重癥病人識別和評估課件

1、重癥病人識別與評估1重癥病人分階段展開醫(yī)療工作重癥病人詢問病史，體格檢查，檢化驗，治療，評估應(yīng)分兩個階段進行。以不影響重癥患者搶救為原則。階段1-初始接觸最初的數(shù)分鐘內(nèi)（初級檢查）-主要的生理問題是什么？階段2-接下來的檢查（次級檢查）-根本原因是什么？ 2一、重癥病人病史詢問3初始接觸階段的病史了解主要的病史特點目擊者、醫(yī)療人員、親屬主要臨床癥狀：疼痛、呼吸困難、神志改變，虛弱外傷或沒有外傷手術(shù)或沒有手術(shù)藥物治療和/或毒物接觸4次級階段的病史掌握更多的詳細的信息目前的主訴過去史、慢性病、手術(shù)史住院經(jīng)過精神和身體的自主性藥物和過敏原家族史倫理或法定條款，法規(guī)情況系統(tǒng)回顧5發(fā)生危重疾病的風(fēng)險增加

2、急診入院-信息受限高齡-儲備能力受限嚴重的慢性疾病-儲備能力受限，治療觀念受限嚴重的生理異常-儲備能力受限，治療耐受差需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫功能缺陷上述問題的結(jié)合6重癥醫(yī)師應(yīng)比其他?？聘⒅夭∈芬环萃暾牟∈贩浅Ｖ匾Ｉ鐣窇?yīng)包括藥物濫用及吸毒情況。即使患者的主訴沒有特殊性，比如不舒服、發(fā)熱、昏睡、厭食或者口渴，也要積極鑒別診斷，更不能輕易診斷。治療效果不佳時應(yīng)重新詢問病史。7吸毒患者8艾滋病人某男，42，自訴感冒后乏力兩天。自服過感冒藥。入院體查：BP65/40mmHg，精神軟弱，余無異常。實驗室資料：雙肺無異常。白細胞32

3、00，血小板7萬。艾滋抗體檢測：陰性。入院診斷：上感，感染性休克。骨穿：漿細胞增多。CD4+、CD8+明顯減少。再次艾滋抗體檢測：陽性診斷:艾滋病9二、重癥病人體格檢查10急危重癥的快速識別（八征）1、體溫（T）2、脈搏（P）3、呼吸（R）4、血壓（BP）5、神志（C）6、瞳孔（A）7、尿量（U）8、皮膚黏膜（S）11急危重癥五種表現(xiàn)ABCDA.（Asphyxia）窒息及呼吸困難B.（Bleeding）大出血與休克D.（Dying）正在發(fā)生的死亡C1（Cardiopalmus）心悸C2（Coma）昏迷嚴重疾病通常和低心排，呼吸累及和意識水平的抑制相聯(lián)系12體格檢查的初始接觸主要的生理問題是什么

4、？視，聽，觸 氣道 呼吸和氧合循環(huán)意識水平13初始接觸：A（氣道）完全氣道阻塞-聽不到呼吸音不完全氣道阻塞-喘息性呼吸音（呼嚕音，喘鳴及哮鳴音，氣過水音）。-喘息性呼吸音常誤診為心肺衰竭。14氣道阻塞常見原因創(chuàng)傷血凝塊嘔吐物外界異物中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（伴隨軟組織或舌根堵塞氣道）感染，炎癥，喉痙攣15容易忽視的氣道阻塞無嘔吐史及吸入史呼吸音清晰、無啰音部分病人僅表現(xiàn)為呼吸急促手口足病3期、尿毒癥、急性左心衰、流出、重癥顱腦損傷、蛛網(wǎng)等肺水腫、肺出血易肺泡積液，呼吸過快或精神軟弱致積液不易咳出，不出現(xiàn)咳血痰，氣道阻塞。16初始接觸：B（呼吸）呼吸次數(shù)異常呼吸幅度異常：呼吸深度的增加（Kussmaul

