妊娠期室性心律失常的認(rèn)識(shí)與處理課件

1、 妊娠期室性心律失常的認(rèn)識(shí)與處理 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院胸心外科李 莉 背景妊娠期由于其特有的血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)分泌激素和自主神經(jīng)系統(tǒng)等的改變，使得孕婦容易新發(fā)生各種心律失?；蛘呤挂郧按嬖诘男穆墒С＜又匕l(fā)作妊娠期的心律失常發(fā)生率為249 妊娠合并心律失常，根據(jù)其嚴(yán)重程度的不同和是否合并心臟病基礎(chǔ)，對(duì)妊娠結(jié)局有著不同的影響內(nèi)容妊娠期的生理特點(diǎn)妊娠期心律失常的檢查方法妊娠室性早搏的處理妊娠室速室顫的處理妊娠期的抗心律失常藥物治療妊娠早期的生理特點(diǎn)由于胎兒、胎盤、甾體激素等影響，受孕后心排血量即開始增加自孕6周起，母體血容量開始增多早孕反應(yīng)等影響心電圖出現(xiàn)竇不齊、竇速及部分期外收縮等改變 妊娠中期的生理特

2、點(diǎn)隨孕期增加，體液潴留更明顯，血容量進(jìn)一步增加，心率進(jìn)一步增快(平均每分鐘增加l015次)左心室的增大心臟負(fù)荷加大，需氧量增加妊娠中晚期子宮增大，膈肌上升，心臟向左上移位，大血管扭曲，機(jī)械性地增加了心臟負(fù)擔(dān)。增大的心臟容易維持折返性的心律失常，早搏誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，因而增加了孕婦心律失常的發(fā)生1576出現(xiàn)心電圖改變 妊娠晚期的生理特點(diǎn)懷孕28周以后，血容量上升減少，全身血管阻力增加， 心臟負(fù)擔(dān)不斷加重，至3234周達(dá)高峰，易促發(fā)室性心律失常血管緊張素的濃度在妊娠30周時(shí)達(dá)到頂峰，為非妊娠之34倍血管緊張素能提高心肌細(xì)胞膜慢鈣通道的通透性，加大鈣離子內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子聚集，鈣超負(fù)荷導(dǎo)致膜電位振蕩，

3、達(dá)閾電位時(shí)即誘發(fā)室性心律失常 晚期妊娠心電圖分析江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志2012年第21卷第1期1560例孕婦有心電圖改變426例，發(fā)生率為 15.76、11I、aVF ST段改變9例(3.65) T波改變56例(22.76)竇性心動(dòng)過(guò)速79例(32.11)竇性心動(dòng)過(guò)速合并ST-T改變58例(23.57)偶發(fā)室性期前收縮10例(4.06)，頻發(fā)室早12例(4.87)短P-R綜合征22例(8.94)Characteristics of New-Onset Ventricular Arrhythmias in PregnancyJournal of Electrocardiology Vol. 37 N

4、o. 1 2004Ventricular premature contractions (VPCs) and ventricular tachycardia (VT) exhibited a monomorphic configuration in all patientsThey originated from the right ventricular outflow tract. The frequency of VPCs decreased by more than 95% in 83% of the patients; couplets and VTs disappeared com

5、pletely in all patients during the postpartum period. 心動(dòng)過(guò)速對(duì)妊娠的影響孕婦心率150 次/分以上將會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響孕婦心率180次分將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果胎兒心率180次/分為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)妊娠期心律失常的檢查方法動(dòng)態(tài)心電圖 在孕婦自然生活狀態(tài)下連續(xù)記錄多導(dǎo)聯(lián)心電信號(hào)及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常所發(fā)生的時(shí)間、種類、數(shù)量、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，獲得心律失常的重要診斷評(píng)價(jià)依據(jù)。早期發(fā)現(xiàn)潛在的一些惡性心律失常，對(duì)降低妊娠期婦女及胎兒的死亡率具有重要的作用妊娠期心律失常的檢查方法12導(dǎo)聯(lián)心電圖 在12580例受檢孕婦中，查出陽(yáng)性體征1572例，發(fā)病率125。在15

