第三十二章 急性闌尾炎

1、第三十二章 急性闌尾炎目的1了解闌尾的解剖生理概要及急性闌尾炎的病理和臨床類型。2掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。3熟悉急性闌尾炎的鑒別診斷。4了解特殊類型闌尾炎的臨床特點和處理原則。5了解慢性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。概述 （1）闌尾的解剖與生理（2）病因（3）病理類型（4）臨床表現(xiàn)（5）診斷與鑒別診斷（6）并發(fā)癥（7）治療與手術(shù)并發(fā)癥（8）特殊類型闌尾炎的診斷和治療（一）闌尾的解剖和生理1.解剖（重點關(guān)注與外科密切相關(guān)的）1）盲管，長510cm，直徑0.50.7cm，起自盲腸根部，為三條結(jié)腸帶的匯合點，內(nèi)腔開口于回盲瓣遠側(cè)23cm處。2）體表投影：常在右髂前上棘與臍連線的中外1/

2、3處，稱麥氏（McBurney）點。是闌尾手術(shù)切口的標志點。位置變異很大，最常見（2/3）盲腸內(nèi)側(cè)。闌尾尖端指向：回腸前位；回腸后位；盲腸外側(cè)位；盲腸后位；盲腸下位；盆位。3）闌尾神經(jīng)：由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，當急性闌尾炎發(fā)作時臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛（遲鈍、模糊、定位不明確）；當炎癥累及腹膜時軀體感覺性痛（敏感、定位準確）。臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。4）闌尾動脈：無側(cè)支的終末動脈，血運障礙時易發(fā)生闌尾壞死。5）闌尾靜脈：最終匯入門靜脈，當闌尾炎細菌栓子脫落時，引起門靜脈炎和細菌性肝膿腫。6）其他：闌尾系膜呈三角形，與回腸系膜相連，因其較短，

3、常使闌尾遠端彎曲而成半月形。闌尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜銀細胞是產(chǎn)生闌尾類癌的組織學(xué)基礎(chǔ)。闌尾壁內(nèi)有豐富淋巴組織。（二）病因和病理類型（1）闌尾管腔阻塞：淋巴濾泡增生、糞石、異物、腫瘤等。（2）細菌入侵：G-桿菌及厭氧菌。（3）胃腸道疾病影響。（三）臨床表現(xiàn)（1）腹痛：70%80%具有典型轉(zhuǎn)移性腹痛。起于臍周部和上腹部，68小時后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，呈持續(xù)性加重。（2）其它胃腸道癥狀：惡心、嘔吐：很早發(fā)生，但較輕。并發(fā)彌漫性腹膜炎：致麻痹性腸梗阻。盆位闌尾炎：炎癥刺激直腸和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛。（3）全身癥狀：早期：乏力、頭痛等。炎癥加重時：出汗、口渴、脈速、發(fā)熱等全身感染中毒癥

4、狀。闌尾穿孔，或并發(fā)門靜脈炎：可出現(xiàn)畏寒、高熱或輕度黃疸。（1）右下腹壓痛：壓痛點始終固定在麥氏點是闌尾炎常見的重要體征。（2）腹膜刺激征：腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。（3）右下腹包塊：可能為闌尾周圍膿腫。（4）其他可協(xié)助診斷的體征：結(jié)腸充氣試驗：病人仰臥位，先用右手壓迫左下腹部，再用左手反復(fù)擠壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積氣可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。腰大肌試驗：病人左側(cè)臥位，將右大腿向后過伸，腰大肌緊張，引起右下腹疼痛者為陽性提示：闌尾位置較深，炎癥波及腰大肌。閉孔內(nèi)肌試驗：病人仰臥位，使右髖及右膝均屈曲，然后被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，若引起右下

