胃癌輔助性化放療--精簡(jiǎn)課件

1、胃癌輔助性放化療 李 祥 攀武漢大學(xué)人民醫(yī)院湖北省人民醫(yī)院腫瘤科降低復(fù)發(fā)率提高生存率擴(kuò)大手術(shù)范圍？ 輔助治療？新輔助治療?D2切除化療放化療？ 病理證實(shí)的胃癌和賁門(mén)癌 根治性切除術(shù)(R0) IB-IV M0 (1988 AJCC) PS2 (SWOG) 主要器官功能基本正常INT-0116: 入組條件Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001胃癌根治術(shù)后同步化放療(RCT)INT-0116: 隨機(jī)分組單純手術(shù)手術(shù)+化放療隨機(jī)分組胃癌根治術(shù)后同步化放療(RCT)Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001INT-0116:

2、 總生存率手術(shù)化放療P中位27 月36 月0.0053年 OS41%51%0.005中位 (2004)26 月35 月0.006胃癌根治術(shù)后同步化放療(RCT)Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001INT-0116: 無(wú)復(fù)發(fā)生存率手術(shù)化放療P中位19 月30 月0.0013年P(guān)FS31%48%0.001胃癌根治術(shù)后同步化放療(RCT)Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001INT 0116在2012年ASCO更新數(shù)據(jù)HER2基因擴(kuò)增與治療有效性及預(yù)后的相關(guān)性ASCO 2012在非HER2擴(kuò)增的人群中，術(shù)后加用放化

3、療顯著增加生存獲益 （ DFS：p0.001；OS：p=0.003 ）在HER2擴(kuò)增的人群中，術(shù)后加用放化療未增加生存獲益 （ DFS：p=0.87；OS：p=0.55 ）2012ASCO新進(jìn)展術(shù)后放化療對(duì)D2手術(shù)的補(bǔ)充?胃癌根治術(shù)后同步化放療(RCT)Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001INT-0116(%)US 1986-1995(%)D05452D13631D210170116研究后放化療對(duì)預(yù)后影響Kozak KR, et al. IJROBP, 72:517-512, 20081995-1999 vs 2000-20043年OS 20.2%

4、22.2%3年OS 32.2% 34.5%全部病人和INT0116相似病人D2根治術(shù)后是否還需要做輔助性同步化放療？胃癌輔助或新輔助化療RCT結(jié)果分期分組手術(shù)化療總生存(%)P日本ACTSII-IIIB手術(shù)+S1: 529手術(shù): 530D2, R0輔助71.7 (5年OS)61.10.05CLASSIII-IIIB手術(shù)+XELOX: 520手術(shù): 515D2, R0輔助74 (5年DFS)500.0001MAGICcII-IVECF+手術(shù): 212手術(shù): 232 D1-2, R0新輔助36 (5年OS)230.009ARTISTIB-IV手術(shù)+XP:228手術(shù)+XP/CRT:230D2, R0

5、輔助化療化放療78.2 (3年DFS)74.2 0.0862Sasako, et al. JCO, 29:4387-4393, 2011胃癌根治術(shù)后輔助性化療日本ACTS-GC：結(jié)果全組病人Bang YJ, et al. Lancet, 2012胃癌根治術(shù)后輔助性化療CLASSIC：結(jié)果3-y DFS: 74% vs 59%P0.00013-y OS: 83% vs 78%P0.0493D2 resected GCN = 4586周期XP化療Xeloda 1000 mg/m2 bid d114Cisplatin 60 mg/m2 day 1 q3wXeloda 1625 mg/m2/day +

6、 RT 45 Gyfor 5 weeksXP 2 cycles XP 2 cycles Lee et al. ASCO GI 2009RANDO MISATION主要觀(guān)察目標(biāo): 3-年DFS次要：OS, 安全性L(fǎng)ee et al. JCO, 30:268, 2012胃癌D2術(shù)后放化療: ARTISTLee et al. ASCO GI 2009Lee et al. JCO, 30:268, 2012胃癌D2術(shù)后放化療: ARTIST全組病人淋巴結(jié)陽(yáng)性組3年DFS 78.2%3年DFS 74.2%3年DFS 77.5%3年DFS 72.3%Lee et al. ASCO GI 2009Lee e

