胸腔鏡的臨床應(yīng)用-課件

1、四川大學(xué)華西胸外協(xié)會(huì)胸腔鏡的臨床應(yīng)用 制作人：廖啟蒙日期：2018.XX.XX1目錄 Contents 1 2概念及發(fā)展史臨床應(yīng)用231 概念及發(fā)展史 1910年，瑞典斯德哥爾摩醫(yī)生Jacobaeus在局部麻醉下，使用胸腔鏡對(duì)胸腔積液患者進(jìn)行診斷性檢查，這就是最早的“診斷性胸腔鏡”。 20世紀(jì)60年代早期，一些熟悉胸腔鏡應(yīng)用的歐洲內(nèi)科醫(yī)生，開(kāi)始用胸腔鏡診治肺及胸膜疾病。 20世紀(jì)90年代，由于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)操作的要求，出現(xiàn)了電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS) 胸腔鏡外科手術(shù)（電視輔助胸腔鏡手術(shù)）使用現(xiàn)代電視攝像技術(shù)和高

2、科技手術(shù)器械裝備，在胸壁套管或微小切口下完成胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)的微創(chuàng)胸外科新技術(shù)，它改變了一些胸外科疾病的治療概念，被認(rèn)為是20世紀(jì)末胸外科手術(shù)的最重大進(jìn)展，是未來(lái)胸外科發(fā)展的方向。42 臨床應(yīng)用診斷性胸腔鏡應(yīng)用電視胸腔鏡胸膜固定術(shù)胸腔鏡下急性膿胸?cái)U(kuò)清術(shù)電視胸腔鏡治療乳糜胸電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸電視胸腔鏡肺活檢術(shù)肺外科（目前應(yīng)用最廣，詳見(jiàn)相應(yīng)總結(jié)部分）52 臨床應(yīng)用診斷胸腔鏡應(yīng)用 電視胸腔鏡手術(shù)可以在獲得大量胸水標(biāo)本的同時(shí)，全面檢查胸膜腔，觀(guān)察病灶大體形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官侵犯情況，并且在直視下多處活檢病灶組織和胸膜組織做病理檢查，因此診斷率高，對(duì)癌癥和結(jié)核的陽(yáng)性診斷率可達(dá)93%-97%。

3、類(lèi)風(fēng)濕性胸膜炎、胸腔積液臨床上雖僅占0.75%，但目前無(wú)特異性診斷方法。胸液的低血糖、高乳酸脫氫酶、“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎細(xì)胞”均沒(méi)有特異性胸膜穿刺活檢，常常只表現(xiàn)為非特異性炎癥。然而在電視胸腔鏡下可見(jiàn)壁層胸膜表面呈砂礫樣變，許多約0.5mm大小水泡樣改變，胸膜輕度炎癥、增厚。這是類(lèi)風(fēng)濕胸膜炎特有的，未見(jiàn)于其它類(lèi)型胸腔積液。所以，當(dāng)細(xì)胞學(xué)、生物學(xué)、化學(xué)等檢查排除腫瘤性和感染疾病后，如果在胸腔鏡下觀(guān)察到這種壁層胸膜顆粒樣變化，即可診斷為類(lèi)風(fēng)濕性胸膜炎。胸腔積液62 臨床應(yīng)用診斷胸腔鏡應(yīng)用作者年限胸腔鏡細(xì)胞學(xué)常規(guī)活檢Loddenkeper198395%62%44%Loddenkeper197892%35%

4、Menzies199196%Boutin199197%Decamp197394%Weissgerg198196%Canto198595%Boutin198592.5%褚云霞199597%高平200398%胸腔鏡對(duì)胸腔積液的診斷準(zhǔn)確率72 臨床應(yīng)用診斷胸腔鏡應(yīng)用 胸膜轉(zhuǎn)移癌和胸膜間皮瘤為最常見(jiàn)的胸膜占位性病變，雖然胸部X線(xiàn)及CT檢查常能明確病變部位，但不能明確病變的性質(zhì)，胸膜穿刺活檢往往也因組織太少而失敗。 (1)胸膜轉(zhuǎn)移癌:累及胸膜的腫瘤中95%都是轉(zhuǎn)移性的。通過(guò)電視胸腔鏡檢查，86%的病人能從病變的外觀(guān)特征判斷是否可能惡性，這些特征主要包括:1-5mm的小結(jié)節(jié);大直徑息肉樣病變;大直徑腫塊;

5、胸膜增厚，表面蒼白、不規(guī)則、呈鵝卵石花紋狀，實(shí)質(zhì)硬，少血管紋理;或者局部胸膜呈白色臘滴樣變化。 (2)胸膜間皮瘤:胸膜間皮瘤分為彌漫性和局限性?xún)深?lèi)，大多病變表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或塊狀，大小在1-5mm之間約10%，90%以上為大結(jié)節(jié)狀，分布于壁層或膈胸膜，并常伴有數(shù)毫米的胸膜肥厚。典型的結(jié)節(jié)星透明狀或黃白色，僅帶少量血管，半透明、表面光滑、無(wú)蒂或呈息肉狀，有時(shí)呈葡萄樣外觀(guān)?；顧z時(shí)，一種表現(xiàn)為易碎，內(nèi)含粘稠液體;另一種則為堅(jiān)硬斑塊難以活檢。8診斷胸腔鏡應(yīng)用 胸膜轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)（透明細(xì)胞癌）胸膜間皮瘤2 臨床應(yīng)用92 臨床應(yīng)用電視胸腔鏡胸膜固定術(shù) 治療胸腔積液常規(guī)方法是進(jìn)行胸腔穿刺或置胸管閉式引流。但對(duì)于單

