科內(nèi)小兒crrt講課ppt課件

1、科內(nèi)小兒crrt講課ppt課件內(nèi) 容嬰幼兒腎臟功能嬰幼兒CRRT適應(yīng)癥嬰幼兒CRRT技術(shù)參數(shù)CRRT注意事項(xiàng)嬰幼兒腎臟發(fā)育特點(diǎn)新生兒腎臟發(fā)育及功能不成熟；腎臟體積僅為成人17%；GFR為成人1/4，到12歲時達(dá)到成人水平；新生兒及嬰幼兒腎小管重吸收功能差，易出現(xiàn)水及電解質(zhì)紊亂。 健康早產(chǎn)兒的GFRDavid J, et al. Pediatr Nephrol (2009) 24:265274新生兒血漿肌酐David J, et al. Pediatr Nephrol (2009) 24:265274不同年齡AKI的年發(fā)生率David J, et al. Pediatr Nephrol (200

2、9) 24:265274兒科AKI伴隨其他器官損傷Kendirli T, et al. Pediatrics International (2007) 49, 34534890年代前AKI病因：溶血性尿毒癥綜合征（HUS)原發(fā)性腎臟疾病Sepsis燒傷目前發(fā)達(dá)國家AKI常見病因：先天性性心臟病急性腎小管壞死腎臟毒性藥物Sepsis目前發(fā)展中國家AKI常見病因：溶血性尿毒癥綜合征（HUS)兒童AKI流行病學(xué)特征Walters S, et al. Pediatr Nephrol 2009,24:37-48RiskInjuryScr0.3mg/dl(26umd/L)150-200%GFR25尿量50

3、尿量300%或急性升高GFR75尿量24hr或無尿12hrs持續(xù)腎衰竭，腎功能完全丟失4周終末期腎病3個月GFR標(biāo)準(zhǔn)（Scr）尿量標(biāo)準(zhǔn)FailureLossESKDRIFLE標(biāo)準(zhǔn) ADQI 2004 AKIN標(biāo)準(zhǔn) 2005 High SensitivityHigh Specificity 成人及兒童AKI的評估David J, et al. Pediatr Nephrol (2009) 24:265274AKIN criteria for diagnosis of AKIAKI分級及預(yù)后 Eric A. J.et al. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (S

4、uppl.)146-151.內(nèi)容嬰幼兒腎臟功能嬰幼兒CRRT適應(yīng)癥嬰幼兒CRRT技術(shù)參數(shù)CRRT注意事項(xiàng)腎臟替代治療時機(jī)Kellum J. Crit Care Med 2008, 36(4S) :141-145.連續(xù)性腎臟替代療法時機(jī)急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上，或無尿達(dá)12 小時；急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2 3 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 時間達(dá)12小時，即可行CRRT；對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT 治療；當(dāng)有下列情況時，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物

5、治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。2010中國血液透析SOP兒童腎替代治療適應(yīng)癥有癥狀的液體負(fù)荷過重BUN30mmol/L血鉀酸中毒AKI尿量持續(xù)16h中毒腫瘤溶解綜合征嚴(yán)重的低鈉或高鈉嚴(yán)重的高碳酸血癥高氨血癥MacLaren G,et al.Intensive Care Med 2009,35:596-602.兒童腎替代治療模式的選擇CRRT或IHD：腫瘤溶解綜合征新生兒代謝綜合征高氨血癥高鉀血癥中毒急性肺水腫伴呼吸困難CRRT：血流動力學(xué)不穩(wěn)定Sepsis液體負(fù)荷過重呼吸并發(fā)癥需要升壓藥物維持者；PD：心臟手術(shù)后液體負(fù)荷輕度增加，且血流動力學(xué)不穩(wěn)

6、定者Walters S, et al. Pediatr Nephrol 2009,24:37-48治療模式的優(yōu)缺點(diǎn)Walters S, et al. Pediatr Nephrol 2009,24:37-48參 數(shù)CRRTPDIHD持續(xù)治療是是否血流穩(wěn)定性是是否液體平衡是是/否 變異是 間隙性操作難易難易難代謝及營養(yǎng)控制是是是 間隙性持續(xù)清除毒物是是/否 變異否血管需要否需要治療中血壓穩(wěn)定是是/否是/否超濾控制易是/否是間隙性 抗凝需否需兒童透析疾病HUS,7歲,體重22.5 kg,HD治療FB130A,面積2,體積75ml.透析器的選擇型號面積m2體積ml超濾系數(shù)ml/mmHg.hFB90A