6、72例異常心電圖中 心律失常者 79.01 室性早搏 8.9 房性早搏 0.96 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 5.96 ST-T改變 25.28 預(yù)激癥候群 1.29妊娠室性早搏的處理每分鐘5次以下的偶發(fā)早搏，一般不會(huì)影響心臟的血液搏出量和供血每分鐘多于6次的頻發(fā)早搏，可減少冠狀動(dòng)脈血流量達(dá)25% 左右，減少腦循環(huán)血量8 12% ，減少腎循環(huán)血流量8 1O% 臨床癥狀明顯，或有心臟基礎(chǔ)疾病合并心功能不全，或伴有血流動(dòng)力學(xué)異常者，在積極處理原發(fā)病基礎(chǔ)上必須給予治療所有妊娠期可用的抗心律失常藥均屬FDA分類中的C類可根據(jù)情況選用B-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、奎尼丁和利多卡因妊娠室速室顫的處理妊娠前即有癥狀的

7、室性心動(dòng)過(guò)速建議在妊娠前接受導(dǎo)管消融治療妊娠期選擇終止還是繼續(xù)藥物治療需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可先給予藥物治療對(duì)妊娠合并短陣室速的患者，如無(wú)客觀器質(zhì)性心臟病證據(jù)，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，考慮為特發(fā)性室速者，可住院觀察，不必急于應(yīng)用抗心律失常藥物。妊娠室速室顫的藥物處理推薦應(yīng)用普魯卡因胺。利多卡因尚無(wú)致畸的報(bào)道，但可能引起胎盤灌注降低、胎兒肌張力減低等不良反應(yīng)QT延長(zhǎng)引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速可應(yīng)用硫酸鎂 (12 g 靜推12 min)特發(fā)性右室左室流出道型VT者可用維拉帕米癥狀嚴(yán)重或血流動(dòng)力學(xué)紊亂者需即刻電復(fù)律，直流電復(fù)律50100 J一次，無(wú)效時(shí)可給予100-36

8、0 J血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速，及時(shí)用藥物或電復(fù)律也是可取的僅在其他治療無(wú)效時(shí)才考慮胺碘酮伴有器質(zhì)性心臟病的孕婦室速、室撲和室顫需即刻電復(fù)律，直流電復(fù)律50100 J一次，無(wú)效時(shí)可給予100-360 J直流電復(fù)律(400J)用于終止室上性和室性心律失常，并未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用，因?yàn)椴溉轭愄河休^大的纖顫閾值，并且通過(guò)子宮的電流強(qiáng)度亦很小，作用到胎兒的電流可以忽略不計(jì) aFDA妊娠期用藥分類法FDA于1979年起將妊娠期用藥分為A、B、C、D、X 5大類 A類：已對(duì)人類進(jìn)行過(guò)病例對(duì)照研究，證明妊娠期女性服用該類藥物對(duì)胎兒無(wú)毒性作用。B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明給予母代該類藥物對(duì)子代無(wú)毒性作用，但無(wú)人

9、類的研究數(shù)據(jù)；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明對(duì)子代有毒性作用，但在人類研究中未發(fā)現(xiàn)此類作用C類：動(dòng)物研究證明對(duì)子代有毒性作用，但無(wú)人類對(duì)照研究。該類藥物僅在權(quán)衡對(duì)胎兒的利大于弊后方可使用D類：人類實(shí)驗(yàn)中對(duì)胎兒的毒性作用已有肯定的證據(jù)，但在確有應(yīng)用指征且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)慎用x類：已明確對(duì)胎兒的毒性作用遠(yuǎn)超過(guò)其治療作用，該類藥物禁用于已妊娠或?qū)⑷焉锏膵D女妊娠期的抗心律失常藥物治療IA類奎尼丁、普魯卡因酰胺、雙異丙吡胺均能通過(guò)胎盤屏障，均未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有致畸作用根據(jù)奎尼丁治療孕婦和胎兒室上性心律失常的大量臨床 經(jīng)驗(yàn)，奎尼丁是相對(duì)安全有效的?？赡艿母弊饔冒ㄌ貉“鍦p少和在產(chǎn)生自發(fā)性宮縮時(shí)減低催產(chǎn)素的活性AC

