婦科急腹癥134例臨床診治分析

1、 婦科急腹癥134例臨床診治分析 廖邦興廖中華雷婷婷楊 琳陳 紅張 華李 炯 張 南 孔祥花 四川省什邡市人民醫(yī)院 四川什邡 618400 四川大學(xué)華西醫(yī)院 四川成都 610041【摘要】 目的: 探討婦科急腹癥的臨床特征以減少誤診,以便制定及時(shí)治療方案。方法:對近3年以婦科急腹癥收治的134例病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果: 134例病人中腹腔內(nèi)出血性疾病108例（80.59%），盆腔感染性疾病14例（10.44%），良性腫瘤并發(fā)癥8例（5.97%）和其他疾病4例（2.98%）。結(jié)論: 詳細(xì)詢問病史，尤其是月經(jīng)史、生殖道手術(shù)史及性生活史等病史，血、尿HCG檢測及B超檢查、后穹隆或腹腔穿刺

2、對診斷及鑒別診斷具有重要意義。 【關(guān)鍵詞】婦科; 急腹癥; 鑒別診斷Gynecologic acute abdomen134 cases of clinical diagnosis and treatment analysisLIAO Bang-xing LIAO zhonghua ZHANG hua LI jiong ZHANG nan CHEN hong YANG lin LEI ting KONG xianghua The peoples Hospital , shifang country ,Sichuan ShiFang 618400 ,china【Abstract】Objectiv

3、e To investigate the clinical characteristics of gynecologic acute abdomen in order to reduce misdiagnosis, With a view to developing treatments in a timely manner. Methods For the past 3 years to treat gynecological acute abdomen of the 134 cases of patient clinical data were reviewed.Results 134 c

4、ases of patients with intra-abdominal bleeding of disease in 108 cases (80.59%), Pelvic inflammatory disease in 14 cases (10.44%),8 cases of benign complications (5.97 percent) 4 cases and other diseases (2.98%).Considering He asked questions about the history, In particular, menstrual history, Geni

5、tal surgery, such as sexual history and the history of history, Blood, urine HCG testing And B-ultrasound, After the dome or abdominal puncture in the diagnosis and differential diagnosis is of great significance.【Key words】Gynecology; Acute abdomen; Differential diagnosis1臨床資料1.1一般資料我院2005年1月至2008年

6、1月共收治婦科急腹癥134例，年齡1755歲，其中1840歲114例（85.07%）。本組病種分為4大類: (1)腹腔內(nèi)出血疾病108例（80.59%），其中異位妊娠98例，黃體（或卵泡）破裂8例，子宮并腸穿孔1例，子宮穿孔大網(wǎng)膜出血并嵌頓1例; (2)盆腔感染性疾病14例（10.44%），其中急性盆腔炎11例，急性出血性輸卵管炎3例; (3)良性腫瘤并發(fā)癥8例（5.97%），其中卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)5例，卵巢巧克力囊腫破裂3例; (4)其他為內(nèi)外科疾病誤診為婦科急腹癥4例（2.98%），其中急性闌尾炎2例，急性胃腸炎1例，急性泌尿系感染1例。1.2臨床表現(xiàn) 婦科急腹癥以急性下腹痛為主訴，多伴有停經(jīng)

7、、不規(guī)律陰道流血、白帶增多及膿性白帶、肛門墜脹、發(fā)熱等。本組134例有102例行血或尿HCG檢測，陽性96例（94.11%），其中98例為異位妊娠，另4例分別是:1例宮內(nèi)孕合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，1例宮內(nèi)孕合并卵巢黃體破裂。其余2例為假陽性，黃體破裂1例，出血性輸卵管炎1例。本組有134例行后穹隆穿刺或腹穿，陽性129例（96.26%），其中血性116例，炎性13例,陰性5例。其余5例無性生活史及已閉經(jīng)可排除妊娠,未作該項(xiàng)檢查。本組所有134例均行B超檢查，提示異常者122例（91.04%），大多可見有腹盆腔積液征像,或子宮旁低回聲團(tuán)塊影像,或卵巢囊腫、腫塊等征像,其中12例無明確提示。1.3結(jié)果

8、本組134例病例中手術(shù)治療122例（91.04%），以內(nèi)出血及腫瘤并發(fā)癥為主, 余12例感染性疾病及少數(shù)內(nèi)出血量的患者采用保守治療。本組病例入院后盡可能早期明確了診斷,對不同的疾病制定不同的治療方案,采用手術(shù)或非手術(shù)治療及時(shí)，本組134例病人全部治愈。2討論2.1婦科急腹癥的診斷及鑒別2.1.1異位妊娠： 異位妊娠是婦科最常見的急腹癥，本組全部98例均有停經(jīng)史，其中95例有明顯腹痛 （96.93%）， 88例有不規(guī)律陰道流血（89.79%），呈現(xiàn)典型的宮外孕“三聯(lián)征”，18例（18.36 %）有暈厥史。腹部檢查腹膜刺激征陽性,具血性腹膜炎的體征,較感染性疾病為輕，但出血多時(shí)反跳痛明顯并有移動性