7、t al. JCO, 30:268, 2012胃癌D2術(shù)后放化療: ARTIST亞組分析結(jié)果 術(shù)后輔助治療XP 可耐受 XP放療未明顯增加毒性反應(yīng) 大部份患者完成術(shù)后輔助治療 化放療未顯著改善DFS 化放療可能改善III-IV期或淋巴結(jié)陽(yáng)性DFS 有待長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果，觀(guān)察OSARTIST: 初步結(jié)論Lee et al. JCO, 30:268, 2012III期研究CRITICS：可切除胃癌的輔助化療和輔助放化療比較主要研究終點(diǎn)：OS次要研究終點(diǎn)：DFS、毒性、QoL正在招募患者BMC Cancer. 2011 ;11:329.ECC: epirubicin/cisplatin/capecita

8、bineResection+D1 788例胃癌根治術(shù)后同步化放療結(jié)果例數(shù)分期手術(shù)化療放療總生存(%)III毒性L(fǎng)im 2004291IB-IVD25-FU/LV45 Gy62 (5)16%LRRYu, 201268T3-4/N+D1/D25-FU5-FU45 Gy未放療 67.7 (3)44.1Leong, 201154IB-IVD15-FU+ECF45 Gy61.6 (2)66%Li, 201246D1/D25-FU/CAPIMRT45Gy80 (2)Boda, 20096070%D25-FU/XELOXCRT/IMRT37 vs 67 (2)Chang, 2011120IB-IVD1+,

9、R0-15-FU45 Gy51 (5)66%Leong 200870T3-4/N+D2, R0-15-FU45 Gy60.6 (5)20%Jansen 201031D1+,R0-1CAP+順鉑45 GyNA22.3%Minn 201057T1-4/N+D1+/-5-FU/CAPCRT/IMRT51 vs 65 (5)61%2Otis 201255IB-IVD25-FU/CAP45 Gy44.5 (5)Quero 201252IB-IVD1/D25-FU3D CRT 4550 (5)D2術(shù)后的同步化放療非隨機(jī)研究Kim(韓國(guó)): 結(jié)果Kim S, et al. IJROBP, 63:1279-1

10、285, 2005II-IV期胃癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃/檢出數(shù)與局部區(qū)域復(fù)發(fā)在幾項(xiàng)大的隨機(jī)對(duì)照研究中, D2手術(shù)后檢出LN數(shù)多(40), 局部區(qū)域復(fù)發(fā)率低(10%) 在非隨機(jī)研究中, 即使行D2手術(shù), 檢出LN數(shù)少(20), 局部區(qū)域復(fù)發(fā)率較高(20%左右)D1手術(shù), 檢出LN數(shù)較少(20%)初步印象中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)王鑫, 等. 中華放射腫瘤學(xué)雜志, 20:133, 2011胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)類(lèi)型例數(shù)占全部患者比例(%)占復(fù)發(fā)患者比例(%)局部區(qū)域8227.656.6腹膜種植299.820.0腹腔內(nèi)臟器(肝)227.415.2腹腔外部位3210.822.1定義為首次復(fù)發(fā)部位:145例

11、(48.8%)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)王鑫, 等. 中華放射腫瘤學(xué)雜志, 20:133, 2011胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)類(lèi)型局部區(qū)域復(fù)發(fā)部位例數(shù)占全部患者比例(%)占復(fù)發(fā)患者比例(%)區(qū)域淋巴結(jié)吻合口或殘胃5117.235.2吻合口殘胃237.715.8殘胃吻合口124.08.3降低復(fù)發(fā)率提高生存率擴(kuò)大手術(shù)范圍？ 輔助治療？新輔助治療?D2切除化療放化療？胃賁門(mén)癌的術(shù)前放療(RCT) Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科CAMS/PUMC: 照射野和照射劑量8-MV XRT Dose: 40 Gy/20f胃賁門(mén)癌術(shù)前放

