腹膜透析的并發(fā)癥及護(hù)理-PPT課件(PPT 45頁(yè))

1、腹膜透析的并發(fā)癥及護(hù)理第1頁(yè)，共45頁(yè)。一、腹膜透析的原理二、早期并發(fā)癥三、腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥第2頁(yè)，共45頁(yè)。腹膜透析的原理:是利用腹膜作為透析膜，把灌入腹腔的透析液與血液分開，腹膜有半透膜性質(zhì)，并且具有面積大、毛細(xì)血管豐富等特點(diǎn)，浸泡在透析液中的腹膜毛細(xì)血管腔內(nèi)的血液與透析液進(jìn)行廣泛的物質(zhì)交換，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒物，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的目的。在腹膜透析中，溶質(zhì)進(jìn)行物質(zhì)交換的方式主要是彌散和對(duì)流，水分的清除主要靠提高滲透壓進(jìn)行超濾第3頁(yè)，共45頁(yè)。術(shù)后早期并發(fā)癥（一）出血1.常見原因項(xiàng)目 病因 與手術(shù)操作相關(guān) 術(shù)中操作出血進(jìn)入腹腔所致，或?qū)Ч軗p傷周圍臟器 婦科因素 月經(jīng)、

2、排卵、卵巢囊腫破裂腹腔內(nèi)臟器病變 1.腎臟：腎囊腫破裂2.肝臟：肝破裂、肝臟腫瘤、肝囊腫破裂3.脾臟：脾破裂、脾梗死4.胃腸道病變 出血、凝血功能異常 如血小板數(shù)量、功能異常感染 腹膜炎、巨細(xì)胞病毒感染 其他 腹膜后血腫、腸系膜血管出血 第4頁(yè)，共45頁(yè)。2.處理：手術(shù)置管后出現(xiàn)血性腹透液較常見，多為術(shù)中切開部位出血滲入腹腔所致，一般無(wú)需特殊處理，囑患者臥床休息為主，避免劇烈活動(dòng)，使用透析液反復(fù)沖洗后可逐漸變淡、消失。3.臨床表現(xiàn)與出血部位有關(guān)，可出現(xiàn)腹壁血腫或血性透出液。第5頁(yè)，共45頁(yè)。（二）腹膜透析導(dǎo)管移位1.原因相關(guān)因素 原因分析 腸蠕動(dòng)異常如便秘、腹瀉、低鉀時(shí)、腹透管受腸蠕動(dòng)異常影響

3、，引起導(dǎo)管移位反復(fù)牽拉腹透管 傷口愈合前，腹透管尚未固定，反復(fù)牽拉腹透管會(huì)引起導(dǎo)管移位與手術(shù)相關(guān) 1.手術(shù)操作：如術(shù)中放置導(dǎo)管時(shí)未將導(dǎo)管末端置入腹腔最低處等2.皮下隧道：建立皮下隧道時(shí)未成弧形，腹透管自皮下隧道引出方向不當(dāng) 第6頁(yè)，共45頁(yè)。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)第7頁(yè)，共45頁(yè)。2.診斷（1）臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管移位時(shí)，患者多出現(xiàn)腹透液?jiǎn)蜗蛞髡系K（進(jìn)液通暢、出液障礙），腹透超濾量明顯下降，透析液引流量減少、流速減慢或停止，因此患者可出現(xiàn)全身水腫等容量超負(fù)荷表現(xiàn)。（2）影像學(xué)檢查：腹部立位x線平片檢查可明確診斷，正常腹透管末端應(yīng)在腹腔最低處，而移位后腹部立位x線平片

