原發(fā)性頭痛的診斷與治療(09)

1、原發(fā)性頭痛的診斷與治療(共識解讀)萬 琪12個共識原發(fā)性頭痛的診斷流程與治療原則偏頭痛的診斷與治療共識216世紀意大利的一幅頭痛患者的開顱手術圖3原發(fā)性頭痛的特點反復發(fā)作發(fā)作間期無癥狀臨床綜合征 IHS標準體格檢查正常無器質性原因除外:藥物濫用頭痛 4內 容偏頭痛的分類、診斷與治療叢集性頭痛的診斷與治療緊張性頭痛的分類、診斷與治療5偏頭痛 偏頭痛是一種常見的慢性原發(fā)于神經(jīng)和血管的疾患,人群患病率約為5%10% 偏頭痛多在兒童期或青春期起病,中年期達患病高峰 女性比男性多見 約半數(shù)患者有家族史6偏頭痛是疼痛不堪，可致殘的疾病，嚴重影響著許多成年人的生活，并為社會造成巨大的經(jīng)濟負擔。 7 Haro

2、ld Wolff. 現(xiàn)代“頭痛” 研究之父Arch Neurol Psychiatr 1938;39:737638 過去的十幾年臨床鑒別偏頭痛的癥狀方面取得了顯著的進展。國際頭痛協(xié)會提出了分類系統(tǒng)，美國頭痛協(xié)會則出臺了診斷指南、歐洲神經(jīng)病學會發(fā)表偏頭痛藥物治療指南、中國大陸發(fā)表了偏頭痛診治共識。有了這些標準系統(tǒng)，臨床醫(yī)生可以以此為依據(jù)進行頭痛的診斷與治療。 9是一種反復發(fā)作的、一側或雙側搏動性的劇烈頭痛。持續(xù)4-72小時，發(fā)作前，常有視物模糊、閃光、偏盲、半側面部和肢體麻木等先兆。 發(fā)作時常伴心率加快、面色蒼白、惡心、嘔吐，畏光、畏聲等。 偏頭痛(Migraine)10偏頭痛是危害性很大的疾患

3、,表現(xiàn)為: 發(fā)病率和患病率高 發(fā)作頻繁: 平均每月發(fā)作1.5次,50%患者超過2次 持續(xù)時間長: 平均持續(xù)24小時,25%患者持續(xù)超過2天 發(fā)作影響大: 1/3患者因發(fā)作而不能上學/上班,2/3 因 發(fā)作而使學習/工作能力下降一半以上 11疼痛殘疾*特別嚴重 33%中等18%嚴重 47%部分損害 39%功能正常8%嚴重損害臥床53%偏頭痛發(fā)作時疼痛和殘疾的程度Lipton RB et al. Headache. 2001;41:638-645; Lipton RB et al. Headache. 2001;41:646-657* 有嚴重頭痛的患者. 輕度2%12背 景我國偏頭痛的診斷治療現(xiàn)狀

4、不容樂觀 診斷混亂: 仍然使用國際上1988年后已不再使用的診斷概念,如血管性頭痛,神經(jīng)性頭痛或血管神經(jīng)性頭痛 治療混亂: 未按照循證醫(yī)學的要求進行正規(guī)的治療 宣教混亂: 缺乏科學的大眾宣教,偽科學泛濫 研究混亂: 許多臨床研究不規(guī)范13偏頭痛的癥狀分期14偏頭痛是進展性疾病4% -5% 為慢性每日頭痛其中75% 的原因是由偏頭痛轉化而來 30% -50% 的慢性每日頭痛與藥物濫用有關50% -70%的病因不明發(fā)作性偏頭痛慢性偏頭痛2800萬1000萬Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.15病史最重要: 原發(fā)性頭痛沒有診斷檢查患者日記有助于

5、了解發(fā)作規(guī)律,幫助診斷不排除有不同的頭痛類型分別記錄不同頭痛兒童的偏頭痛與緊張型頭痛的差別沒有成人明顯前提是需要緊急處理的情況已排除病史是診斷偏頭痛的關鍵16病史的關鍵問題時間起病,頻率,持續(xù)時間特點部位,程度,性質原因易感,促發(fā),加重,緩解家族史反應發(fā)作時的活動及其限制藥物發(fā)作間期感覺,擔心1718頭痛患者的體檢體檢對患者是種保證注意查眼底推薦查血壓注意查頭頸肌壓痛查下頜和咀嚼活動查腦膜刺激征19頭痛診斷流程詳細的病史和體檢異常的癥狀和體征排除繼發(fā)頭痛考慮原發(fā)性表現(xiàn)不典型?再排除繼發(fā)頭痛無無原發(fā)性頭痛20偏頭痛的診斷 出現(xiàn)以下情況考慮進行神經(jīng)影像學檢查:異常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)頭痛頻率或程度的

