NTproBNP臨床應(yīng)用

1、關(guān)于NTproBNP的臨床應(yīng)用第一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈉尿肽大事記上世紀(jì)中葉，科學(xué)家首次發(fā)現(xiàn)心房擴(kuò)張可促進(jìn)尿鈉排泄1981年Kuroski de Bold清楚的闡述了心臟的內(nèi)分泌功能1983年心房利尿鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP） 得以分離提純1988年，Sudoh從豬大腦中提取出一種類(lèi)似ANP的鈉尿肽，命名為腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）1995年Hunt首先報(bào)道了NT-proBNP測(cè)定2002年11月19日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)全球首個(gè)全自動(dòng)NT-proBNP診斷試劑上市2005年ESC/AHA心衰防治

2、指南推薦腦鈉肽作為心衰的診斷指標(biāo)2007年寫(xiě)入中國(guó)心衰診療指南2008年2月NT-proBNP國(guó)際共識(shí)問(wèn)世第二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利鈉肽系統(tǒng)心房利鈉肽（ANP，28肽） ANP存在于成人的心房，胚胎和新生兒的心室組織和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情況下，心房壓增加時(shí)，心房對(duì)其延展作出反應(yīng)而分泌ANP。B型利鈉肽（BNP，32肽） 主要存在于心臟中。心房和心室肌細(xì)胞是BNP的主要來(lái)源。最近發(fā)現(xiàn)心臟成纖維細(xì)胞等細(xì)胞也可以產(chǎn)生BNP。C型利鈉肽（CNP，22或53肽） CNP主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血管組織合成。不同于ANP和BNP，心臟組織中幾乎沒(méi)有CNP。 D型利鈉肽（DNP）

3、 可能是一簡(jiǎn)單的種原始的心臟鈉尿肽，是ANP和BNP的進(jìn)化前體。第三張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦鈉肽（BNP）的生理： 分布BNP廣泛分布于腦、脊髓、心肺等組織，其中心臟含量最高。腦內(nèi)以延髓含量最高心臟BNP主要存于左、右心房，以右心房的含量最高，約為左心房的3倍心臟釋放的BNP60%來(lái)自心室，但心室內(nèi)BNP的含量?jī)H為心房的1%2%，這是由于心室的BNP大量分泌僅少量貯存所致房間隔、房室瓣、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈與肺靜脈壁內(nèi)亦含少量BNP第四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦鈉肽（BNP）的生物化學(xué)（1）合成與分泌BNP作為激素原由心肌細(xì)胞合成，稱之為proBNP（BNP前體

4、）在心肌細(xì)胞收到刺激如細(xì)胞拉伸時(shí)釋放在血容量負(fù)荷過(guò)多時(shí)觸發(fā)它的分泌增加proBNP在蛋白酶的作用下裂解為NT-proBNP和BNP，然后釋放入血液第五張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月BNP / NT-proBNP升高的相關(guān)因素左室高負(fù)荷充血性心衰射血分?jǐn)?shù)降低癥狀性或無(wú)癥狀心衰、心梗、急性冠脈綜合癥等肺動(dòng)脈楔壓升高心功能代償性或失代償性功能不全第六張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦鈉肽（BNP）的生物化學(xué)(2)proBNP裂解為 NT-proBNP和 BNPCOOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N1107

5、0768090100108裂解H2NCOOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHCOOHH2NHPLGSPGSASYTLRAPR1107076proBNP BNPN端-proBNPpro-BNP (aa1 - aa108)BNP (aa77 - aa108)NT-proBNP (aa1 - aa76)第七張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 血漿滲透壓 增加血容量ANP / BNP腎素血管緊張素 II醛固酮鈉的流失水的排泄鈉的排泄腎小球?yàn)V過(guò)率 外周血管阻力+-+-后葉加壓素(抗利尿激素) 心肌擴(kuò)張利鈉肽的生物功能第八張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦

6、鈉肽的生理功能作用于參與鈉調(diào)節(jié)、維持血壓動(dòng)態(tài)平衡的組織促進(jìn)尿鈉排泄和利尿作用擴(kuò)張血管拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）充血性/慢性心衰患者血中BNP和NT-proBNP含量增高用于心衰的診斷第九張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月BNP / NT-proBNP的代謝BNP的代謝途徑腎臟 中性內(nèi)肽酶 C型鈉尿肽受體NT-proBNP的代謝腎臟其他目前還不清楚的代謝途徑BNP和NT-proBNP的代謝均會(huì)受到腎功能的影響B(tài)NP和NT-proBNP的腎臟清除率相同，腎功能不全時(shí)二者均會(huì)升高第十張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NT-proBNP與BNP的生物學(xué)特性對(duì)比NT-p