4、顯示，導(dǎo)管末端移位至上腹部。第8頁(yè)，共45頁(yè)。(三)、腹透管堵塞1.原因(1)導(dǎo)管內(nèi)腔或測(cè)孔堵塞：如血塊、纖維蛋白凝塊、脂肪球等易將管腔或測(cè)孔堵塞。（2）腹腔內(nèi)因素：導(dǎo)管在腹腔內(nèi)容易被網(wǎng)膜包裹，此時(shí)多出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞；此外，腹腔粘連或?qū)Ч苁軌号で鷷r(shí)，導(dǎo)管堵塞也常發(fā)生。第9頁(yè)，共45頁(yè)。2.診斷（1）臨床表現(xiàn)：腹透液引流時(shí)呈現(xiàn)單向或雙向引流障礙。腹透液引流時(shí)流速減慢或停止，引流總量減少，超濾量減少，伴或不伴腹痛，患者可出現(xiàn)容量超負(fù)荷表現(xiàn)。導(dǎo)管堵塞的臨床表現(xiàn)主要取決于堵塞的部位。第10頁(yè)，共45頁(yè)。腹膜透析導(dǎo)管堵塞臨床表現(xiàn)堵塞部位 臨床表現(xiàn) 管腔堵塞 雙向引流障礙，透析液灌入和流出時(shí)均不暢通，無(wú)法進(jìn)行

5、腹透 側(cè)孔堵塞單向引流障礙，透析液灌入時(shí)不受限制，而流出時(shí)始終不暢通 網(wǎng)膜包裹 灌入時(shí)速度減慢，可伴局部疼痛，疼痛程度與包裹程度相關(guān) 第11頁(yè)，共45頁(yè)。3.處理1)囑患者不斷改變體位，觀察引流情況。如果是由于患者膀胱充盈，便秘所致，則矚患者排空膀胱或口服緩瀉劑排出大便。通過上述處理，有相當(dāng)部分患者腹透液引流不暢可望得到解決。第12頁(yè)，共45頁(yè)。2）如果引流液中含有肉眼可見的纖維蛋白，而又出現(xiàn)引流不暢時(shí)，應(yīng)高度懷疑為纖維蛋白塊阻塞所致。處理的方法有：用510mg/L肝素溶于20ml生理鹽水中加壓注射（沖洗）有時(shí)可將導(dǎo)管內(nèi)的凝塊沖走；也可將肝素以510mg/L的濃度加入透析液袋中，再加壓透析袋，

6、達(dá)到高壓灌注沖洗效果。以上方法如無(wú)效果可采用尿激酶10萬(wàn)U用生理鹽水20ml稀釋后，注入導(dǎo)管內(nèi)并封管510小時(shí)，往往可收到意想不到的效果，使腹透液引流通暢。第13頁(yè)，共45頁(yè)。（四）疝 引起疝的原因項(xiàng)目 原因 腹股溝疝、臍疝 各種原因?qū)е禄颊吒贡诒∪?切口疝 手術(shù)時(shí)選用腹正中切口腹直肌前鞘縫合松弛營(yíng)養(yǎng)較差，切口愈合不良 腹透相關(guān)因素 腹膜透析時(shí)腹內(nèi)壓升高大容量透析液以及高滲透析液的使用 第14頁(yè)，共45頁(yè)。2.診斷（1）臨床表現(xiàn)：腹壁局部出現(xiàn)膨隆，尤其是當(dāng)腹膜透析液灌入時(shí)，腹腔內(nèi)壓力增加，局部膨隆會(huì)更加明顯。如果腹部局部膨脹不明顯，可以讓患者做增加腹腔壓力的動(dòng)作（入站立位、深吸氣后屏氣或咳嗽等

7、），那么疝的突出會(huì)非常明顯。大多數(shù)疝一般可以回納，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)嵌頓，不能自行回納，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛等癥狀，需要緊急外科處理。根據(jù)突出部位的不同，分為臍疝、切口疝、腹股溝疝、管周疝、第15頁(yè)，共45頁(yè)。（2）超聲檢查：疝常呈固體表現(xiàn)，而管周滲漏、血腫、膿腫等則呈液體表現(xiàn)，可用來(lái)進(jìn)行鑒別。（3）CT檢查：腹部CT可確診并能夠定位，CT下可以看到造影劑通過疝囊進(jìn)入腹壁。（4）腹股溝疝鑒別時(shí)，行超聲或CT檢查時(shí)應(yīng)包括生殖器，以便與陰囊水腫鑒別。第16頁(yè)，共45頁(yè)。3.處理 囑患者避免劇烈咳嗽、排便或用力抬舉重物、長(zhǎng)時(shí)間站立等增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作，還納包塊加用腹帶，并注意觀察包塊的大小、有無(wú)疼痛等。第17頁(yè)