6、純的胸腔引流無(wú)法終止胸腔積液的繼續(xù)滲出。嚴(yán)重持續(xù)的胸腔積液不但影響呼吸功能，而且大量的胸腔積液流失使病人丟失大量的蛋白質(zhì)，也導(dǎo)致了體液電解質(zhì)的紊亂。因此，必須盡快終止這類(lèi)胸腔積液，這雖然不都是根本性治療，但對(duì)于改善病人的一般狀況極為有用?！靶啬す潭ㄐg(shù)”即是通過(guò)人工誘導(dǎo)胸膜臟層和壁層粘連，消滅胸膜腔間隙的方法。122 臨床應(yīng)用胸腔鏡下急性膿胸?cái)U(kuò)清術(shù) 急性膿胸在電視胸腔鏡下能夠解除胸內(nèi)粘連，清除壞死組織，達(dá)到開(kāi)胸直視手術(shù)同樣的效果。電視胸腔鏡手術(shù)適用于急性膿胸經(jīng)胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)后，引流不暢，感染難以控制者以及胸內(nèi)存在異物，需手術(shù)取出的急性膿胸。手術(shù)治療時(shí)機(jī)在病程的2- 5周為宜。132 臨

7、床應(yīng)用電視胸腔鏡治療乳糜胸 大約50%乳糜胸病人經(jīng)保守治療后，胸導(dǎo)管瘺口自行閉合，另50%最終仍需手術(shù)治療。Selle等于1973年提出的外科手術(shù)治療乳糜胸的標(biāo)準(zhǔn)為: (1)每天乳糜引流量超過(guò)1500ml,持續(xù)5天，或1000ml持續(xù)7天；(2)或持續(xù)胸腔引流長(zhǎng)達(dá)14天；(3)或出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)障礙。外科手術(shù)治療乳糜胸最早始于1948年，電視胸腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，使它成為有手術(shù)指征病人的最佳選擇，在微創(chuàng)條件下結(jié)扎胸導(dǎo)管，取得與直接開(kāi)胸手術(shù)同樣的效果。由于胸腔鏡手術(shù)治療乳糜胸創(chuàng)傷小、操作難度低、成功率高，因此，越來(lái)越多的人主張?jiān)缙谑中g(shù)治療乳糜胸。電視胸腔鏡治療乳糜胸方法:(一)胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)(二)纖維蛋

8、白膠封閉瘺口(三)胸膜固定術(shù)142 臨床應(yīng)用電視胸腔鏡治療乳糜胸乳糜胸152 臨床應(yīng)用電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸 自發(fā)性氣胸往往因肺大皰破裂引起，手術(shù)治療氣胸現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，一是肺大皰切除;二是胸膜固定術(shù)。但開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其是對(duì)伴有肺病變、肺功能不全的病人，這種手術(shù)創(chuàng)傷本身可能是致命的。電視胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，而且可完成肺大皰切除和胸膜固定兩項(xiàng)任務(wù)，因此，是目前手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的首選方法。162 臨床應(yīng)用電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸172 臨床應(yīng)用電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸 常用胸腔鏡下處理肺大皰的方法(一)肺大皰切除 當(dāng)肺大皰直徑在20mm以上時(shí)必須予以切除。1990年內(nèi)鏡縫合切開(kāi)器的問(wèn)世，為電視

9、胸腔鏡手術(shù)帶來(lái)質(zhì)的飛躍，其能將組織切開(kāi)和切緣縫合一次性完成。(二)肺大皰結(jié)扎(三)電凝燒灼法 電凝燒灼的肺大皰直徑應(yīng)在10mm以下，用20-30W電凝燒灼病變，直到組織發(fā)白，肺大皰萎陷為止。適用于多發(fā)性或彌漫性小的肺大皰病變。(四)激光燒灼法 激光輻照直徑在10mm以下的已破裂的肺大皰和其他尚完整的肺大皰，即可見(jiàn)到這些病變肺組織攣縮、變小、融合，最終達(dá)到止血、修補(bǔ)肺大皰、避免漏氣的目的;對(duì)于大的、位于肺實(shí)質(zhì)深部的肺大皰，需把肺大皰壁切開(kāi)，將激光輻照于其內(nèi)壁，令其同樣發(fā)生攣縮、萎陷和融合。182 臨床應(yīng)用電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸治療方法文獻(xiàn)數(shù)年限病例數(shù)復(fù)發(fā)率休息131961-198391228%引流131961-1989162721%四環(huán)素101982-198920220%纖維蛋白凝膠81978-198749315.2%滑石粉131947-19895057.3%滑石粉19851005%外科手術(shù)181949-198411431.5%各種方法治療氣胸的療效比較192 臨床應(yīng)用1. 間質(zhì)性或彌漫性肺疾病。2. 周?chē)头文[塊。3. 懷疑肺惡性腫瘤，需要明確腫瘤病理類(lèi)型為化療或放療提供依據(jù)。4. 不明原因的彌漫性感染性肺疾病，尤其是懷疑與免疫缺陷或使用免