7、0.9557.5FB110A1.1659.1FB130A1.37510.8FB150A1.59012.4FB170A1.710514.1FB190A1.911515.7彌散與溶質(zhì)清除 影響尿素清除率的因素血流量（200350 ml/min透析液流量（500 ml/min膜的特性 高通透性膜(High efficiency): KoA 600 mL/min。 低通透性膜(Low efficiency): KoA 500 mL/min。 Ko: 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù), A: 膜面積。 KoA是衡量膜的尿素清除率的一項(xiàng)指標(biāo)。 血流量與不同溶質(zhì)的清除率CRRT及IHD對血漿滲透壓影響Davenport A.

8、Seminars in Dialysis,2009, 22(2): 165168.CRRT及IHD對顱內(nèi)壓影響Davenport A. Seminars in Dialysis,2009, 22(2): 165168.透析患者硬膜下血腫建議CRRT治療CRRT對肝病患者血氨的影響 Davenport A. Seminars in Dialysis2009, 22(2):169-172.內(nèi)容嬰幼兒腎臟功能嬰幼兒CRRT適應(yīng)癥嬰幼兒CRRT技術(shù)參數(shù)CRRT注意事項(xiàng)血管通路置管位置股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈新生兒臍靜脈最少血流量血管通路年 齡導(dǎo) 管通路的位置新生兒UVC5.0F，UVC3.5F單腔（5

9、F）雙腔（5-7F）臍（UVC:臍靜脈導(dǎo)管）股靜脈股靜脈3-15kg雙腔（6.5-7.0F）鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈16-30kg雙腔（7-9.0F）鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈30kg雙腔（9-11.5F）鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈CRRT治療模式的選擇CRRT技術(shù)參數(shù)Clin J Am Soc Nephrol 2007.Characteristicn (Circuits)%ModalityCVVHD74648CVVHDF46630CVVH32121SCUF161Anticoagulationcitrate84356heparin55337no anticoagulation1137I

10、nitial catheter positionfemoral25173internal jugular5616subclavian309other62Blood flow rate (ml/min)range10 to 350mean97.9median100Blood flow rate scaled to body weight (ml/min per kg)range0.6 to 53.6mean5median4.1CRRT治療模式的選擇Symons JM, et al. AJKD 2003,41(5):984-98918%2%16%43%21%CVVHCVVHDCVVHDFSCUFO

11、THERSCRRT機(jī)器在兒科應(yīng)用CRRT 機(jī)器No of Patients%BM114958AK-1078BM25911PRISMA2023Total85100Symons JM, et al. AJKD 2003,41(5):984-989兒科使用的濾器濾 器容量（ml）表面積（m2）超濾率ml/minQB=100膜廠商Minifilter Plus150.71-8PolysulfoneBaxterAV400S520.7135PolysulfoneFreseniusRenalfl HF400Renalfl HF70025530.30.720-35PolysulfoneMinntechMini

12、flow10Miniflow603.5480.040.64.2(QB=20)38AN69HospalPAN-03PAN-0633630.30.615-2828-43PANAsahiPRISMA M10PRISMA M6050840.040.064.2(QB=20)38AN69GambroCVVH治療嬰幼兒AKI患者歲，Sepsis致AKI，CVVH治療。血流量30ml/min，置換液200ml/h，給予RBC預(yù)充濾器及管道60-70ml三腔補(bǔ)液導(dǎo)管，左右頸內(nèi)靜脈各一管。嬰幼兒血液灌流歲，藥物氯普噻噸中毒6h，HP治療，治療后完全清醒。血液凈化參數(shù)體外血容量身體血容量10%，否則需要血或5%白蛋