9、濁音。婦科檢查:宮頸著色、舉痛明顯，當(dāng)出血多時(shí)子宮有漂浮感，再結(jié)合血或尿HCG,移動性濁音明顯者可直接腹穿，可疑或不明顯且B超提示盆腔積液少許者，可做陰道后穹窿穿刺，陰道后穹隆穿刺抽吸術(shù)簡易、快捷、安全而不易誤診，只要抽出暗紅色不凝血液結(jié)合即可確診。2.1.2盆腔感染性疾病:本組有14例, 急性盆腔炎有11例,慢性盆腔炎急性發(fā)作期3例,文獻(xiàn)報(bào)道近幾年，人工流產(chǎn)及 HYPERLINK /JBZT/FUCHANKE-1/CHANKR-1/LIUCHAN-1/index.htm t _blank 藥物流產(chǎn)的逐年增加，使急性盆腔炎的發(fā)病率上升到首位，而且病原體的種類越來越多 1、2 ，支原體、衣原體、

10、淋球菌、厭氧菌的比便增加。本組資料顯示發(fā)病率較低，可能與不少病例未住院而在門診治療有關(guān)。8例發(fā)病年齡為2045歲，均有發(fā)熱、腹痛和白帶增多。其中6例為2039歲生育年齡的婦女，多有近期宮腔手術(shù)史或不潔性生活史，呈逐漸出現(xiàn)的持續(xù)性下腹痛、增多的膿性白帶和發(fā)熱表現(xiàn)。腹部檢查有壓痛、反跳痛及肌緊張。婦科檢查陰道有灼熱感，有大量白帶或膿帶，子宮及宮旁壓痛、后穹隆穿刺可抽出膿性液，白帶檢查出病原體，查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。2.1.3卵巢腫瘤并發(fā)癥 ：本組有8例（5.97%），其中4例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（2例早孕合并卵巢黃體囊腫，2例卵巢單純性囊腫），4例卵巢囊腫破裂（3例巧克力囊腫，1例單純性囊腫）。卵巢囊腫蒂

11、扭轉(zhuǎn)多發(fā)生在體位急劇改變時(shí)，突然發(fā)生劇烈腹痛，而卵巢腫瘤破裂則可能為自發(fā)性破裂（腫瘤張力過大，如巧克力囊腫）或外力作用（如腹部受壓、分娩用力、婦科檢查等）所致。若原有盆腔包塊，再次檢查時(shí)腫塊縮小或消失，提示腫瘤可能發(fā)生破裂。2.1.4急性出血性輸卵管炎:本組有4例（2.98%）, 出血性輸卵管炎育多發(fā)生在齡婦女有近期婦科手術(shù)史 3,近幾年發(fā)病率逐漸增加,占婦科急腹癥3%5%4。本病因既有出血性急腹癥的特點(diǎn)又兼具感染性急腹癥的特點(diǎn)，故易誤診。4例中有2例誤診為急性闌尾炎，術(shù)中見腹腔有鮮紅血水樣液，方得以確診。本病有腹痛、發(fā)熱和腹腔積液的臨床表現(xiàn)，近期有宮腔手術(shù)史或不潔性生活史。婦科檢查:宮頸舉痛

12、但無著色，子宮旁有壓痛、增粗或包塊，后穹隆飽滿觸痛，血尿HCG陰性。以上與急性盆腔炎相似，但后穹隆穿刺抽出鮮紅色血水樣液是其典型特征，以此可與盆腔炎、異位妊娠鑒別。術(shù)中可見輸卵管呈現(xiàn)炎性充血改變。2.1.5卵巢黃體（或卵泡）破裂 ：一般先為內(nèi)部出血，使囊內(nèi)壓增加，進(jìn)而引起破裂出血。受外傷、卵巢受直接或間接外力作用、盆腔炎癥、卵巢子宮充血等因素的影響均可導(dǎo)致黃體囊腫破裂, 有資料統(tǒng)計(jì)術(shù)前誤診率可達(dá)20%40%5 。本組有8例（5.97%）。其臨床表現(xiàn)與異位妊娠相似，故易誤診。本組術(shù)前誤診2例（占25%），其中1例誤診為異位妊娠，1例誤診為出血性輸卵管炎。誤診的主要原因是尿HCG假陽性，提醒我們在

