腎動脈狹窄課件

1、腎動脈狹窄從臨床實踐到循證醫(yī)學(xué)腎動脈狹窄(RAS)流行病學(xué)資料Scoble JE. In Renal Vascular Disease 1996:143-9病理生理學(xué)機制Brown JJ et al. Mechanism of renal hypertension. Lancet 1:1219-1221, 1976. 病理生理學(xué)機制病理生理學(xué)機制診斷RAS的臨床線索血壓發(fā)病年齡55歲(ARAS)難治性高血壓急進性高血壓惡性高血壓使用ACEI/ARB后急性腎功能障礙不明原因的小腎兩側(cè)腎直徑相差1.5cm；雙腎GFR相差20%不明原因的腎功能衰竭新發(fā)的突然透析的患者診斷RAS的臨床線索腎功能診斷R

2、AS臨床線索心臟紊亂綜合征不明原因的急性肺水腫多支冠脈病變的冠心病患者外周血管疾病的患者不明原因的慢性充血性心力衰竭不明原因的頑固性心絞痛輔助檢查診斷RAS腎動脈超聲準(zhǔn)確率60-90%優(yōu)點：無創(chuàng)，簡便，無射線，無造影劑缺點：過分依賴操作者的技術(shù)；肥胖及腹部氣體均會影響結(jié)果AJR Am J Roentgenol. 2007;188(3):798-811輔助檢查診斷RAS腎動脈CTA/MRA敏感性95%，特異性90%優(yōu)點：準(zhǔn)確率高缺點：費用高，放射性，造影劑，遠端病變準(zhǔn)確率低Mayo Clin Proc. July 2011;86(7):649-657 輔助檢查診斷RAS腎動脈造影診斷RAS金標(biāo)準(zhǔn)

3、臨床線索(見上)提示有RAS可能，但非創(chuàng)傷性檢查不能明確診斷；該患者需要行冠脈造影或其他外周血管造影，同時臨床線索提示有RAS可能。費用高，X線，有一定的并發(fā)癥，不作為篩查手段腎動脈狹窄(RAS)的病因主要病因 腎動脈粥樣硬化(ARAS)85-90 腎動脈纖維肌性發(fā)育不良(Fibromuscular dysplasia, FMD) 5-10 大動脈炎2-5 (在20世紀90年代前，大動脈炎是我國腎動脈狹窄的首位病因。)次要病因 急性腎動脈梗塞（血栓，栓子，創(chuàng)傷） 腹主動脈夾層累及腎動脈 腎動脈瘤 外來壓迫（腫瘤等） 放射性損害病因分析瑞金醫(yī)院高血壓科資料 （20092013）腎動脈粥樣硬化狹窄

4、(ARAS) 85 （151/178）纖維肌性發(fā)育不良(FMD)12 (22/178)大動脈炎 3 (5/178)肌纖維發(fā)育不良 (FMD)年齡：30性別：女性多見病變特點：多位于腎動脈中段或遠段，典型的病變呈串珠樣改變腎血管性高血壓多見，腎功能不全少見除腎動脈外，頸動脈，髂動脈等亦可累及FMD 解剖結(jié)構(gòu)及病理Circulation. 2005;112:e278-9. 有的FMD病例不能被CTA/MRA發(fā)現(xiàn)Pediatric Radiology 2006;36:1032FMD的治療指南可首選介入治療 （I，B），特別是新發(fā)高血壓的年輕患者。首選球囊擴張，支架治療只是作為球囊擴張效果欠佳或不良后

5、果的補救措施。藥物治療PTRA后FMD的治愈率Hypertension.2010;56:525-532 FMD瑞金醫(yī)院高血壓科經(jīng)驗2009年-2013年，瑞金醫(yī)院高血壓科共收治22例FMD患者22例患者均成功實行經(jīng)皮腎動脈介入治療，其中單純球囊擴張術(shù)18例 (81.8%)；4例 (18.2%)行腎動脈支架植入術(shù)。女性16 (72.7%)年齡255歲高血壓22 (100%)難治性高血壓9 (40.9%)繼發(fā)性醛固酮增多癥15 (68.1%)顱內(nèi)血管異常2 (9.1%)腎功能不全1 (4.5%)未發(fā)表資料術(shù)后隨訪PTRA術(shù)前PTRA術(shù)后p Value診室SBP (mmHg)16322122150.

