腸內營養(yǎng)的臨床應用-共49頁PPT資料課件

1、腸內營養(yǎng)的臨床應用荊門市第二人民醫(yī)院 ICU程瑩臨床營養(yǎng)不良的類型Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白質缺乏Protein Energy Malnutrition(PEM)-蛋白質能量缺乏Micronutrient deficiencies-微營養(yǎng)素缺乏Marasmus-能量缺乏體重/身高低脂肪儲存減少肌肉組織萎縮血漿蛋白正常Kwashiorkor-蛋白質缺乏內臟蛋白丟失脂肪儲存正常 低蛋白血癥 水腫蛋白質能量缺乏(PEM)體重下降 虛弱低蛋白血癥水腫微營養(yǎng)素缺乏維生素缺乏 水溶性、脂溶性微量元素缺乏住院病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率Mc Whriter et al BMJ 1994嚴

2、重中等輕度01020304050手術患者內科患者呼吸系患者骨科手術老年患者營養(yǎng)不良發(fā)生率 (%)43%39%45%46%27%0 10 % 安全區(qū)10 15 % 風險區(qū) 考慮人工營養(yǎng)治療20 25 % 危險區(qū) 必須營養(yǎng)治療30 35 % 惡液質導致死亡危險 立即營養(yǎng)治療營養(yǎng)不良導致并發(fā)癥與死亡率營養(yǎng)不良的后果(Effects of Malnutrition)腸粘膜屏障功能障礙腸腔細菌、內毒素易位 外來侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等） 全身炎癥應答綜合征（SIRS） 多器官功能障礙綜合征（MODS） 多器官功能衰竭（MOF）臨床營養(yǎng)不良導致的后果 營養(yǎng)不良還可以導致：并發(fā)癥增多 康復期延長 住院期延長

3、死亡率增高 醫(yī)療費用增加營養(yǎng)不良的后果(Effects of Malnutrition)問題不在于是否需要營養(yǎng)支持，而在于如何進行營養(yǎng)支持。營養(yǎng)風險（定義）： 因疾病或手術、創(chuàng)傷造成的急性或潛在的營養(yǎng)狀況受損，營養(yǎng)支持對這類患者能帶來更好的臨床結局。營養(yǎng)風險篩查的目的: 發(fā)現(xiàn)有風險的患者, 制定營養(yǎng)支持計劃。營養(yǎng)風險與篩查營養(yǎng)風險篩查（NRS 2019）的第一步 篩查項目是否1 BMI（體重/身高2）5%或前一周飲食正常需求的50-75%2分中度2個月內體重丟失5%或BMI 18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常的25-60%3分重度1個月內體重丟失 5%或BMI10）營養(yǎng)狀況疾病嚴重

4、程度（營養(yǎng)需求增加程度）總分3分，需制定營養(yǎng)支持計劃營養(yǎng)狀況評分分+疾病嚴重程度分=總分 年齡大于等于70歲 +1分 = 總分 營養(yǎng)治療決策流程ASPEN Guideline 2019（美國腸外與腸內營養(yǎng)學會）SENT對于胃腸道功能不全的患者采用序貫腸內營養(yǎng)治療金標準：胃腸道功能狀態(tài)決定腸內營養(yǎng)配方的選擇制 劑 的 選 擇短肽和氨基酸為雙氮原分子形式，無需消化，直接吸收。適用于腸蠕動恢復初期，消化道功能減弱者整蛋白型的腸內營養(yǎng)制劑，適用于胃腸道恢復期全營養(yǎng)制劑，含6種膳食纖維，能改善腸道結構和功能，減少腹瀉和便秘，保護腸道屏障作用腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的定義腸內營養(yǎng)（EN）：指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持

5、人體代謝所需的營養(yǎng)素的一種方法。腸外營養(yǎng)（PN）：是從靜脈內供給營養(yǎng)作為手術前后及危重癥患者的營養(yǎng)支持，全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。腸外營養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進腸蠕動功能的恢復改善胃腸道腫瘤患者的免疫功能，降低感染率加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進胃腸道激素的分泌黎介壽, 中國臨床營養(yǎng)雜志 2019; 11(3):171-172.化學屏障機械屏障生物屏障免疫屏障腸內營養(yǎng)維持腸黏膜細胞的正常結構有助于腸道細胞正常分泌IgA刺激胃酸及蛋白酶分泌維持腸道固有菌叢的正常生長腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”張崇廣, 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜

6、志 2019;13(12):46-47.腸內營養(yǎng)的選擇指征只要腸道功能存在 ,并且可以安全使用時 ,首選腸內營養(yǎng)支持途徑。為了患者的最佳治療效果 ，EN 必須作為治療方案的一部分，需要時EN需和PN聯(lián)合應用 。1、黎介壽. 腸外與腸內營養(yǎng). 2019,10(3):129-130.2、KirbyDF, Teran JC. Castrointest Endose Clin N Am,2019,8(3):623-643.腸內營養(yǎng)的時機進入ICU患者2448小時開始行腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)管道選擇 類型材質長度管徑留置時間一次性胃管硅 膠 125cm 5.3mm7天鼻胃管聚氨酯110cm 3.3mm42天