12、療隨機(jī)對(duì)照研究RCTZhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998CAMS/PUMC: 總生存率 (全組病人)放療+手術(shù)單純手術(shù)P5-y OS30.1%22.3%0.00910-y OS19.8%13.3%0.009胃賁門(mén)癌術(shù)前放療隨機(jī)對(duì)照研究RCTZhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998CAMS/PUMC: 生存率 (不能手術(shù)切除病人)放療+手術(shù)單純手術(shù)P中位7 mon4 mon0.0081-y OS22.2%10.7%0.008胃賁門(mén)癌術(shù)前放療隨機(jī)對(duì)照研究RCTZhang ZX, et al. IJROBP, 4

13、2:929-934, 1998胃癌術(shù)前化療胃癌：74% 賁門(mén)：15% 下段食管癌：11% 可手術(shù)切除1994-2002：503 MAGIC Trial: 入組條件可切除胃癌和食管癌術(shù)前化療(RCT) Cunningham D, et al. NEJM, 355:11-20, 2006MAGIC Trial可切除胃癌和食管癌術(shù)前化療(RCT)隨機(jī)分組ECF X 3 Cisplatin 60mg/m2, d1Surgery ECF X 3Surgery Epirubicin 50 mg/m2, d15-FU 200mg/m2, d1-21 Cunningham D, et al. NEJM, 35

14、5:11-20, 2006MAGIC Trial可切除胃癌和食管癌術(shù)前化療(RCT)ECF化療手術(shù)p手術(shù)例數(shù)212(85%)232(92%)至手術(shù)中位時(shí)間99d14d根治性切除率69.3%66.4%T3-4腫瘤83/172(48%)122/193(63%)0.011 Cunningham D, et al. NEJM, 355:11-20, 2006MAGIC Trial可切除胃癌和食管癌術(shù)前化療(RCT)ECF化療手術(shù)p2年無(wú)進(jìn)展生存率45%30%0.0095年總生存率36%23%0.009復(fù)發(fā)率14.4%20.6%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率24.4%36.8% Cunningham D, et al. N

15、EJM, 355:11-20, 2006MAGIC Trial可切除胃癌和食管癌術(shù)前化療(RCT) Cunningham D, et al. NEJM, 355:11-20, 2006OS PFS術(shù)前化療和術(shù)后放化療比較 Cunningham D, et al. NEJM, 355:11-20, 2006INT-0116Magic總例數(shù)556503T3-468%48.3%N（-）15%28%N（+）85%72%N443%27% Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001術(shù)前化療和術(shù)后放化療生存率比較 Cunningham D, et al. NEJM, 3

16、55:11-20, 2006INT-0116（3y）Magic（5y）單純手術(shù)41%23%放化療或化療51%36%Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001胃癌術(shù)前化放療食管胃結(jié)合部腺癌術(shù)前放化療德國(guó): 隨機(jī)分組Stahl M, et al. JCO, 27:851-856, 2009隨機(jī)分組術(shù)前化療手術(shù) (2.5療程的PFL)術(shù)前放化療手術(shù)(2療程的PFL, 同步化放)食管胃結(jié)合部腺癌術(shù)前放化療德國(guó): 病理結(jié)果Stahl M, et al. JCO, 27:851-856, 2009化療(n=59)化放療(n=60)P病理CR2.0%15.6%0.03pyN036.7%64.4%0.01食管胃結(jié)合部腺癌術(shù)前放化療德國(guó): 結(jié)果Stahl M, et al. JCO, 27:851-856, 2009化療(n=59)化放療(n=60)P中位生存21 月33 月0.073年OS27.7%47.