5、腹疼痛者為陽性說明闌尾靠近閉孔內(nèi)肌較低。直腸指診：盆腔闌尾炎癥直腸右前壁有壓痛。若盆腔積膿時，壓痛更明顯，有波動感。匯總闌尾炎特殊體格檢查3.實驗室檢查：（1）血常規(guī)：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高；逐漸升高有診斷價值。（2）尿常規(guī)：若炎性闌尾與輸尿管或膀胱接近，尿中可出現(xiàn)少量紅細胞；若明顯血尿泌尿系結(jié)石。（四）診斷與鑒別診斷轉(zhuǎn)移性右下腹痛+右下腹局限性壓痛+白細胞升高；B超、CT不是必需的，當診斷不確定時可選。-重要（五）并發(fā)癥闌尾炎未及時治療所致。應(yīng)穿刺或置管引流，治愈3個月后行闌尾切除術(shù)。2.內(nèi)、外瘺形成闌尾周圍膿腫引流不及時，膿腫向小腸、大腸、膀胱、陰道或腹壁穿破，形成內(nèi)、外瘺，膿液得

6、以經(jīng)瘺管排出。造影可了解瘺管走行。闌尾靜脈中感染性血栓脫落，沿腸系膜上靜脈至門靜脈導(dǎo)致，可發(fā)展成細菌性肝膿腫。（六）治療與手術(shù)并發(fā)癥1.手術(shù)治療早期手術(shù)。（1）急性單純性闌尾炎：闌尾切除術(shù)，切口一期縫合。（2）急性化膿、壞疽性或穿孔性闌尾炎：闌尾切除術(shù)。（3）闌尾周圍膿腫注意細節(jié)！尚未破潰穿孔切除闌尾。已局限在右下腹，病情平穩(wěn)不必強求做闌尾切除術(shù)?？山o予抗生素，加強全身支持治療，以促進膿液吸收、膿腫消退。無局限趨勢切開引流術(shù)。2.手術(shù)并發(fā)癥5（注意與闌尾炎并發(fā)癥區(qū)別）（1）切口感染：最常見。（2）出血：闌尾系膜的結(jié)扎線松脫腹腔內(nèi)大出血；闌尾殘端結(jié)扎線松脫，而荷包縫合又較緊出血流入盲腸腸管內(nèi)下消

7、化道大出血。（3）粘連性腸梗阻。（4）闌尾殘株炎：闌尾殘端超過1cm時易發(fā)。（5）糞瘺：斷端結(jié)扎線脫落、盲腸壁損傷等造成。（七）特殊類型闌尾炎【慢性闌尾炎】（綱無材有，了解）曾有急性闌尾炎發(fā)作史；右下腹疼痛反復(fù)發(fā)作；劇烈運動及飲食不當可誘發(fā)；局限、固定的麥氏點壓痛；鋇灌腸闌尾不顯影或顯影不全、闌尾腔不規(guī)則。72小時后闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留。2.治療手術(shù)切除。E.惡心、嘔吐4.關(guān)于小兒急性闌尾炎，錯誤的是A.闌尾容易缺血、壞死B.腹痛、惡心明顯C.常有寒戰(zhàn)、高熱6.女，27歲，妊娠4個月，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛2h就診。經(jīng)檢查診斷為急性闌尾炎，其治療措施錯誤的是E.粘連性腸梗阻 （810共用題干）女，45歲，右下腹持續(xù)性疼痛5天，伴惡心、嘔吐，嘔出物為胃內(nèi)容物。體溫38.5。體檢發(fā)現(xiàn)右下腹5cm5.5cm大小腫塊，觸痛明顯E.暫不手術(shù)，保守治療10.如果急診手術(shù)，最佳的手術(shù)方式是（1113共用題干）女性，28歲。轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱36小時入院，診斷為急性闌尾炎。11.醫(yī)生查體時，讓病人仰臥，使右髖和右大腿屈曲，然后醫(yī)生向內(nèi)旋其下肢，引起病人右下腹疼痛，提示其闌尾位置為12.入院后腹痛