綜合科疑難病例討論-慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭的護(hù)理-PPT課件

1、護(hù)理疑難病例討論歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)蒞臨指導(dǎo)！無創(chuàng)呼吸機通氣治療慢阻肺合并呼吸衰竭的護(hù)理 后湖老年病科二病區(qū) 01病歷介紹02疑點及解析03難點及解析目錄CONTENTS病例介紹9床 劉銘 男 85歲 住院號：6140840 診斷：1.慢性阻塞性肺病 2.呼吸衰竭 3.低蛋白血癥患者主訴：間斷咳嗽、咳痰、喘氣4年余，近一年來無明顯誘因癥狀加重，咳白色粘稠痰液，并有喘息、氣促，活動后加重。2017-01-05因受涼后咳嗽、喘息加重一天，以“慢性阻塞性肺病”收我科?；颊呱裰厩宄?，精神、飲食欠佳。尚能平臥休息，無發(fā)熱，無胸痛、心慌，無四肢水腫，口唇甲床紫紺，大小便正常，皮膚完好。既往史：高血壓I期，頸椎病，

2、有吸煙史20余年、現(xiàn)已戒煙，有近日外出活動增大，未注意合理飲食、休息。 病例介紹 入院查體：T:36.7， P:85次/min， R:35次/min， BP:120/60mmHg, Spo2:85%, 隨機血糖：5.9mmol/l, 身高：175cm 體重：80kg 生活自理能力評分:35分 跌倒評分:35分 皮膚評分:17分診療計劃：1.完善相關(guān)檢查： 急查血氣、生化、血常規(guī)、心電圖、痰培養(yǎng)。2.給予抗炎、平喘、祛痰、 呼吸興奮劑等藥物支持治療，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。呼吸系統(tǒng)解剖72概念慢性阻塞性肺疾病（簡稱COPD）：是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)

3、行性發(fā)展。COPD主要累及肺臟，也可引起肺外的不良效應(yīng)。11內(nèi)科護(hù)理學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 第五版 第五章 第七節(jié) 75頁）COPD病理氣道炎癥氣道 阻塞氣道結(jié)構(gòu)改變增加炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性:- 中性粒細(xì)胞,- 巨噬細(xì)胞,- CD8+ 淋巴細(xì)胞提高 IL-8, TNF, LTB4上皮增生 腺體過度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維化9肺實質(zhì)破壞肺泡牽拉肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降作用消失彈性回縮力下降炎癥刺激，蛋白酶-抗蛋白酶失衡，蛋白酶導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)功能破壞，肺泡牽拉作用消失，彈性回縮力下降10概念呼吸衰竭（簡稱呼衰）：是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體

4、交換，導(dǎo)致低氧血癥（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷需依據(jù)動脈血氣分析。呼衰分為I型、II型呼衰。I型呼衰 PaO260mmHg，PaCO2 降低或正常。（僅有缺氧，無二氧化碳潴留）II型呼衰 PaO260 mmHg，PaCO250 mmHg。（既有缺氧，又有二氧化碳潴留）22內(nèi)科護(hù)理學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 第五版 第五章 第七節(jié) 75頁呼衰病理生理改變及發(fā)生機理主要病理生理改變：缺O(jiān)2和CO2潴留發(fā)生機制：1.肺通氣不足 2.通氣/血流（V/Q)比例失調(diào)3.肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加疑點一： 為什么慢阻肺合并呼衰的患者要進(jìn)行無

5、創(chuàng)輔助通氣？無創(chuàng)呼吸機的優(yōu)點優(yōu)點方便安全避免大創(chuàng)傷性治療降低并發(fā)癥發(fā)生率COPD所致呼吸衰竭常規(guī)治療很難有效改善缺氧和二氧化碳潴留狀態(tài)，有創(chuàng)機械通氣創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，應(yīng)首選無創(chuàng)呼吸機通氣治療33尚愚.肖金玲.呂福禎等.無創(chuàng)通氣治療慢阻肺阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并呼吸衰竭的療效觀察J，哈爾濱，醫(yī)科大學(xué)學(xué)報.2012.46（2）：158-159無創(chuàng)呼吸機的工作原理1、渦輪泵供給氣體壓力2、呼吸機閥門與泵調(diào)節(jié)壓力大小3、氣體通過單向閥進(jìn)入面罩1、改善呼吸肌做功環(huán)境2、肺泡復(fù)張3、降低氣道阻力4、改善CO2潴溜、缺氧無創(chuàng)呼吸機對呼吸功能的影響 無創(chuàng)呼吸機是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺?/p>