7、roBNPBNP優(yōu)越性半衰期60120分鐘20分鐘NT-proBNP檢測(cè)早期或輕度心衰敏感性更高穩(wěn)定性常溫72小時(shí)常溫4小時(shí)4C 24小時(shí)血樣送至實(shí)驗(yàn)室的時(shí)間更充分清除腎臟（部分），主要經(jīng)其他未知機(jī)制受體, NEP, 腎臟及可能存在其他途徑在腎功能不全患者未發(fā)現(xiàn)區(qū)別化驗(yàn)方法NT-proBNP 檢測(cè)方法為羅氏唯一專利所有多種(Biosite, Bayer, Abbot)所有試驗(yàn)室數(shù)據(jù)可以共享第十一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月BNP / NT-proBNP的臨床應(yīng)用診斷：判斷左室功能不全，用于心衰的診斷、鑒別診斷優(yōu)化心血管病的診斷流程危險(xiǎn)分層判斷預(yù)后治療監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)治療第十二張，PPT

8、共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NT-proBNP在急性呼吸困難鑒別中起到一定的作用，尤其對(duì)于門(mén)診、急診科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一非常有用的診斷手段。NT-proBNP診斷第十三張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月考慮其他診斷正常ECG, 胸片, 腦鈉肽提示心臟病 ESC急性心力衰竭的指南 Nieminen MS et al. Eur Heart J 2005; 26:384癥狀、體征懷疑心力衰竭不正常超聲-多普勒 繼續(xù)第十四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2007中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒(méi)有活性

9、的N-末端片段，與BNP相比，半衰期更長(zhǎng)，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時(shí)間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。血漿NT-proBNP水平隨心衰程度加重而升高。50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93和95；50歲以上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91和80。NT-proBNP300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預(yù)測(cè)值為99。心衰治療后NT-proBNP200pg/ml提示預(yù)后良好。腎功能不全，腎小球?yàn)V過(guò)率75 歲 (n=519)86%66%88%84%90%總計(jì)85%88%82%8

10、2%90%900 pg/ml所有 50-75 歲 (n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml所有 50 歲 (n=183)精確度陰性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值特異性敏感性合適界值年齡分層Januzzi, et al, Eur Heart J 2005*Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models診斷急性心力衰竭第十八張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病人因急性呼吸困難來(lái)急診病史采集, 體格檢查, ECG, 胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭 高度不可能充血

11、性心力衰竭 高度可能充血性心力衰竭可能,其他檢查NTproBNP450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 歲1800pg/mL 病人 75歲Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005第十九張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NT-proBNP檢測(cè)的影響因素: 腎功能衰竭?第二十張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ICON研究顯示腎功能對(duì)NT-proBNP的影響:雖然慢性腎病(CKB)患者NT-proBNP的水平比無(wú)慢性腎病(CKB)患者NT-proBNP的水平高但腎臟疾病對(duì)NT-proBNP的水平的影響程度遠(yuǎn)小于心力衰竭對(duì)NT-

12、proBNP的水平的影響程度.因此研究結(jié)論指出NT-proBNP檢測(cè)診斷急性心衰的三重界值: 當(dāng)患者年齡75歲時(shí), 合適的界值是1800pg/ml無(wú)需根據(jù)腎功能對(duì)其進(jìn)行調(diào)整。第二十一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月研究顯示：無(wú)論BMI多少，性別，是否有糖尿病，NT-proBNP檢測(cè)的三重診斷界值和排除界值同樣適用。因此我們需要牢記排除界值300pg/ml和診斷界值450/900/1800pg/ml 第二十二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性和急性心力衰竭病死率分析 短期和長(zhǎng)期預(yù)測(cè)穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病的危險(xiǎn)評(píng)估NT-proBNP預(yù)后第二十三張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于202