8、，共45頁(yè)。五、滲漏 腹膜透析腹腔置管術(shù)后容易發(fā)生管周滲漏和腹壁滲漏。項(xiàng)目管周滲漏 腹壁滲漏 原因 腹膜荷包包扎不嚴(yán)密或損傷腹透管腹透液注入后腹內(nèi)壓升高腹膜先天性或后天性缺陷手術(shù)過程中荷包包扎不緊診斷液體從管周流出，腹透液灌入時(shí)明顯滲透葡萄糖濃度明顯高于血糖 腹透液流出量減少伴體重增加腹壁局限性隆起水腫或皮下積液站立式體檢會(huì)發(fā)現(xiàn)腹壁不對(duì)稱 腹部CT、MRI可明確滲透部位 第18頁(yè)，共45頁(yè)。2.處理出現(xiàn)早期滲漏增加隧道感染和腹膜炎的危險(xiǎn)性，常需要預(yù)防性使用抗生素，可暫停CAPD,改小劑量臥位IPD或NIPD，如滲漏較多，可停止腹膜透析2周，改作血液透析，大多數(shù)滲漏可得到解決。難治性滲漏少見，一

9、旦發(fā)生這種情況，需進(jìn)行CT掃描明確滲漏部位，并需進(jìn)行必要的外科手術(shù)修復(fù)，必要時(shí)需重新植管。第19頁(yè)，共45頁(yè)。六、胸腔積液1.原因（1）膈肌缺損（先天性或獲得性）：腹透液直接進(jìn)入胸腔。（2）腹腔內(nèi)壓力增加：腹透液在壓力的情況下進(jìn)入胸腔。第20頁(yè)，共45頁(yè)。2.診斷（1）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多樣，輕者無(wú)癥狀，多于常規(guī)檢查是發(fā)現(xiàn)，而嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣短等呼吸困難癥狀。使用高滲透析液時(shí)，腹透超濾量明顯增加，腹內(nèi)壓明顯升高，胸腔積液量進(jìn)一步增多，使上述癥狀加重。胸腔積液絕大多數(shù)出現(xiàn)在右側(cè)，重者呈現(xiàn)大量積液、肺不張，患者喜臥向患側(cè)。第21頁(yè)，共45頁(yè)。（2） 輔助檢查亞甲藍(lán)（美蘭）試驗(yàn)陽(yáng)性：將亞甲藍(lán)通過腹

10、膜透析管注入腹腔后，抽取胸腔積液發(fā)現(xiàn)胸腔積液中亞甲藍(lán)試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷明確。胸腔積液葡萄糖濃度遠(yuǎn)高于血糖濃度（接近于腹透液葡萄糖濃度），其他呈漏出也特點(diǎn)。影像學(xué)檢查：胸部X線片可診斷胸部積液，并可評(píng)估病情，指導(dǎo)治療。少量胸腔積液時(shí)CT檢查有助于診斷。第22頁(yè)，共45頁(yè)。七、會(huì)陰部水腫1.原因(1)鞘膜積液：腹透液注入腹腔后，通過未閉的鞘突到達(dá)睪丸鞘膜，引起鞘膜積液；此外，也可以穿過睪丸鞘膜引起陰囊壁水腫。（2）腹壁缺失：腹透液通過腹壁的缺失，沿著腹壁前方下行引起會(huì)陰部水腫。第23頁(yè)，共45頁(yè)。2.診斷（1）臨床表現(xiàn)：腹透液注入后出現(xiàn)會(huì)陰部疼痛腫脹。（2）腹部CT：檢查發(fā)現(xiàn)造影劑于會(huì)陰區(qū)聚集，并可明