6、001診室DBP (mmHg)1011580100.001血清肌酐 (umol/L)752574210.69總99mTc-GFR (ml/min) (n=8)77.621.3 89.721.50.01患側(cè)99mTc-GFR (ml/min) (n=8)25.24.8 39.48.20.001降壓藥物數(shù)量 (n)2.61.3 1.11.50.001高血壓改善率 45.5%，治愈率54.5%；腎功能Scr無變化，但GFR改善未發(fā)表資料大動脈炎年齡：多見于2040歲性別：女性多見病變特點：多侵犯腎動脈近段，呈向心性狹窄全身炎癥指標(biāo)升高，血沉，C反應(yīng)蛋白等，主要侵犯主動脈，累及腎動脈占60左右大動脈炎

7、RAS的治療活動期，抗炎抗免疫治療(ESR,CRP,抗O等)慢性期，可行介入治療，以球囊擴張為主藥物治療動脈粥樣硬化腎動脈狹窄(ARAS)年齡：65性別：男性多于女性病變特點：多位于腎動脈開口處，狹窄多呈偏心性合并腎功能不全多見全身動脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)ARAS的流行病學(xué)年齡65歲的人群中有診斷意義的ARAS(狹窄60%)總發(fā)生率約為6.8%，男性高于女性。ARAS在高危人群（如冠心患者和外周動脈疾病患者）中的發(fā)病率較高，30。在接受心導(dǎo)管檢查的同時接受腎動脈造影發(fā)現(xiàn)有意義的腎動脈狹窄（50%）的發(fā)生率約為11%18%。 ARAS的生存率低88%67%ARAS患者心腦血管事件及死亡明顯增高J

8、Am Coll Cardiol Intv 2009;2:175-182Claims data from a 5% random sample of the United States Medicare population were used to select patients without atherosclerotic renovascular disease in the 2 years preceding December 31, 1999 (N= 1,085,250), followed until December 31, 2001. 治療目標(biāo)與方法治療目標(biāo)控制血壓保護腎功能降

9、低心血管事件治療方法飲食和生活方式藥物治療血運重建外科手術(shù)介入球囊擴張支架植入 是否獲益？飲食和生活方式尚無相關(guān)的隨機對照臨床研究結(jié)果戒煙食用不飽和脂肪酸1限制鹽攝入2治療性生活方式改變3： 總卡路里攝入：飽和脂肪7%；多鏈不飽和脂肪10%；單鏈不飽和脂肪30%，肌酐上升0.5mg/dl，是可行腎血管重建的指征。受體阻滯劑 (I,A)CCB (I,A)利尿劑抗血小板治療阿司匹林/氯吡咯雷他汀類藥物的應(yīng)用治療動脈粥樣硬化的基石 Colyer WR. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2011;13:103-113. 血運重建是否真的可以獲益?首例PTRA術(shù)典型

10、病例回顧男性，55歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，加重2月服用4聯(lián)藥物降壓，血壓仍不能控制，170/100mmHg血清肌酐115umol/L血漿腎素 5.3ng/ml/h;醛固酮 562.6pg/ml有長期吸煙史，糖尿病史，高脂血癥史99mTc-GFR 腎動脈CTA腎動脈造影+ 壓力階差A(yù)ortaLeft renal artery腎動脈介入治療RDC Guiding0.014 Runthrough導(dǎo)絲Express SD 7.0*15 支架目前服用一個藥物(ARB)，BP130/80mmHg、腎功能Scr80umol/L患者術(shù)后隨訪觀察性研究顯示PTRA能改善ARAS患者的血壓及腎功能PTRA后血壓的變

11、化StudyDeviceNCureImprovedKlingestent13410% 68%Lossinostent15312% 51%DRASTIC balloon1067% 68%Rochastent1506% 50%Dorrosstent1451% 52%PTRA后腎功能的變化Lim and Rosenfield, Curr Int Cardiol 2000,2:130-139.隨機對照研究結(jié)果不盡人意隨機對照臨床研究研究例數(shù)治療方式隨訪時間首要終點p 值EMMA49PTRA vs 藥物6月24 ABPMNSWebster J55PTRA vs 藥物3-54月診室SBP0.018血清肌酐