5、 呼吸）。呼吸節(jié)奏異常：間停呼吸（Cheyne-stokes 呼吸）。17危重病人最重要的征象是呼吸急促！18血氧飽和度降低原因低氧血癥血容量不足低血壓體溫過低19通氣不足或氧合降低病因及發(fā)病機制呼吸驅(qū)動抑制-嚴重的腦干損傷呼吸做功降低 -呼吸肌無力，神經(jīng)或脊索受損，嚴重的心功能不全，感染，虛弱，嚴重的代謝異常，胸廓異常，疼痛，焦慮肺部疾病-氣胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫傷，急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征，肺水腫，肋骨骨折，連枷胸20初始接觸：C（循環(huán)）表現(xiàn)血壓下降脈搏細弱洪脈奇脈左室搏動的位置及性狀的異常改變觸及震顫相應(yīng)提示心血管功能障礙、心臟代償機制喪失。低血容量或低

6、心排。心肌過度收縮。嚴重血容量不足，縮窄性心包炎，心包填塞，哮喘及COPD。左室肥大，充血性心力衰竭，嚴重的二尖瓣返流或嚴重的主動脈瓣返流的可能。心臟瓣膜病或間隔缺損。21循環(huán)障礙的原因原發(fā)性-心臟源性：心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞繼發(fā)性-非心臟源性：藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，膿毒癥，急性失血，貧血22初始接觸：尿量（U）尿少、尿閉脫水休克急性腎功能衰竭23初始接觸：神志煩躁、緊張不安-往往提示休克早期。急危重癥的晚期-都會出現(xiàn)昏迷。低氧血癥-可以導(dǎo)致患者煩躁不安、精神錯亂。-可以導(dǎo)致患者意識抑制。24初始接觸:瞳孔（A）雙側(cè)瞳孔擴大-顱內(nèi)壓增高、瀕死狀態(tài)、顛茄類藥物中毒

7、。雙側(cè)瞳孔縮小-有機磷農(nóng)藥、毒品、嗎啡、氯丙嗪中毒，虹膜炎癥。單側(cè)瞳孔擴大固定-同側(cè)顱內(nèi)病變瞳孔散大并固定-提示心跳停止一大一小-腦疝形成25初始接觸:皮膚黏膜（S）皮膚蒼白、四肢濕冷-提示休克。皮膚和口唇甲床紫紺-提示缺氧。皮膚黏膜黃染-可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致。皮膚黏膜廣泛出血-提示發(fā)生了 DIC26體格檢查的次級檢查根本原因是什么？各系統(tǒng)逐個檢查呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部和泌尿生殖系中樞神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)27次級檢查：呼吸系統(tǒng)呼末CO2濃度呼吸力學(xué)監(jiān)測床旁胸片和CT代謝監(jiān)測28次級檢查：心血管系統(tǒng)血流動力學(xué)監(jiān)測心電圖監(jiān)測心臟彩超監(jiān)測29次級檢查:中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱

8、內(nèi)壓腦電圖誘發(fā)電位CT30次級檢查：腎功能血尿生化肌酐、BUN尿比重、尿滲透壓、尿酸堿度、尿蛋白定量代謝廢物清除率每小時及24小時尿量31其他系統(tǒng)檢查水電解質(zhì)平衡與代謝：電解質(zhì)、24小時出入水量、熱卡、氮平衡、血糖、血漿蛋白、血乳酸肝功能：膽紅素、白蛋白、球蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血氨血液系統(tǒng)：血細胞數(shù)量、凝血功能監(jiān)測胃腸功能：胃液PH值、隱血檢測、腹脹、腹痛、腸鳴音、腹水32細菌學(xué)檢查血液腦脊液漿膜腔液體排泄物可能感染部位分泌物33檢查要求 初期的體檢主要關(guān)注基本體征，應(yīng)該簡短、直接。 次級檢查側(cè)重實驗室檢查，用于修正先前的診斷，并評估初始治療的反應(yīng)。 進行性惡化或者新的體征出現(xiàn)應(yīng)進行再一次檢查。