6、氣量，改善呼吸功能的治療手段44吳紅霞, 范秋霞.BiPAP呼吸機治療 COPD合并型呼吸衰竭的觀察及護(hù)理 J .護(hù)理研究, 2012, 22(4A):983.呼吸機治療的效果123皮膚的改變：甲床、面色紅潤血氧飽和度： 90-95%血氣分析: Pao2:88mmHg Paco2：40mmHg治療前治療后 疑點二： 為什么該患者要進(jìn)行營養(yǎng)支持？2022/7/21一二三長期使用呼吸機，急性期給予靜脈營養(yǎng)，不能經(jīng)口進(jìn)食最終導(dǎo)致食物攝入不足。患者使用抗生素引起菌群失調(diào)，使胃腸功能受損不能進(jìn)行營養(yǎng)吸收慢阻肺患者靜息能量的消耗比正常人增加15%-20%，使患者處于高代謝狀態(tài)，加速能量消耗和分解患者為什么

7、要進(jìn)行營養(yǎng)支持難點一： 對該患者如何進(jìn)行營養(yǎng)支持干預(yù)？2022/7/21營養(yǎng)支持干預(yù)營養(yǎng)支持方法：靜脈營養(yǎng)支持：靜脈輸注包含葡萄糖、 白蛋白、長鏈脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和微量元素等的營養(yǎng)液。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：口服營養(yǎng)餐。營養(yǎng)狀況指標(biāo)主要參考 治療前1.體重80 kg2.上臂肌圍30cm3.三頭肌皮褶厚度（TSF）0.56cm4.血清總蛋白64g/L5.血清白蛋白28.3g/L6.血清前白蛋白156mg/L7.血紅蛋白（Hb）147g/L該病人治療前營養(yǎng)評分表評分 4分，請營養(yǎng)科會診，制定營養(yǎng)治療方案，根據(jù)統(tǒng)計每日所需熱量為1800kcal，每日需碳水化合物247.5g、蛋白質(zhì)67.5g-

8、92.8g之間.以易消化流質(zhì)、半流質(zhì)為主。如菜葉、蛋花、爛面條、瓜果、魚豆制品等。定制食譜體重(kg) 上臂肌圍(cm) 三頭肌皮褶厚度(cm) 血清總蛋白(62-85g/L) 血清白蛋白(35-53g/L) 血清前白蛋白(100-400mg/L) 血紅蛋白(男：130-175g/L) 治療前 80 30 0.56 5628.3156 136治療后 82 35 0.6771.1 37236 138營養(yǎng)支持前后對照項目前后腹瀉: 觀察大便情況，有無腹部不適。反流:采取抬高臥位、給予胃動力藥后癥狀緩解。預(yù)防誤吸: 誤吸評分、喂食抬高床頭，速度宜慢預(yù)防并發(fā)癥難點二： 如何用護(hù)理手段解決人機對抗的問題

9、？2022/7/21 人機對抗：患者與呼吸機對抗（簡稱人機對抗）實質(zhì)上是呼吸機和自主呼吸兩個呼吸泵節(jié)奏不同引起的異常人機關(guān)系，是機械通氣（MV）的最常見的重要問題之一。概念【5】吳燕， ICU慢阻肺患者機械通氣時與呼吸機對抗的原因及防治對策，臨床肺科雜志 2013年 2月 第 13卷第 2期人機對抗的判斷【5】：1234患者機械通氣的過程中出現(xiàn)煩躁不安,呼吸困難,呼吸節(jié)律呼吸動度不規(guī)則血氧飽和度下降心率增快,血壓升高呼吸機發(fā)出報警聲7/21/2022無創(chuàng)呼吸機人機對抗的原因：舒適感差清理呼吸道無效煩躁呼吸同步性差、面罩壓迫痰液增多、排痰困難造成的咳嗽次數(shù)增多睡眠障礙、言語表達(dá)障礙、合理鎮(zhèn)靜舒適

