肝臟囊性病變的CT、MRI課件

1、肝臟囊性病變的CT、MRI衛(wèi)生部北京醫(yī)院放射科北京大學(xué)第五臨床學(xué)院 楊正漢 浙江省金華市放射學(xué)術(shù)會議（2003年9月20日21日） 肝臟囊性病變種類很多，由于病因不同，其臨床意義及臨床治療方法會有很大差異，因而無創(chuàng)性地鑒別各類囊性局灶性病變非常重要。背景資料 近20年來，動態(tài)螺旋CT和快速磁共振成像及其他MR成像新技術(shù)如MRCP等不斷進(jìn)步，肝臟局灶病變的形態(tài)學(xué)及血液動力學(xué)特點(diǎn)的評價成為可能。 背景資料囊性病變 病變內(nèi)有液性成分（漿液、粘液、血液、膽汁、壞死液化等）的囊腔 囊腔內(nèi)容物沒有血供 病變具有不同組織結(jié)構(gòu)的囊壁臨床鑒別要點(diǎn)病理學(xué)特征CT、MRI特點(diǎn)肝臟囊性病變的分類發(fā)育性囊性病變肝囊腫、

2、多囊肝、膽管錯構(gòu)瘤、Caroli病腫瘤性囊性病變未分化胚胎肉瘤、膽管囊腺瘤、膽管囊腺癌、膽管囊性乳頭狀腫瘤、囊性肝細(xì)胞癌、囊性轉(zhuǎn)移瘤炎癥性囊性病變細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫、肝臟結(jié)核、肝臟包蟲囊腫其他囊性病變包膜下的假性胰腺囊腫、肝臟血腫、肝內(nèi)膽汁瘤第一部分發(fā)育性肝臟囊性病變Developmental Hepatic Cystic Lesion1、單純性肝囊腫（Simple Hepatic Cyst）起源：不明，最近研究認(rèn)為起源于錯構(gòu)組織。發(fā)病率：2.520%臨床表現(xiàn)：無癥狀單純性肝囊腫組織病理學(xué)特點(diǎn)與膽管不通囊液為漿液囊壁菲薄肉眼不易看到囊壁分兩層單層立方上皮（與膽管相似）薄層纖維基質(zhì)CT、

3、MRI特征圓形或類圓形“無壁”，邊緣光滑銳利囊內(nèi)及囊壁無強(qiáng)化密度或信號均勻CT：低密度（0-15HU）T1WI：很低信號強(qiáng)度T2WI：很高信號強(qiáng)度單純性肝囊腫MRI特征T2WI：很高信號強(qiáng)度長T2特性：隨TE延長，相對信號強(qiáng)度升高，這與實(shí)性病變明顯不同。單純性肝囊腫TE=85msTE=165ms2、多囊肝（Polycystic Liver Disease）常染色體顯性遺傳疾病40的多囊腎合并有多囊肝多囊肝可不合并多囊腎常無癥狀，偶有肝功能異常嚴(yán)重病例可有肝腫大、肝功能衰竭、Budd-Chiari綜合征可采用穿刺酒精注射延緩病變的發(fā)展多囊肝病理學(xué)及影像學(xué)特點(diǎn)單個病灶的病理學(xué)及CT、MRI表現(xiàn)與單

4、純性肝囊腫一致。多發(fā)相對易出血（T1WI高信號）多囊肝、多囊腎3、膽管錯構(gòu)瘤（Bile Duct Hamartoma）起源于未退化的胚胎膽管一般無癥狀影像學(xué)檢查、手術(shù)、尸檢時偶然發(fā)現(xiàn)膽管錯構(gòu)瘤病理學(xué)特點(diǎn)灰白結(jié)節(jié)直徑0.1-1.5厘米散布全肝病灶內(nèi)部為囊液混有組織碎屑周圍繞以單層的膽管上皮膽管錯構(gòu)瘤CT、MRI特征密度/信號與肝囊腫相近病灶小于1.5厘米外形不規(guī)則遍布全肝無“中心點(diǎn)”征與膽管不通增強(qiáng)大多數(shù)不強(qiáng)化少數(shù)有均勻強(qiáng)化偶有周邊強(qiáng)化（周圍肝組織強(qiáng)化）膽管錯構(gòu)瘤膽管錯構(gòu)瘤膽管錯構(gòu)瘤膽管錯構(gòu)瘤4、Caroli?。–aroli Disease）罕見的常染色體隱性遺傳疾病膽管細(xì)胞癌的發(fā)病率高于一般人