10、CAHAESC2006年房顫動(dòng)治療指南妊娠合并心房顫動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定推薦應(yīng)用奎尼丁或普魯卡因酰胺復(fù)律IB類藥物的代表藥利多卡因(B類)和美西律(C類)均可通過(guò)胎盤屏障 無(wú)胎兒致畸作用利多卡因主要經(jīng)肝臟代謝，妊娠期女性由于肝臟血流減少，其應(yīng)用劑量應(yīng)適當(dāng)減少，并密切監(jiān)測(cè)血藥濃度。Ic類藥物的代表藥物氟卡尼和普羅帕酮均為C類，可通過(guò)胎盤屏障，目前尚無(wú)致畸性報(bào)道妊娠期的抗心律失常藥物治療類藥物普萘洛爾(C類)、美托洛爾(C類)、阿替洛爾(D類)和醋丁洛爾(B類)均可通過(guò)胎盤屏障普萘洛爾于妊娠期應(yīng)用有近40年的歷史，是妊娠期應(yīng)用最為廣泛的B腎上腺素能受體阻滯藥。大量臨床實(shí)踐證實(shí)，妊娠期應(yīng)用普萘洛爾安全性

11、較好美托洛爾為選擇性B 腎上腺素能受體阻滯藥，較少干預(yù)子宮平滑肌B 腎上腺素能受體醋丁洛爾是目前唯一被FDA歸為B類的選擇性B 腎上腺 素能受體阻滯藥。目前尚無(wú)妊娠期應(yīng)用醋丁洛爾導(dǎo)致胎兒畸形或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道妊娠期的抗心律失常藥物治療類藥物胺碘酮(D類)和索他洛爾(B類)胺碘酮及其主要的活性代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮均能通過(guò)胎盤屏障，兩者在胎兒血液中的藥物濃度分別可達(dá)到母親血藥濃度的10和25胺碘酮的多臟器毒性作用妊娠期應(yīng)用僅限于其他藥物無(wú)效和有潛在致死性的心律失常患者索他洛爾可發(fā)生圍產(chǎn)期窒息、輕度暫時(shí)性低血糖癥，有引起扭轉(zhuǎn)型室速的危險(xiǎn)。非常有限的經(jīng)驗(yàn)表明危險(xiǎn)性輕微，相對(duì)安全妊娠期的抗心律失常

12、藥物治療類藥物維拉帕米和地爾硫卓均為c類維拉帕米可通過(guò)血腦屏障，胎兒血液中的藥物濃度約為母親血液中藥物濃度的10 20。妊娠期應(yīng)用維拉帕米可少子宮血流量而引起胎兒灌注降低 ，還可引起胎兒心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、收縮力下降、低血壓、低體重甚至胎兒死亡地爾硫卓不能通過(guò)胎盤屏障，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)地爾硫卓對(duì)子代的不良反應(yīng)包括低血壓、心率改變、畸形、胚胎死亡及新生兒存活率下降 。目前尚沒(méi)有報(bào)告人類妊娠時(shí)應(yīng)用地爾硫卓的不良作用妊娠期的抗心律失常藥物治療地高辛(C類)腺苷(C類)能夠通過(guò)胎盤屏障，胎兒血液中的藥物濃度可達(dá)到母親血液中藥物濃度的90妊娠期應(yīng)用地高辛是安全的，大量的臨床數(shù)據(jù)肯定了地高辛于妊娠期應(yīng)用的安全性，可能優(yōu)于其他強(qiáng)心甙過(guò)量應(yīng)用可發(fā)生洋地黃中毒，導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒死亡等目前掌握的臨床資料證實(shí)妊娠期應(yīng)用腺苷是安全的，尚無(wú)胎兒畸形或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道，與其他同類藥物相比并不會(huì)對(duì)胎兒的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響目前的研究認(rèn)為鑒于沒(méi)有一種藥物是絕對(duì)安全的，所有藥物對(duì)胎兒的發(fā)育都可能有不利影響，故妊娠時(shí)最好避