療效評估在評估血管內治療的療效方面，Bang等發(fā)現DSA顯示的側支循環(huán)的程度可幫助進行血管內治療決策。而且，血管再通后，側支循環(huán)較差的患者更容易發(fā)生梗死體積的擴大。Marc等運用基于CTA的軟腦膜側支評分對61例接受血管內治療的患者進行評估，發(fā)現具有較好的軟腦膜側支循環(huán)的患者接受動脈內治療的時間窗可適當延長。第59頁，共81頁。Take home message側支循環(huán)是評估缺血性卒中臨床結局的重要預測指標，是影響治療決策的重要因素之一；推薦盡可能對缺血性腦血管病患者進行全面的側支循環(huán)評估。第60頁

21、，共81頁。側支循環(huán)評估方法目前普遍使用的評估方法包括：TCD、CTA、MRA和DSA，各有優(yōu)勢和不足。國際上多數臨床研究仍使用DSA作為判斷側枝循環(huán)的金標準。然而，DSA為有創(chuàng)性檢查，費用較高，臨床使用率較低，而且注射對比劑的劑量和壓力的差異可影響遠端血管顯示。此外，結合無創(chuàng)的影像技術可以形成互補。第61頁，共81頁。DSA第62頁，共81頁?；贒SA或CTA第63頁，共81頁。CTACTA是腦血管病無創(chuàng)診斷的一種新型技術手段，近年來發(fā)展迅速。CTA具有方便易行、耗時較少的優(yōu)點。Alberta卒中項目早期CT評分(ASPECT)是用于評價急性缺血性卒中患者大腦中動脈供血區(qū)早期缺血改變的一種

22、簡單可靠的方法，最初用于篩選符合急性期溶栓條件的患者。隨著多模式CT（多時相）和MRI的發(fā)展，ASPECT在臨床上的應用越來越廣泛。評分越低側枝循環(huán)越差。第64頁，共81頁。多時相CTA在一項CTA評價側支循環(huán)的研究中，采用多時相CTA（mCTA)診斷技術評估區(qū)域軟腦膜側支評分(rLMC)是目前最常采用的前循環(huán)側支循環(huán)評估方法。第65頁，共81頁。看到血管的形態(tài)又可以看到灌注的情況 第66頁，共81頁。MRA及相關技術MRA是評價Willis環(huán)解剖結構敏感性較高的一項技術，該項檢查優(yōu)點是方便易得且無需注射血管造影劑。磁共振成像中液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)血管高信號提示側枝循環(huán)建立；T2

23、*序列上的異常血管影可能提示側支去氧血，與梗死體積縮小有關。動脈自旋標記（ASL）也可用于評估腦側支血管，并有相應的側支分級評分。第67頁，共81頁。MRAFLAIR上血管高信號提示側支血流的間接征象。T2*序列上的異常血管影可能提示側支去氧血，與梗死體積縮小有關。第68頁，共81頁。動脈自旋標記（Arterial spin labeling, ASL）磁共振灌注成像ASL能選擇地顯示主要血管供血區(qū)的灌注情況(早期），包括側支循環(huán)血管供血區(qū)，在時間和空間分辨率方面均優(yōu)于現有的其他無創(chuàng)檢查。確定半暗帶及側枝循環(huán)。研究表明，ASL與MRA聯合應用判斷側支循環(huán)與DSA的符合率較高，可作為替代DSA的無創(chuàng)性手段。第69頁，共81頁。第70頁，共81頁。第71頁，共81頁。3D-ASL第72頁，共81頁。TCDTCD具有便捷、無創(chuàng)且可床邊隨時進行的優(yōu)點。TCD評價前循環(huán)的敏感性為95，特異性為100；評價后循環(huán)的敏感性為87，特異性為95。眼動脈。經顱彩色雙功能超聲（TCCD）是一種相對較新的顯示腦實質和顱內血管結構實時情況的無創(chuàng)性檢查技術，因其可顯示顱內小動脈及靜脈結構，故較TCD敏感性更高。對比增強TCCD可增加檢查的敏感性。 TCD的缺點為對患者及操作者的要求較高，且不同操作者對結果的解釋差異較大。第73頁，共81頁。第74頁，共81頁。PET第7