9、34趨勢回顧文檔記錄重要的生理、生命體征心率、心律血壓呼吸頻率和脈搏意識水平病例記錄和做筆記查閱醫(yī)療記錄（可能的話）提出具體診斷或鑒別診斷對目前病情進行文檔記錄35三、重癥病人的檢查36初始接觸的化驗主要的生理問題是什么？ 血氣分析（如果獲取動脈血困難可用靜脈血）血糖37血氣檢查 危重病人的各項檢查中，動脈血氣分析往往是最為有用的。危重病人最為重要的指標之一是代謝性酸中毒的出現(xiàn)。38次級檢查的化驗根本原因是什么？血樣檢查放射學(xué)檢查心電圖檢查微生物檢查39次級檢查的血樣檢查乳酸可以評價疾病的嚴重程度及預(yù)后。ScvO2、SvO2減低，提示機體無氧代謝的增加 。胃內(nèi)黏膜pH（pHi）和黏膜PCO2、

10、黏膜-動脈PCO2差值均是組織灌注狀態(tài)的反映。 40四、重癥病人及時治療41病情分類 critical patientacute patientemergency patientnon-emergency patient510分鐘內(nèi)30分鐘內(nèi)30分鐘1小時適時診治fatal patient刻不容緩42急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點 突發(fā)性，不可預(yù)測性，病情難辨多變。先穩(wěn)定病情再弄清病因。趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療。必須綜合分析和全身支持治療。 43初級治療與體格檢查、詢問病史同時進行確保氣道通暢和足夠的給氧提供靜脈通道液體評估即刻復(fù)蘇的反應(yīng)尋求更有經(jīng)驗的建議和幫助44現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)基礎(chǔ)

11、生命支持（BLS）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）徒手心肺復(fù)蘇ABC電擊除顫D復(fù)蘇藥物止血包扎固定搬運現(xiàn)場急救基本技術(shù)45第二階段的治療修正診斷，評估反應(yīng)，回顧趨勢提供特定的臟器支持選擇最合適的醫(yī)療地點取得?？频慕ㄗh和幫助46重癥病人立即進入ICU級監(jiān)測-病危，支持、治療、監(jiān)護需涉及2個臟器以上者。級監(jiān)測-病重，支持、治療、監(jiān)護1個臟器以上者。級監(jiān)測-病重，保留無創(chuàng)監(jiān)測，仍需留ICU觀察、治療者。47ICU監(jiān)測涉及多器官功能公認九大部分。首要三大器官-心、肺、腎。其他方面-胃腸道、肝、水電解質(zhì)平衡、血液、代謝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。48五、重癥病人評分49嚴重程度評分方法分類評分系統(tǒng)院前急危重癥病人病情評價方

12、法院前指數(shù)急診潛在危重病病情評價方法改良早期預(yù)警評分創(chuàng)傷評分系統(tǒng)院前創(chuàng)傷評分ICU非特異性病情嚴重程度評價方法急性生理與慢性健康評分（APACHE）多器官功能障礙病情嚴重程度評價方法感染相關(guān)的器官衰竭評分系統(tǒng)（SOFA）、Logistic器官功能障礙評分（LODS）、多器官功能障礙綜合征評價系統(tǒng)（MODS）非創(chuàng)傷性外科疾病病情嚴重程度評價方法終末期肝病模型評分、外科感染嚴重程度評分特定器官功能障礙評分方法DIC評分、危重患者鎮(zhèn)靜深度評分兒童危重癥評價系統(tǒng)小兒危重疾病評分方法50APACHE急性生理與慢性健康評分目前國際上應(yīng)用最廣泛且較權(quán)威的一種評分方法。APACHE評分=急性生理評分（A)+年