5、群分兩型：單純型（少見）、復(fù)雜型（合并肝外膽管畸形及肝臟纖維化等）臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的右上腹痛、發(fā)熱、偶有黃疸Caroli病病理學(xué)特點(diǎn)以肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張及肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石為特征囊狀擴(kuò)張的膽管與膽樹交通部分囊狀擴(kuò)張的膽管腔內(nèi)有門靜脈分支Caroli病病理學(xué)特點(diǎn)以肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張及肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石為特征囊狀擴(kuò)張的膽管與膽樹交通部分囊狀擴(kuò)張的膽管腔內(nèi)有門靜脈分支部分囊腔內(nèi)有纖維血管間隔Caroli病CT、MRI特征大小不一的水樣密度/信號圓形類園病灶擴(kuò)張的囊腔常有扭曲的管道感與膽樹相通肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張但膽道無梗阻“中央點(diǎn)”征增強(qiáng)后中央點(diǎn)明顯強(qiáng)化肝內(nèi)膽管結(jié)石MRCP較好顯示全貌Caroli病Caroli病Ca

6、roli病Caroli病膽影葡胺增強(qiáng)第二部分腫瘤性肝臟囊性病變Neoplastic Hepatic Cystic Lesions1、未分化胚胎肉瘤（Undifferentiated Embryonal Sarcoma）肝臟罕見惡性腫瘤大多見于兒童和少年，平均發(fā)病年齡12歲，偶見于青年人臨床表現(xiàn)：腹部巨大無痛性腫塊，偶有疼痛未分化胚胎肉瘤病理學(xué)特點(diǎn)腫塊巨大，直徑常為10-25厘米邊界清楚，偶有假包膜83為實(shí)性，但粘液樣基質(zhì)富含水分腫塊內(nèi)可有出血和鈣化未分化胚胎肉瘤CT、MRI特點(diǎn)腫塊巨大，邊界清楚密度/信號不均勻腫塊大部成低密度、T1WI低信號、T2WI高信號CT偶見鈣化MRI可示出血增強(qiáng)：周邊

7、實(shí)性部分不均勻強(qiáng)化，延時掃描明顯未分化胚胎肉瘤2、膽管囊腺瘤（Biliary Cystadenoma）罕見肝臟腫瘤，約占膽管源性囊性腫塊的585發(fā)生于肝內(nèi)膽管生長緩慢，但屬癌前病變好發(fā)于中年女性，平均年齡38歲55在右葉，30在左葉，15同時累及左右葉臨床表現(xiàn)：腫塊占位效應(yīng)有關(guān)（間隙性腹痛、黃疸）膽管囊腺瘤病理學(xué)特點(diǎn)腫塊大小不定（1.535厘米）邊界清楚，有厚層纖維包膜囊壁內(nèi)襯單層粘液分泌細(xì)胞囊內(nèi)液體可為蛋白性或粘液性，偶可膠樣、膿性或血性（外傷）囊內(nèi)有纖維間隔膽管囊腺瘤CT、MRI特點(diǎn)孤立性多房性囊性腫塊邊界清楚，有纖維包膜囊液CT低密度、T1WI（低、等、高）信號、T2WI高信號有纖維間隔