11、確病因，有助于治療。第24頁(yè)，共45頁(yè)。3.處理 臥床、有癥狀者抬高陰囊，避免增加腹內(nèi)壓，患者可暫停腹膜透析12月或轉(zhuǎn)為夜間腹膜透析，白天干腹，或可行自動(dòng)化腹膜透析機(jī)過度治療。第25頁(yè)，共45頁(yè)。八、入液時(shí)疼痛不適 入液時(shí)引致疼痛不適包括兩方面，意識(shí)入液時(shí)過快導(dǎo)致壓力性疼痛不適，通常發(fā)生在使用直管的患者，曲管則較少出現(xiàn)這種并發(fā)癥，疼痛位于導(dǎo)管尖端附近，主要發(fā)生在灌入透析液時(shí)。二是透析液的生物相容性問題，如PH偏酸、葡萄糖降解產(chǎn)物較多等，導(dǎo)致不適。第26頁(yè)，共45頁(yè)。處理的方法：將灌入液體和引流液體的速度減慢，可減少這種疼痛；如果疼痛嚴(yán)重并持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)應(yīng)將導(dǎo)管腹內(nèi)段向外拔出1cm左右，這種疼痛即

12、可緩解或消失。透析液溫度過高或過低可引起彌漫性腹痛，因此最好將透析液的溫度控制在37左右。個(gè)別患者可能因腹膜透析液偏酸性而導(dǎo)致透析液灌入時(shí)的疼痛，可加入碳酸氫鹽（525mmol/L）提高透析液的pH值。第27頁(yè)，共45頁(yè)。二、腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥包括腹膜透析相關(guān)腹膜炎、出口感染和隧道感染，其中后兩者統(tǒng)稱為導(dǎo)管相關(guān)感染。以腹膜透析相關(guān)腹膜炎為代表的腹膜透析相關(guān)感染是腹膜透析最常見的急性并發(fā)癥，也是造成腹膜透析技術(shù)失敗和患者死亡的主要原因之一。第28頁(yè)，共45頁(yè)。（一）腹膜透析相關(guān)腹膜炎1.定義 腹膜透析相關(guān)腹膜炎時(shí)是指患者在腹膜透析治療過程中由于接觸污染、胃腸道炎癥、外口

13、或隧道感染以及操作不規(guī)范等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔內(nèi)急性感染性炎癥。 第29頁(yè)，共45頁(yè)。2.診斷要點(diǎn) 腹透患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上即可診斷為腹膜透析相關(guān)腹膜炎腹膜炎癥狀和體征；尤其是腹痛、腹透液混濁、發(fā)熱。透出液中白細(xì)胞100 x106/L，中性粒細(xì)胞50%；透出液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。第30頁(yè)，共45頁(yè)。3.原因未佩戴口罩洗手不徹底透析液袋子滲漏或管路損傷觸碰了無(wú)菌連接管路出口隧道感染便秘腹瀉全身感染波散至腹腔加藥時(shí)未注意無(wú)菌操作第31頁(yè)，共45頁(yè)。4.腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療（1）經(jīng)驗(yàn)性治療1）腹腔沖洗：在發(fā)生腹膜炎是患者可能出現(xiàn)明顯的腹痛，此時(shí)為緩解患者的癥狀可以適當(dāng)?shù)氖?/p>