13、白預(yù)沖；治療結(jié)束時，注意生命體征變化，僅需要部分回血體內(nèi)；建議對嬰兒和較小兒童或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者給予預(yù)沖。血液凈化的參數(shù)超濾量：血流量：最少血流量2-3ml/kg.min;嬰兒為，最大血流量為4-5ml/kg.min;嬰兒開始時，血流量為，并漸增加。置換量：低分子肝素劑量：60u80u/kg。MacLaren G,et al.Intensive Care Med 2009,35:596-602.內(nèi)容嬰幼兒腎臟功能嬰幼兒CRRT適應(yīng)癥嬰幼兒CRRT技術(shù)參數(shù)CRRT注意事項(xiàng)嬰幼兒CRRT注意事項(xiàng)置管并發(fā)癥濾器及管道堵塞失衡及腦病低血壓低體溫電解質(zhì)紊亂影響管道壽命的因素del Castillo

14、 et al .Critical Care 2008,12(4):1-8.濾器面積小有關(guān)肝素劑量少有關(guān)置換量大有關(guān)超濾量無關(guān)體重?zé)o關(guān)不同抗凝對管道壽命影響Patrick D. Brophy et al.Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 14161421失衡和腦病發(fā)作嬰幼兒失衡及腦病較成人多見；初次治療需要限制血流及時間；URR下降小于30%-40%；可使用高鈉透析（Na 145-150mmol/L)可預(yù)防性使用甘露醇（0.5-1.0g/kg)兒童CRRT低血壓危險Santiago et al .Critical Care 2009,13(6):1-11.兒童

15、低血壓較成人多見脫水量有關(guān)兒童年齡無關(guān)體重?zé)o關(guān)疾病危重PRISM評分無關(guān)CRRT臨床操作過程中注意事項(xiàng)配方調(diào)整KNaCaMgHCO3NS 1000ml注射用水 250ml5% CaCL2 7ml10%KCl 4ml 每小時置換 500ml5%NaHCO3 40ml/h 對應(yīng) 對應(yīng)體積NaCl質(zhì)量：10000.9%=9(g),摩爾數(shù)為：958.5=0.15385 (mol)NaHCO3中Na質(zhì)量: 100.9365%=5.0468 (g)，摩爾數(shù)為：5.046884=0.06008(mol)Na摩爾濃度（）1.463572=0.146 (mol/L)= 146(mmol/L)鉀濃度計算：K濃度1

16、50mmol/L；危重病患者高鈉血癥發(fā)病率約為2% ；高鈉血癥總病死率為69 % ；血鈉150159mmol/L，病死率為34 %；血鈉160 mmol/L，病死率95%；原發(fā)病為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病死率為8%，非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的為16% ；合并多器官功能障礙綜合征(MODS) 者病死率為96 %。CRRT治療高鈉血癥治療原發(fā)?。粶p量使用脫水劑、利尿劑、激素，控制高熱；輸入0.45 %低滲鹽水或鼻飼白開水；緩慢降低血鈉水平，避免外周血滲透壓發(fā)生急劇變化，造成組織細(xì)胞水腫；CRRT治療高鈉血癥血鈉糾正速度以12 mmol/ h 為好，每天糾正不應(yīng)超過12 mmol；更有學(xué)者認(rèn)為降低血鈉濃度速度最大不超過

17、；置換液Na濃度應(yīng)該低于實(shí)際Na濃度2mmol/L。低Na血癥血Na濃度125mmol/L；置換液Na濃度設(shè)定高于實(shí)際Na濃度1015mmol/L；Na濃度上升10 15mmol/L/d；血Na濃度緩慢上升。CRRT中酸堿平衡調(diào)節(jié)CRRT調(diào)節(jié)代謝性酸堿紊亂；血pH未達(dá)到時，補(bǔ)充堿性藥物的速度須稍快，使心肌對兒茶酚胺反應(yīng)性盡快恢復(fù)；糾正酸中毒速度不宜過快：過快糾正酸中毒，可使酸中毒時的代償性呼吸加快抑制，以致PCO2上升，加劇中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；可使氧合血紅蛋白離解曲線左移、組織缺氧加劇；可刺激內(nèi)生有機(jī)酸產(chǎn)生，使代謝紊亂惡化；代謝性酸中毒易引起細(xì)胞內(nèi)失鉀，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。所需補(bǔ)堿量(mmol/L)要求糾正的CO2結(jié)合力測得的C02結(jié)合力(mmol/L) 0.25體重(kg)所需1.5%碳酸氫鈉量(ml)所需補(bǔ)堿量1781000(如需4%或5%碳酸氫鈉可按此折算)CO2CP每增加