8、和壁結(jié)節(jié)偶有包膜鈣化包膜、間隔及壁結(jié)節(jié)有輕中度強(qiáng)化膽管囊腺瘤膽管囊腺瘤膽管囊腺瘤3、膽管囊腺癌（Biliary Cystadenocarcinoma）與膽管囊腺瘤為同源性腫瘤，可能由囊腺瘤發(fā)展而來，有時鑒別困難。與囊腺瘤的不同點(diǎn)年齡偏大信號、密度更不均勻囊壁厚薄不一，實(shí)性腫塊部分更多間隔厚或明顯厚薄不一囊壁息肉樣或帶蒂腫塊多見、明顯囊壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化更為明顯膽管囊腺癌膽管囊腺癌4、膽管乳頭狀腫瘤（Papillary Neoplasms of Bile Ducts）膽管少罕見腫瘤良性（乳頭狀瘤）或惡性（乳頭狀癌）大部分發(fā)生于肝內(nèi)膽管大體分型：限于腔內(nèi)膨脹生長的乳頭狀腫塊或結(jié)節(jié)腔內(nèi)寬基底腫塊或斑塊狀腫塊

9、沿著膽管生長的多發(fā)乳頭狀結(jié)節(jié)（乳頭狀瘤?。┱骋焊叻置谌轭^狀腫瘤（粘液乳頭狀瘤或癌）常表現(xiàn)為肝內(nèi)囊性腫塊乳頭狀瘤可惡變，乳頭狀癌手術(shù)療效明顯好于一般的膽管細(xì)胞癌膽管乳頭狀腫瘤臨床特點(diǎn)中老年（40-70歲）好發(fā)，男性略多于女性癥狀和體征缺乏特征常無癥狀或僅有上腹部疼痛不適少數(shù)有梗阻性黃疸腫瘤標(biāo)記物常無明顯升高膽管乳頭狀腫瘤大體病理學(xué)腔內(nèi)膨脹生長的乳頭狀腫塊或結(jié)節(jié)腔內(nèi)寬基底腫塊或斑塊狀腫塊多發(fā)乳頭狀結(jié)節(jié)（乳頭狀瘤?。┠懝苋轭^狀腫瘤組織病理學(xué)膽管上皮細(xì)胞向乳頭狀增生，包繞纖維血管蒂及軸心。病變主要向腔內(nèi)生長，部分可浸潤膽管壁，少有向肝實(shí)質(zhì)浸潤膽管粘液乳頭狀腫瘤影像學(xué)特點(diǎn) 囊性病變，邊界清楚，無明確的壁

10、 囊內(nèi)軟組織腫塊影，乳頭狀或不規(guī)則 腫塊輕中度強(qiáng)化，囊壁無強(qiáng)化 臨近膽管非梗阻性擴(kuò)張 上游膽管擴(kuò)張，甚至下游膽管擴(kuò)張 膽管內(nèi)可有粘液栓 影像學(xué)表現(xiàn)類似胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腫瘤除非出現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象，良惡性難以區(qū)別（良性可惡變，惡性程度低）平掃動脈期門脈期平衡期動脈期門脈期動脈期門脈期T2WIT1WI女性，40歲膽管內(nèi)粘液高分泌乳頭狀癌ERCP粘液清除后ERCP膽管粘液乳頭狀腫瘤與膽管囊腺腫瘤不同粘液乳頭狀腫瘤的囊是擴(kuò)張的膽管由于腫瘤膨脹生長由于粘液張力膽管囊腺腫瘤的囊即是腫瘤，囊壁為腫瘤上皮和纖維組織構(gòu)成影像學(xué)表現(xiàn)也不相同5、囊性肝細(xì)胞癌（Cystic Hepatocellular carcinom