14、用腹膜透析液沖洗腹腔，但一般不超過3次，多次的腹腔沖洗可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)的抗炎物質(zhì)打量丟失，并不利于腹膜炎的控制。第32頁(yè)，共45頁(yè)。2）抗生素的選擇：腹膜透析相關(guān)腹膜炎經(jīng)驗(yàn)性治療所選擇的抗生素應(yīng)覆蓋G+菌和G-菌；針對(duì)G+菌可選用第一代頭孢菌素或萬(wàn)古霉素；針對(duì)G-菌可選用氨基糖苷類或第三代廣譜抗G-菌藥物。 常用的經(jīng)驗(yàn)性抗感染的方案包括：第一代頭孢菌素+廣譜抗G-菌藥物；萬(wàn)古霉素+廣譜抗G-菌藥物。第33頁(yè)，共45頁(yè)。3）用藥途徑：腹膜炎是推薦腹腔內(nèi)使用抗生素，可采用連續(xù)給藥或間歇給藥的方式。使用第一代頭孢菌素時(shí)建議采用連續(xù)給藥的方式；使用氨基糖苷類抗生素或萬(wàn)古霉素時(shí)建議采用間歇給藥的方式。間歇

15、給藥時(shí)，加入抗生素的腹透液至少留腹6小時(shí)。第34頁(yè)，共45頁(yè)。4）后續(xù)治療在獲得透出液微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，應(yīng)立即據(jù)此調(diào)整抗生素的使用?？垢腥警煶讨辽傩枰?周，重癥或特殊感染需3周甚至更長(zhǎng)時(shí)間。第35頁(yè)，共45頁(yè)。（二）腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)感染 出口處感染和隧道感染統(tǒng)稱為腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)感染，是導(dǎo)致腹膜透析相關(guān)腹膜炎和拔管的主要原因之一。第36頁(yè)，共45頁(yè)。1.出口處感染（1）診斷要點(diǎn)定義：出口處感染是發(fā)生于腹膜透析導(dǎo)管出口周圍軟組織的感染性炎癥。臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管出口處水腫、疼痛、出現(xiàn)膿性分泌物、周圍皮膚紅斑、結(jié)痂、出現(xiàn)肉芽組織等。第37頁(yè)，共45頁(yè)。原因：換藥不徹底，分泌物為及時(shí)清除干凈；敷

16、料未達(dá)到無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)；出口在未愈合的情況下保護(hù)不當(dāng)（出口進(jìn)水、出口過早暴露、牽拉損傷等）。另外，出口周圍未保持干燥、軟組織損傷、細(xì)菌定植也是發(fā)生出口處感染的常見原因。第38頁(yè)，共45頁(yè)。（2）治療：一般治療：主要包括加強(qiáng)局部護(hù)理和使用抗生素乳膏。感染嚴(yán)重者可將紗布用鹽水浸濕，纏繞在導(dǎo)管周圍15min，每天12次。第39頁(yè)，共45頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)性治療：應(yīng)選擇金黃色葡萄球菌敏感的抗生素，如果患者既往有銅綠假單胞菌導(dǎo)致的出口感染史，所用抗生素的抗菌譜也要覆蓋這種細(xì)菌。后續(xù)治療：獲得出口處分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后調(diào)整抗生素的使用。通常治療時(shí)間至少需要2周，銅綠假單胞菌需要3周。第40頁(yè)，共45頁(yè)。2.隧道感染（1

17、）臨床表現(xiàn)：典型的隧道感染可以導(dǎo)致腹膜透析導(dǎo)管皮下隧道處皮膚形成紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，伴或不伴發(fā)熱，常合并出口感染。（2）治療：隧道感染的一般治療和抗感染治療與出口處感染相同；難治性隧道感染通常需要拔管。第41頁(yè)，共45頁(yè)。三、腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥的預(yù)防1.腹透置管術(shù)前（1）術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行宣教，告知患者避免發(fā)生腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥的重要性。（2）完善置管前的準(zhǔn)備，及時(shí)解除便秘等腸道問題。（3）置管前根據(jù)患者具體情況使用抗生素。（4）鼻部細(xì)菌培養(yǎng)第42頁(yè)，共45頁(yè)。2.腹膜透析置管手術(shù)（1）使用雙滌綸套腹膜透析管。（2）置管術(shù)中避免損傷和血腫形成。第43頁(yè)，共45頁(yè)。3. 腹膜透析置管術(shù)后（1）出口處護(hù)理出口處的護(hù)理首要目的是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染及由此引起的腹膜炎。置管