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文檔簡介
1、院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)診治原則幾個(gè)概念Hosqital-acquired pneumonia(HAP) 又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomial pneumonia,NP),是指患者入院時(shí)不存在,也不處于感染潛伏期,而于入院48小時(shí)及以后發(fā)生的肺炎。Ventilator-associated pneumonia(VAP) 氣管插管后48-72小時(shí)發(fā)生的肺炎 病情較嚴(yán)重需接受氣管插管的HAP病人雖然不屬于VAP的范圍,但治療方案與VAP相同Healthcare-associated pneumonia(HCAP) 下列任何病人發(fā)生的肺炎: 過去的90天內(nèi)因感染加重而緊急住院2d 居住于養(yǎng)老院,或一
2、些長期護(hù)理機(jī)構(gòu) 過去的30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口感染護(hù)理 在醫(yī)院或門診進(jìn)行血液透析治療CAP定義Community-acquired pneumina(1) 在醫(yī)院外罹患的肺炎,包括入院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎Community-acquired pneumina(2) 在醫(yī)院外罹患的肺炎,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎Community-caquired pneumina(3) an acute infection of the puimonary parenchyma that isassoci- ated by the pressence of
3、 an acute infiltrate on a c hest radiograph ,or ausculatory findings conslstent with pneumonia ,in a patient not hospitalized or residing in a long term care facility for 14 days before onset of symptoms.院內(nèi)獲得性肺炎及機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎 具有高死亡率加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU)內(nèi)最常見的嚴(yán)重感染包括: 院內(nèi)獲得性肺炎(HAP) 嚴(yán)重膿毒血癥,包括由真菌導(dǎo)致的HAP和嚴(yán)重膿毒血癥都有很高的死亡率機(jī)械
4、通氣相關(guān)性肺炎作為院內(nèi)獲得性肺炎的一種特殊重癥類型,仍是重癥監(jiān)護(hù)病房的主要致死原因。院內(nèi)感染特征耐藥菌感染為主條件致病菌伴基礎(chǔ)疾病較多:糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免疫缺陷、老年等大多與醫(yī)療有關(guān):手術(shù)、ICU、抗生素治療困難、死亡率高常見菌:葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌科細(xì)菌、假單胞菌、不動(dòng)桿菌、真菌院內(nèi)感染革蘭陰性菌分布汪復(fù)、朱德妹等,2019,3王輝、陳民鈞等,2019,3ICU院內(nèi)感染流行情況(EUROPE)17國家、447ICUs、10,038病人院內(nèi)感染率 4,501患者感染(44.8%) 肺炎: 96(46.9%) 其他下呼吸道感染 368(17.8%) 尿路感染 363(17.6%) 血
5、液感染 247(12.0%) 我國院內(nèi)呼吸道感染的主要革蘭氏陰性菌銅綠假單胞菌 25%肺炎克雷伯桿菌 18%不動(dòng)桿菌 13%其他革蘭氏陰性菌 46%HAP:早發(fā)性/遲發(fā)性的區(qū)別 HAP患者的起病時(shí)間與肺炎的病原譜和耐藥性有密切關(guān)系Early-onset HAP 定義為患者入院后48小時(shí)并5天內(nèi)發(fā)生的HAP 通常預(yù)后較好,感染多由非耐藥菌所引起Late-onset HAP 定義為患者入院后5天發(fā)生的HAP 感染多由MOR病原體引起,通常具有很高的病死率 和致殘率Early-onset HAP的位置CAPEarly-onset HAPLate-onset HAPHAP-流行病學(xué)第二位常見的醫(yī)院獲得
6、性感染(僅次于尿路感染) HAP發(fā)病率在不同國家、地區(qū)和醫(yī)院有較大的差異 國外:0.51%,其中機(jī)械通氣患者的發(fā)病率比 非機(jī)械通氣患者高出20倍 國內(nèi):1.33.4% 占ICU所有感染的25% 因此使用的抗菌藥物占50%高罹患率和病死率:歸因病死率達(dá)3350%常為多重感染:革蘭氏陰性菌為主對抗菌藥物的耐藥使治療困難發(fā)病機(jī)制致病菌定植于上呼吸道,發(fā)生亞臨床微小吸入 (subclinical microaspiration)胃腸道定植菌也起一小部分作用其他可能機(jī)制:醫(yī)源性竇道,血行傳播的感染等 (hematogenous spread of infection from distant sites
7、)主要機(jī)制Colonization (定植)Aspitration (吸入)病原學(xué)特點(diǎn)一般認(rèn)為,不同國家、不同地區(qū)、不同醫(yī)院的HAP病原譜經(jīng)常存在差異早發(fā)性HAP致病菌主要為社區(qū)獲得性病原體 如肺鏈、流感嗜血桿菌、MSSA和非耐藥的革蘭氏陰性腸桿菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌等)遲發(fā)性HAP的致病菌主要考慮耐藥致病菌 包括革蘭氏陰性桿菌(55-85%)、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌,以及革蘭染色陽性球菌(20-30%),部分為MRSA。大多數(shù)HAP,特別是VAP,常由多種致病菌引起無論早發(fā)或遲發(fā)性VAP,如合并有危險(xiǎn)誘發(fā)因素則其病原菌分布應(yīng)同遲發(fā)H
8、AP,同時(shí)尚要兼顧軍團(tuán)菌感染。HAP病原菌分布(304例,311株菌)早期HAPHAP天數(shù)1 3 5 10 15 20中期HAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA or MRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌晚期HAP發(fā)病時(shí)間和病原菌的關(guān)系病情嚴(yán)重度和病原菌關(guān)系我國早性HAP的病原學(xué)特點(diǎn)方法:在北京、上海和廣州6所大學(xué)教學(xué)醫(yī)院回顧性調(diào)查 2019年1月至2019年12月間有呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)致 病菌陽性的HAP病例結(jié)果:早發(fā)性HAP以肺炎克雷伯桿菌最常見(18.3%), 肺炎鏈球菌(2.4%)和嗜血桿菌(4.3%)占有一 定比例; 晚發(fā)性HAP以銅綠假單胞菌(4.2
9、%)和MRSA(1 9.3%)為主HAP臨床診斷胸部X線檢查顯示新近出現(xiàn)的片狀、斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改變肺實(shí)變體征和(或)濕羅音咳嗽、咳痰,或原有呼吸道濕羅音加重,出現(xiàn)膿性痰發(fā)熱WBC10X109/L或4X109/L 以上診斷需要排除肺不張、肺水腫、心力衰竭、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等,粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可陰性缺點(diǎn)-特異性差HAP微生物學(xué)診斷定量培養(yǎng)域值: 支氣管鏡防污染毛刷標(biāo)本(103CFU/ml) 支氣管鏡肺泡灌洗液(104CFU/ml) 氣管內(nèi)吸引物(106CFU/ml)優(yōu)點(diǎn) 抗菌藥物使用更恰當(dāng)和準(zhǔn)確 改善生存率ATS-IDSA關(guān)于HAP治療指南的重要觀點(diǎn)最新指南將重點(diǎn)放在HAP、VAP和HCAP的流行病學(xué)、病原學(xué)和可修正的危險(xiǎn)因素上病原學(xué)回顧的重點(diǎn)放在MDR致病菌上提倡早期合理抗生素治療,避免過度使用抗生素,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和病人臨床反應(yīng)進(jìn)行降階梯治療抗生素療程限制在最短有效療程內(nèi)。(一)可修正的危險(xiǎn)因素插管和機(jī)械通氣 優(yōu)選非創(chuàng)
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