11、a）囊性肝細(xì)胞癌少見，囊變多為繼發(fā)的壞死（生長不均勻、全身治療、局部治療）局部介入治療（碘油化療栓塞、熱療、冷凍、酒精注射）常造成局部組織凝固性壞死。診斷的要點(diǎn)為：肝硬化背景、腫塊實(shí)性部分仍具有肝細(xì)胞癌的影像學(xué)特征、治療史。肝細(xì)胞癌栓塞化療后發(fā)生凝固性壞死肝細(xì)胞癌TAE治療后發(fā)生凝固性壞死6、囊性轉(zhuǎn)移瘤（Cystic Metastases）肝臟囊性轉(zhuǎn)移瘤常見于富血供腫瘤快速生長造成壞死和囊變（胰島細(xì)胞瘤、肉瘤、黑色素瘤等）腫塊較大者粘液腺癌轉(zhuǎn)移（結(jié)腸直腸癌、卵巢癌）卵巢癌轉(zhuǎn)移常為腹膜及肝臟表面的種植乳腺癌肝臟轉(zhuǎn)移卵巢癌肝表面種植轉(zhuǎn)移胰頭癌肝轉(zhuǎn)移小腸平滑肌瘤肝轉(zhuǎn)移淋巴瘤累及肝臟第三部分炎癥性肝臟

12、囊性病變Inflammatory Lesions1、肝膿腫（Hepatic Abscess）病原體：細(xì)菌（產(chǎn)氣芽胞桿菌、大腸桿菌）；阿米巴變形蟲；霉菌性（白色念珠菌）。臨床表現(xiàn)：細(xì)菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)較重（發(fā)熱、右上腹痛、白細(xì)胞升高等）糞便及血液檢查有助于鑒別診斷肝膿腫病理學(xué)特點(diǎn)各種病因的肝膿腫基本病理變化相近中央壞死膿液壁三層：肉芽組織、增生纖維組織層、炎性充血層肝膿腫典型CT、MRI表現(xiàn)早期膿腔常呈蜂窩狀膿液信號/密度均勻膿液CT低密度、T1WI低信號、T2WI高信號膿腔外形不規(guī)則腔內(nèi)含氣對診斷有幫助增強(qiáng)三層膿腫壁結(jié)構(gòu)肉芽組織層強(qiáng)化明顯纖維組織層強(qiáng)化不明顯周圍炎性水腫充血帶動脈期一過性明顯強(qiáng)

13、化（雙靶征）細(xì)菌性肝膿腫阿米巴肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫結(jié)腸憩室炎感染繼發(fā)細(xì)菌性肝膿腫肝膿腫CT、MRI特點(diǎn)周圍水腫充血帶（雙靶征）的顯示，MRI明顯優(yōu)于CT2、肝臟包囊蟲病（Intrahepatic Hydatid Cyst）病原體：細(xì)粒棘球絳蟲牧區(qū)流行病，經(jīng)污染食物或與犬親密接觸而感染臨床要點(diǎn)：嗜酸性細(xì)胞升高；血清學(xué)檢查陽性。肝臟包囊蟲病病理學(xué)特點(diǎn)壁分三層外層受壓的肝組織中層外囊（半透明的薄層間隔膜）內(nèi)層內(nèi)囊（生發(fā)層）成熟的囊以周邊形成子囊為特征周邊常有鈣化肝臟包囊蟲病CT、MRI特點(diǎn)邊界清楚的囊性腫塊5070可見囊壁鈣化75%可見子囊外囊在T1WI、T2WI上均呈低信號囊液T1WI低

14、信號，T2WI很高信號子囊T2WI上信號明顯低于大囊第四部分其他原因的肝臟囊性病變Miscellaneous Lesions1、肝臟的胰腺假性囊腫（Hepatic Extrapancreatic Pseudocyst）肝臟的胰腺假性囊腫少見常位于肝左葉（小網(wǎng)膜囊積液經(jīng)肝胃韌帶直接蔓延）臨床要點(diǎn)：急性胰腺炎的其他臨床表現(xiàn)血、尿淀粉酶升高肝臟的胰腺假性囊腫CT、MRI特點(diǎn)位于肝包膜下邊界清楚，有薄層纖維包膜囊液CT低密度、T1WI低信號、T2WI高信號包膜有強(qiáng)化2、肝臟血腫（Hepatic Hematoma）三大病因手術(shù)外傷腫瘤出血（肝細(xì)胞腺瘤）臨床癥狀取決于出血量、出血部位、出血時間肝臟血腫CT、MRI特點(diǎn)CT、MRI檢查有助于病因診斷CT、MRI表現(xiàn)取決于出血與檢查的時