13、齡評分(B)+慢性健康狀況評分(C)。分值越高，提示病情越重。動態(tài)的分值變化，可以反映病情演變和治療效果。通常將20分作為嚴重程度的點，超過該值病情的嚴重度、死亡率明顯增加。衛(wèi)計委以15分作為質(zhì)控分組統(tǒng)計死亡率、院感發(fā)生率等。51APACHE的臨床應(yīng)用評價醫(yī)療措施的效果評價醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用控制評估治療方案選擇手術(shù)時機控制對照組間的病情可比性預(yù)測預(yù)后:既可用于群體患者預(yù)后的評估，還可對個體病死率的預(yù)測也有一定價值。52變量432101234體溫4139.0-40.938.5-38.936.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.929.9平均動脈壓160130-1591

14、10-12970-10950-6949心率 180140-179110-13970-10955-6940-5439呼吸頻率5035-4925-3412-2410-116-95PaO2 AaDO27061-7055-6055500350-499200-349200動脈PHHCO37.77.60-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.155241.0-51.932-40.921.3-31.918-21.915-17.91553變量432101234血鈉180160-179155-159150-154130-149120-129111-119110血鉀76

15、.0-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.5肌酐 mg/L（急性腎衰加倍） 3.52.0-3.41.5-1.90.6-1.40.6HCT 6050-59.946-49.930-45.920-29.920WBC4020-39.915-19.93-14.91-2.9115-GCS54B年齡評分年齡（歲）評分值 44045-54255-64365-745 756C慢性健康評分；器官功能嚴重不足或免疫力低下患者的評分；a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者 5分b、擇期手術(shù)者 2分年齡評分+慢性健康評分55指標欠缺膽紅素血小板56解讀低平均動脈壓比高平均動脈壓更應(yīng)受到重視，低于70即得2分

16、。未超過110次的心率視為正常，心率一旦低于70則得2分。氧分壓低到70即視為異常。肌酐高于132.6即視為異常，且得4分。白細胞高于1萬5才視為異常。意識障礙、高齡得分較高。57急危重癥“六衰”概念1、腦功能衰竭2、各種休克3、呼吸衰竭4、心力衰竭5、肝功能衰竭6、腎功能衰竭如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。表現(xiàn)為肝昏

17、迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。58MODS評分 Marshall于2019年提出，Richard 2019年改良。特點：參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預(yù)后預(yù)測準確。不足：只反映6個常見器官功能的一個指標，不能全面反映其功能狀態(tài)；對其他影響預(yù)后的因素沒有考慮。59器官系統(tǒng)0分1分2分3分4分PaO2/FIO2301226-300151-22576-15076血小板109/L1501501005020膽紅素mol/L20216061120121240240壓力調(diào)整心率HR（CVP/MAP）1010.1-1515.1-2020.1-30

18、30Glasgow 昏迷評分15131410 127 9 6肌酐mol/L100101200201350351500500MODS評分 每項0-4分,0-24分特點：對病死率和預(yù)后預(yù)測準確不足：不能全面反應(yīng)器官功能狀態(tài)60解讀僅保留急性生理評分中氧合、神志、肌酐3個指標。采用氧合指數(shù)（PaO2/FIO2）及壓力調(diào)整心率HR（CVP/MAP）評價呼吸及循環(huán)功能。增加了血小板及膽紅素兩個指標。血小板低于150109/L即視為異常，膽紅素高于正常3倍才得1分。肌酐101即視為異常，但未區(qū)分急慢性。61SOFA（全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分）也稱為序貫器官功能衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）。1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會提出此評分系統(tǒng)。6個器官，每項0-4分，每日記錄最差值。最大特點是可以評估各個器官功能損害的演變情況。62項目0分1分2分3分4分PaO2/FIO2400400300200onMV100onMV血小板109/L1501501005020膽紅素mg/dL1.21.21.92.