10、感差：呼吸同步性差、面罩壓迫護(hù)理措施：1.呼吸同步性差：指導(dǎo)患者行深而慢的節(jié)律呼吸:用鼻吸氣嘴呼氣，可對患者喊“吸 呼 吸 呼”口令，教會患者隨著呼吸機送氣而吸氣，使自己呼吸與呼吸機同步。2.面罩壓迫：面部使用減壓貼，定時解除面罩壓迫（飲食水、霧化吸入時、每4小時改鼻導(dǎo)管5-10min給氧1-2L/min）呼吸機的ST模式具有主動呼吸與被動呼吸功能，在患者有自主呼吸的時候，通過患者的自主呼吸來觸發(fā)呼吸機送氣，在患者有自主呼吸較差時，呼吸機自動送氣，不需要等患者自主呼吸來觸發(fā)送氣功能。泡沫貼（八字型） or 泡沫貼(蝶翼型)7/21/20227/21/2022清理呼吸道無效護(hù)理措施：1.鼓勵患者

11、少量多次飲水以稀釋痰液，每日補充1500 ml以上水。2.定時予以翻身扣背，松動痰液，指導(dǎo)患者咳痰，必要時行體位引流。7/21/2022護(hù)理措施：4.對痰液多且咳嗽無力時予以吸痰，且動作要輕柔規(guī)范，以減少氣道粘膜損傷。3.遵醫(yī)囑使用祛痰藥物，靜脈給藥和霧化吸入，觀察用藥效果，痰液的性質(zhì)及量的改變。清理呼吸道無效睡眠障礙煩躁：睡眠障礙、言語表達(dá)障礙、合理鎮(zhèn)靜？護(hù)理措施：減少探視，將病人安置于單間，避免外界干擾。調(diào)低儀器聲及報警聲巡視時步態(tài)輕盈盡量減少不必要的干擾;并配合白天、夜晚時段予以調(diào)整燈光強度。白天以圖片及文字形式對病人宣教以分散注意力并保持清醒，夜間予以音樂療法促進(jìn)病人睡眠，保證病人清醒

12、-睡眠周期。言語表達(dá)障礙煩躁：睡眠障礙、言語表達(dá)障礙、合理鎮(zhèn)靜？護(hù)理措施：1.定時用圖片及寫字板形式詢問病人需要，如飲食、飲水、排便等。2.指導(dǎo)病人使用肢體語言表達(dá)需求 。3.病人床邊放置簡易呼叫器，以提醒家屬及護(hù)士及時處理需要。合理鎮(zhèn)靜？123煩躁：睡眠障礙、言語表達(dá)障礙、合理鎮(zhèn)靜？護(hù)理措施：與管床醫(yī)生溝通協(xié)調(diào)病人呼吸機使用效果，是否有必要使用鎮(zhèn)靜劑。使用鎮(zhèn)靜藥物時，觀察病人有無呼吸抑制，神志、意識改變。觀察病人有無呼吸型態(tài)改變。研究顯示:無創(chuàng)機械通氣聯(lián)合嗎啡，可提高無創(chuàng)通氣效率，同時防止漏氣所致的人機不同步6。有研究表明5:呼吸機治療引起患者的情感反應(yīng),如焦慮、恐懼也可造成呼吸頻率加快或憋

13、氣引起人機同步性差,因此對此類患者要加強 機械通氣（MV） 前后患者的心理疏導(dǎo)及護(hù)理,消除患者緊張心理,積極配合治療有助于減少人機對抗, 必要時可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物。5徐思成, 朱蕾. 患者 - 呼吸機對抗的原因與對策. 中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2013; 17( 8): 456. 6張彥宏，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣聯(lián)合嗎啡治療急性左心力衰竭臨床療效分析，藥 物 與 臨 床， 2016 N O .04難點三： 患者病情穩(wěn)定后如何盡早撤機？撤機的指征1.引起本次呼吸衰竭的原因已被控制或去除。2.全身狀態(tài)改善, 血紅細(xì)胞壓積、血漿蛋白及電解質(zhì)接近正常。3.血液動力學(xué)穩(wěn)定, 包括血壓、心率等。4.無明顯腹脹,