13、診斷中應(yīng)注意腹痛發(fā)生的時(shí)間與月經(jīng)的關(guān)系以及是否有何誘因，如外力作用等。本病多無停經(jīng)史，常為性生活后導(dǎo)致腹痛發(fā)病，內(nèi)出血較異位妊娠為少而較少出現(xiàn)暈厥、休克等。血或尿HCG陰性對本病的診斷有重要的價(jià)值。術(shù)中見卵巢有破口及出血，可見黃體組織 ，本病患者腹腔內(nèi)出血明顯少于異位妊娠，且多數(shù)患者在一次出血后能自行凝固，反復(fù)發(fā)作的機(jī)會較少6HCG測定對鑒別黃體破裂、異位妊娠、出血性輸卵管炎有很大幫助。我院利用后穹窿穿刺血來測定后穹窿血HCG，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：黃體破裂及出血性輸卵管炎患者的后穹窿血HCG均為陰性，而異位妊娠患者的后穹窿血HCG均有不同程度增高，且明顯高于靜脈血HCG,與文獻(xiàn)報(bào)道相似7。但由于醫(yī)院條件

14、的限制，一些急診手術(shù)前未能及時(shí)測定靜脈血或后穹窿血HCG而誤診8。2.2內(nèi)外科急腹癥與婦科急腹癥的鑒別2.2.1急性闌尾炎雖是外科常見急腹癥，但將其他疾病誤診闌尾炎而手術(shù)的發(fā)生率高達(dá)10%30%,生育期女性急診闌尾炎而手術(shù)性闌尾炎的正確診斷率僅35%9；國內(nèi)應(yīng)氏曾報(bào)告140例非外傷性出血性急腹癥,其中70%為婦科急腹癥10。本病最易與婦科急腹癥相混淆。本組有4例術(shù)前誤診為闌尾炎，術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例為出血性輸卵管炎，2例為黃體破裂。另有2例闌尾炎誤診為盆腔炎。分析誤診原因:4例均無停經(jīng)史，并忽視了對患者病史的詳細(xì)詢問，如2例有婦科手術(shù)史，1例為性生活后發(fā)病，4例均未作穿刺檢查，導(dǎo)致誤診。急性闌尾炎一般

15、具有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹膜刺激征明顯，血象明顯升高，腹部檢查無移動性濁音，結(jié)合B超檢查，一般可與婦科急腹癥相鑒別。2.2.2急性胃腸炎與急性泌尿系感染 本組各有1例誤診為盆腔炎。急性胃腸炎有飲食不當(dāng)史，伴惡心嘔吐、腹痛腹瀉和發(fā)熱，急性泌尿系感染有膀胱刺激征，可有發(fā)熱、腹痛，但兩病均無明顯白帶增多、無膿白帶，盆腔檢查無異常發(fā)現(xiàn)、大、小便化驗(yàn)顯示異常，可與婦科急腹癥鑒別。 典型的婦科急腹癥的診斷并不困難，但婦科急腹癥的典型癥狀并不經(jīng)常出現(xiàn)，因此對不典型病例的診斷有一定困難。對急腹癥患者，應(yīng)進(jìn)行必要的全面檢查及輔助檢查，結(jié)合病史，癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查全面分析，掌握有關(guān)腹痛的來源以及其發(fā)生、發(fā)展

16、的過程，分析腹痛發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)及內(nèi)出血的體征，有助于對婦科急腹癥的診斷及鑒別診斷。2.3婦科急腹癥的治療原則: 腹腔內(nèi)出血性疾病出血量較多時(shí)應(yīng)以手術(shù)治療為主，感染性疾病應(yīng)以保守治療為主。但對輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)型、黃體破裂、出血性輸卵管炎內(nèi)出血300ml、生命體征出現(xiàn)異常者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)行手術(shù)，腹腔鏡探查及手術(shù)，或開腹手術(shù)。對于腫瘤并發(fā)癥、外傷性內(nèi)出血均應(yīng)盡早開腹手術(shù)。急性盆腔炎可在靜滴抗生素的同時(shí)，行后穹隆穿刺抽出膿液，并注入藥物治療，可避免開腹引流術(shù)，抽出膿液應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，針對性使用抗生素可獲最佳療效?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 江森. 女性生殖系統(tǒng)炎癥病原體的變遷J.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1998，6（4）:341342.2曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)M，北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，1314.3 徐宏里.出血性輸卵管炎J.中華實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15（1）:199. 4黎秀出血性輸卵管炎 J現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2005, 21(19): 2637-26375曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.1459.6 鄭斐，邵溫群.婦科腹腔內(nèi)出血175例臨床分析J.中國實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18（4）:223224.7孫學(xué)珍，馬秋菊，夏恩菊.卵巢黃體囊腫破裂18例分析J.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1999，15(2)：808李士珍，龐義