7、螺旋胃管 聚氨酯145cm 2.0mm42天標 準 腸 內 營 養(yǎng) 輸 注 系 統(tǒng) 各種喂養(yǎng)管 + 腸內輸液泵 + 泵管腸內營養(yǎng)輸入途徑1.口服途徑2.經(jīng)鼻置管：鼻胃管和螺旋型鼻腸營養(yǎng)管 鼻十二指腸或鼻空腸營養(yǎng)管3.剖腹胃/空腸造口途徑4.經(jīng)皮內鏡輔助胃/空腸造口途徑ICU病人必需使用鼻腸管或者鼻空腸管進行腸內營養(yǎng)，除非不能耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)。鼻腸管置管方法1.盲視法2.螺旋法3.X線法4.內鏡法腸內營養(yǎng)置管深度1.鼻胃管留置深度：5565cm2.鼻腸管留置深度：105110cm腸內營養(yǎng)確定導管方法傳統(tǒng)方法：1.抽吸胃內容物 2.聽氣過水聲 3.PH值測定金標準：胸部X線測定腸內營養(yǎng)鼻飼藥物的注意事

8、項1.咨詢：相互作用、合適劑量、堵管風險。2.稀釋藥物及沖管只能用水。3.每次只能給一種藥物。4.不能在腸內營養(yǎng)液中加藥。5.與腸內營養(yǎng)間隔30分鐘，才能給藥。6.盡可能以液體形式給藥。7.混懸液或乳劑使用前應充分搖勻8.不能鼻飼藥物：緩釋、控釋片、膠囊、腸溶劑型、雙層糖衣片。腸內營養(yǎng)輸注管理方法優(yōu)點缺點適應癥一次性輸注操作簡單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插鼻胃管和胃造口患者間歇性重力滴注操作簡單有較多活動時間胃腸道并發(fā)癥多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好活動時間少危重病人及空腸造口的患者腸內營養(yǎng)輸注計劃根據(jù)喂養(yǎng)總量及患者腸道耐受性遵循循序漸進的原則1.起始速度20-25ml

9、/h2.4-8h增加至50ml/h3.2-3天后增加至80-100ml/h腸內營養(yǎng)安全運動1.無菌技術2.腸內營養(yǎng)標識3.床頭抬高30度4.合適的患者、配方和管道5.導管連接，標準連接非?？傄ê藢Γ┠c內營養(yǎng)耐受性評估1.傳統(tǒng)方法：胃殘余量、腹脹、腹瀉、腹痛、肛門停止排便排氣。2.胃腸節(jié)段的收縮性。3.腹內壓測定：腹內壓的監(jiān)測對指導危重病人早期腸內營養(yǎng)有重要意義。當IAP15mmHg,暫停腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)耐受性評估經(jīng)胃內喂養(yǎng)，4-6h測定胃殘留量（GRV）GRV200ml,可維持原速度GRV100ml,可增加輸注速度20ml/hGRV200ml,應暫停輸注或者降低輸注速度(減輸液速度一半)（

10、應用中更多注重于GRV的變化趨勢及其動態(tài)評價）腸內營養(yǎng)實施流程1.床頭抬高30-40度。2.營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時更換管道。3.使用專用的營養(yǎng)輸注泵，12-24持續(xù)輸注。4.操作前及鼻飼后用20-30ml溫水沖洗管道，空腸及螺旋管使用中6小時沖管一次。5.經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，48h內每4h測定胃殘余量，48h后每6-8h測定胃殘余量。腸內營養(yǎng)中護士的責任1.對營養(yǎng)治療過程中的護理工作進行監(jiān)測。2.對營養(yǎng)治療的輸入設備的護理進行監(jiān)測。3.對病人家屬以及其他護士進行宣教并提供咨詢。4.及時發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥的發(fā)生。5.觀察營養(yǎng)治療是否達到預期的目的。腸 內 營 養(yǎng) 的 適 應 癥吞咽和咀嚼困難意識障礙或

11、昏迷消化道瘺短腸綜合征炎性腸道疾病急性胰腺炎高分解代謝狀態(tài)慢性消耗性疾病糾正和預防手術前后營養(yǎng)不良特殊疾病腸 內 營 養(yǎng) 禁 忌 癥麻痹性和機械性腸梗阻消化道活動性出血嚴重腹瀉休克嚴重腸道感染吸收不良者應慎用腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不足的原因分析1.延遲喂養(yǎng)2.導管移位堵塞3.自行拔管4.不當?shù)淖o理措施5.胃腸不耐受腸 內 營 養(yǎng) 并 發(fā) 癥 的 處 理 腹瀉 飼養(yǎng)管堵塞 誤吸 代謝紊亂1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動亢進胃 腸 道 并 發(fā) 癥 - 腹 瀉與管飼喂養(yǎng)有關原因應用含纖維配方灌注速

12、度由低到高衛(wèi)生規(guī)范的操作盡可能用等滲配方應用水解程度更高的配方應用不含乳糖的配方應用低脂配方延緩胃排空將配方稍加溫胃 腸 道 并 發(fā) 癥 - 腹 瀉 的 處 理1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動亢進胃 腸 道 并 發(fā) 癥 - 腹 瀉與管飼喂養(yǎng)無關原因1.同時進行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等停用可能會引起腹瀉的藥物應從小劑量及低濃度的腸內營養(yǎng)液開始

13、實施，滴速由低到高。3. 必要時補充胰酶。改用要素配方；加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受腸內營養(yǎng)胃 腸 道 并 發(fā) 癥 - 腹 瀉 的 處 理1.同時進行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等原因1. 沖洗不夠2. 喂養(yǎng)管口徑過小，不適 合該營養(yǎng)液濃度3. 經(jīng)常給予不適當?shù)乃幬镂桂B(yǎng)管堵塞機械并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞喂 養(yǎng) 管 堵 塞 處 理 原 則1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過小，不適合該營養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當?shù)乃幬锩看屋斪⒑蠡蛎枯斪?-8h用20-50ml清水沖洗。使用專用喂養(yǎng)泵