12、NSDRASTIC106PTRA vs 藥物12月診室SBP和DBPNSSTAR140支架 vs 藥物24月eGFR下降20%NSASTRAL806支架 vs 藥物60月腎功能改變0.06CORAL947支架 vs 藥物43月心血管及腎病死亡，心腎事件發(fā)生率0.58ASTRAL研究NEJM 2009;361:1953-1962 ASTRAL Trial Substantial atherosclerotic RAS Suitable for endovascular revascularization Patients doctor was uncertain that the patient

13、 would benefit from revascularizationNo revascularisation(n = 403)Medical treatment according to local protocolRevascularisation (n = 403)with angioplasty and/or stent (and medical treatment)基線血壓及腎動脈狹窄程度血壓心、腎事件總生存率ASTRAL 研究的不足之處腎動脈介入術(shù)成功率過低僅79，過多的介入并發(fā)癥，顯示操作者有限的手術(shù)熟練程度支架植入組服用藥物數(shù)量減少狹窄程度嚴重的，一致認為需要介入治療的RA

14、S患者未進入本研究17患者未植入支架，只是進行球囊擴張CORAL 研究心腎事件及死亡生存率CORAL研究的不足之處降壓有統(tǒng)計學(xué)意義(SBP-2.3 mm Hg; P=0.03)，但最后心血管事件無統(tǒng)計學(xué)意義，是否隨訪時間不夠長？僅通過腎動脈狹窄程度入選患者忽略了腎功能，尤其是患側(cè)腎功能來篩選合適的患者入選患者的心，腎事件發(fā)病率過高對于60以下的，尚無明顯心，腎疾病的患者，尚缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2005年ACC/AHA外周血管疾病治療指南腎動脈介入治療適應(yīng)證 臨床標(biāo)準(zhǔn)：高血壓：急進型高血壓、難治性高血壓、惡性高血壓、高血壓伴一側(cè)腎萎縮、不能耐受抗高血壓藥物；腎功能：腎功能障礙無法用其他原因解釋

15、；使用降壓藥，尤其是使用ACEI/ARB后腎功能惡化；伴隨的心臟問題：不穩(wěn)定心絞痛、反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫。血管解剖標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無統(tǒng)一意見狹窄腎動脈狹窄到何種程度必須進行血運重建；推薦腎動脈狹窄最小域值的直徑狹窄為50%。臨床上一般對大動脈炎或FMD導(dǎo)致的狹窄標(biāo)準(zhǔn)從寬( 50%)，而對于ARAS 導(dǎo)致的狹窄標(biāo)準(zhǔn)從嚴（70%）。對于腎動脈直徑狹窄5070的患者，要有明確的血流動力學(xué)顯著狹窄的依據(jù)，一般以跨病變收縮壓差20mmHg或平均壓差10mmHg為準(zhǔn)。至少符合一條臨床標(biāo)準(zhǔn)及血管解剖標(biāo)準(zhǔn)，才具有血管重建指征。衛(wèi)生部腎血管性高血壓臨床路徑2010瑞金醫(yī)院治療ARAS經(jīng)驗分享 2010年-2013年

16、，瑞金醫(yī)院高血壓科共收治ARAS患者151位，其中經(jīng)造影證實符合介入指征的患者118例。其中60例完成了隨訪。手術(shù)成功率100%。Indicators BaselineFollow-upP valueSBP(mmHg)159.4429.03 137.1113.75 0.013DBP(mmHg)83.7219.6074.0014.81 0.024Anti-hypertensive agents3.351.23 2.630.92 0.026Mean ASBP(mmHg)141.7526.75 130.2518.15 0.039Mean ADBP(mmHg)85.3515.07 75.0012.44 0.027術(shù)后隨訪血壓Indicators BaselineFollow-upP valueScr levels （umol/l）94.5923.8087.7120.340.885Total GFR bilateral stenosis62.9921.7272.348.450.216Total GFR unilateral stenosis66.9521.2177.4723.820.098Split GFR involved kidneys31.7014.9136.8812.5