13、2年6月 NT-proBNP的預(yù)后意義短期長(zhǎng)期第二十四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月充血性心力衰竭病人的60天死亡率第二十五張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心力衰竭 :短期5%18%第二十六張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心力衰竭: 長(zhǎng)期Januzzi et al. Arch Intern Med 2006第二十七張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月N=182Decrease 30% - 25%Decrease 30% - -30%Increase 30% - 80%6 個(gè)月Bettencourt P et al. Circulation 2004

14、;110:2168NT-proBNP監(jiān)測(cè)住院患者失代償性心力衰竭的住院患者第二十八張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月充血性心力衰竭的預(yù)后無(wú)論是何種原因引起的呼吸困難,NT-proBNP水平升高是很強(qiáng)的預(yù)后不良(包括死亡)的預(yù)測(cè)指標(biāo).所以不管診斷如何,對(duì)急性呼吸困難者推薦檢測(cè)NT-proBNP急性心力衰竭, 5000 pg/ml 是短期預(yù)后的界值，對(duì)于1年危險(xiǎn)度的分層，最佳界值是1000 pg/ml 。雖然急性心力衰竭患者就診時(shí)的NT-proBNP值高效評(píng)估預(yù)后,但從邏輯的角度看,經(jīng)過(guò)治療后的NT-proBNP值有較大的意義.所以推薦系列檢測(cè)NT-proBNP值包括基線和治療后水平.NT

15、-proBNP除對(duì)急性左心衰有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用外,對(duì)右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞癥也有很強(qiáng)的評(píng)估作用.第二十九張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)評(píng)估第三十張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)評(píng)估對(duì)ACS患者進(jìn)行系列NT-proBNP檢測(cè)的動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)評(píng)估Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110盡管入院時(shí)患者NT-proBNP為低水平 (基礎(chǔ)值 250 ng/L), 但是在以后的72小時(shí)內(nèi)快速下降，說(shuō)明在以后的27天內(nèi)心臟病屬低度危險(xiǎn)。若患者NT-proBNP 持續(xù)在高水平，說(shuō)明患者心臟病危險(xiǎn)在增

16、加。急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)評(píng)估對(duì)ACS患者進(jìn)行系列NT-proBNP檢測(cè)的動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)評(píng)估Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110第三十二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月穩(wěn)定和不穩(wěn)定性缺血性心臟病的預(yù)后NT-proBNP是獨(dú)立的很強(qiáng)的對(duì)不穩(wěn)定性冠心病(CAD)病情評(píng)估的標(biāo)志,對(duì)冠心病并發(fā)的心衰或死亡預(yù)測(cè)價(jià)值更強(qiáng).穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病患者NT-proBNP水平的升高與其危險(xiǎn)性成比例,即升高水平越高,危險(xiǎn)性越高.因ACS就診的患者推薦就診即時(shí)(或盡早)檢測(cè)NT-proBNP.第一次的NT-proBNP水平升高,尤其肌鈣蛋白同時(shí)升高者,應(yīng)考慮早期

17、介入治療.入院24-72小時(shí)應(yīng)再次檢測(cè)NT-proBNP,出院后應(yīng)3-6個(gè)月再測(cè),這比入院時(shí)僅測(cè)一次提供更充分的信息.缺血性心臟病患者NT-proBNP值持續(xù)250pg/ml提示不良預(yù)后.第三十三張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NT-proBNP的變化可以指導(dǎo)治療第三十四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)急性不穩(wěn)定性心衰住院患者的NT-proBNP檢測(cè)監(jiān)視病情變化和指導(dǎo)治療經(jīng)觀察顯示,對(duì)急性不穩(wěn)定性心衰患者住院治療NT-proBNP下降30%是合理的目標(biāo).如果沒(méi)有測(cè)基線時(shí)的水平,治療目標(biāo)為NT-proBNP5000pg/ml因?yàn)閷?duì)一個(gè)患者從不穩(wěn)定狀態(tài)恢復(fù)到穩(wěn)定狀態(tài)需檢測(cè)相應(yīng)指標(biāo),包括臨床情況和生化指標(biāo),測(cè)量NT-proBNP的頻率最理想為三個(gè)時(shí)間點(diǎn): -基線/就診時(shí)(為診斷,分類(lèi)和指導(dǎo)初始治療) -治療后2-3天 -感覺(jué)到病情穩(wěn)定后,以評(píng)估出院的可行性和治 療強(qiáng)度