14、不會影響吸氣肌群的效能。5.12h內(nèi)未使用血管活性藥物、肌松劑及鎮(zhèn)靜劑, 不影響中樞驅(qū)動和肌肉收縮力。指標(biāo)日期PH7.35-7.45PaO280-100mmHgPaCO235-45mmHg白細(xì)胞（3.5-9.5*109/L）中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（40-75%）白蛋白（35-53g/L）血紅蛋白濃度130-175g/l癥狀治療及護(hù)理01-05第一天7.3259554.626335137甲床紫紺，咳嗽，咳痰，喘息，氣促持續(xù)無創(chuàng)呼吸機口腔護(hù)理沙美特羅替卡松粉吸入劑01-07第三天7.3253639.567731138水腫，反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難、張口呼吸持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，給予抗生素01-11第七天7.4

15、0726010.357628141煩躁，呼吸急促、心律增快升級抗生素治療仍持續(xù)呼吸機輔助呼吸01-14第十天7.3080519.216929152患者咳嗽喘息較前緩解呼吸功能鍛煉，間斷脫機，01-18第十四天7.3986507.85928.3136營養(yǎng)科會診，制定營養(yǎng)餐01-22第十八天7.38884037138出院撤機前的心理心理上經(jīng)歷恐懼、適應(yīng)、依賴、焦慮階段1、耐心解釋撤機得可能性、必要性、安全性2、音樂干預(yù)療法，消除緊張和恐懼3、每次撤機時1-2名護(hù)士及家屬陪伴患者，予以安全感 撤機方式撤機方式1、直接離斷法：對病情較輕、短期( 幾天內(nèi)) 或間歇使用呼吸機者，可試驗停機1h，觀察臨床表

16、現(xiàn)和血氣分析，如無明顯異常即可撤機，無需過度階段。2、分次或間斷撤離：采用間歇停機的方法，鍛煉患者的自主呼吸。停機宜在早晨或上午進(jìn)行，脫機后吸入氧氣。最好脫機時間為上午8 10 時，下午3 6 時，此時患者體力精力旺盛，耐受力強7?！?】方業(yè)香 程序化脫機拔管在機械通氣撤離中的應(yīng)用J 當(dāng)代護(hù)士，2012，7:18 202022/7/21撤機計劃呼吸功能鍛煉休息后進(jìn)餐吸氧休息后上機病情穩(wěn)定后撤機 吸氧日期時間呼吸功能鍛煉次數(shù)撤機時間/h撤機次數(shù)撤機心率撤機SPO第一天10:001-20.5190-9585-88%第二天10:001-20.5288-9488-90%15:001-20.586-92

17、88-92%第三天09:002-31284-8890-93%15:002-3184-8690-94%第四天進(jìn)餐前3-41384-8595-96%第五天進(jìn)餐前4-51-5480-8595-98%第六天進(jìn)餐前5-62480-8595-98%第七天脫機5-6 78-82 96-98%指標(biāo)日期PH7.35-7.45PaO280-100mmHgPaCO235-45mmHg白細(xì)胞（3.5-9.5*109/L）中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（40-75%）白蛋白（35-53g/L）血紅蛋白濃度130-175g/l癥狀治療及護(hù)理01-05第一天7.3259554.626335137甲床紫紺，咳嗽，咳痰，喘息，氣促持續(xù)無創(chuàng)呼

18、吸機口腔護(hù)理沙美特羅替卡松粉吸入劑01-07第三天7.3253639.567731138水腫，反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難、張口呼吸持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，給予抗生素01-11第七天7.40726010.357628141煩躁，呼吸急促、心律增快升級抗生素治療仍持續(xù)呼吸機輔助呼吸01-14第十天7.3080519.216929152患者咳嗽喘息較前緩解呼吸功能鍛煉，間斷脫機，01-18第十四天7.3986507.85928.3136營養(yǎng)科會診，制定營養(yǎng)餐01-22第十八天7.38884037138出院國內(nèi)對COPD慢病管理現(xiàn)狀國外對COPD慢病管理現(xiàn)狀對糖尿病、高血壓慢性疾病管理成效明顯COPD 疾病管理有待完善國外將戒煙 、藥物治療 、肺康復(fù)復(fù)治療作為慢性阻塞性肺病管理的基石 , 并結(jié)合其它管理模式 , 將慢病管理總結(jié)為醫(yī)院管理 、社區(qū)管理 、自我管理 、初級保健及護(hù)理四大方面內(nèi)容國內(nèi)、外COPD慢病管理的現(xiàn)狀隨著我國人口老齡化的加劇，慢病發(fā)病人數(shù)快速上升，慢病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到我國總死亡人數(shù)的85，其疾病負(fù)擔(dān)已占我國