6、急劇加重頭痛的性質發(fā)生變化50歲后新發(fā)的頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛多種治療無效的頭痛有頭暈或麻木等其他癥狀21 癥狀和體征 考 慮 檢 查突然頭痛 SAH，AVM, 后顱窩腫瘤 神經(jīng)影像，LP逐漸加重頭痛占位，硬膜下血腫，濫用藥物 神經(jīng)影像頭痛伴發(fā)熱、頸強或皮疹腦膜炎，腦炎，Lyme病， 神經(jīng)影像，LP，活檢系統(tǒng)感染，膠原血管病 驗血局灶神經(jīng)體征或癥狀非視覺感覺先兆 占位，AVM, 膠原血管病 神經(jīng)影像，驗血視盤水腫占位，假性腦瘤，腦膜炎 神經(jīng)影像，LP 咳嗽、運動或屏氣誘發(fā)SAH，占位 神經(jīng)影像，LP 妊娠或產(chǎn)后靜脈竇血栓，動脈夾層， 神經(jīng)影像垂體卒中新發(fā)頭痛于患有 腫瘤轉移 神經(jīng)影像，LP

7、Lyme 病腦膜腦炎 神經(jīng)影像，LP HIV機會感染，腫瘤 神經(jīng)影像，LP22無先兆偏頭痛的診斷標準A 符合B-D項特征的發(fā)作至少5次B 頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù) 472小時C 有下列頭痛特征中的至少2項 1. 單側性 2. 搏動性 3. 中或重度疼痛 4.日?；顒訒又仡^痛或頭痛時避免活動D 頭痛過程中至少伴隨下列1項 1. 惡心和(或)嘔吐 2. 畏光和畏聲E 不能歸因于其它疾病23請回答下列關于你3個月內所患所有頭痛的問題。將答案寫在每個問題后面的方框內。如果3個月內你未曾做過請?zhí)?。（必要時請參考下面的日歷）1、3個月內因為頭痛你有幾天沒能工作或去學校？ 天 2、3個月內因為

8、頭痛有幾天你的工作或學習能力下降了一半或更多（不包括第1個問題中你沒能工作或學習的天數(shù)）？ 天 3、3個月內因為頭痛你有幾天沒能做家務？ 天 4、3個月內因為頭痛有幾天你做家務能力下降了一半或更多（不包括第3個問題中你沒能做家務的天數(shù)）？ 天 5、3個月內因為頭痛你有幾天沒能參加家庭、社交或休閑活動？ _ 天 A、3個月內你患頭痛有幾天？（如果一次頭痛持續(xù)時間超過了1天，則每天都計） 天 B、在0-10的疼痛程度評分中，這些頭痛的平均水平是多少？（0為根本不痛，10為痛到了極點） 天 偏頭痛障礙評估測量調查表（MIDAS）24偏頭痛的治療首先應加強教育,使患者對偏頭痛的發(fā)病機制,臨床表現(xiàn)及治療

9、過程有所了解,解除不必要的憂慮,提高治療的順應性鼓勵患者做頭痛日記25偏頭痛防治的基本原則確立科學的正確的防治觀念和目標保持健康的生活方式尋找并避免各種誘因充分利用非藥物干預手段(按摩,理療,生物反饋,認知行為治療和針灸等)藥物干預包括急性期治療和預防治療26偏頭痛急性期治療目的: 緩解疼痛,消除伴隨癥狀,恢復功能藥物:非特異性治療: NSAIDs; 巴比妥類;阿片類特異性治療: 麥角類;曲坦類選用方法:分層法階梯法使用時機: 盡早止吐和促進胃動力藥使用頻率: 不宜多,避免藥物濫用27偏頭痛預防性治療目的:減少發(fā)作頻率減輕頭痛程度減少功能損害增加對急性期治療的反應28偏頭痛預防性治療預防治療適

10、應癥:近3月內,平均每月發(fā)作2次或頭痛日超過4天急性期治療無效或有禁忌癥無法治療每周至少使用止痛藥物2次以上特殊類型的偏頭痛患者的傾向月經(jīng)性偏頭痛29偏頭痛預防性治療預防治療藥物:鈣離子拮抗劑(氟桂利嗪證據(jù)多)阻斷劑(普萘洛爾證據(jù)多)抗癲癇劑(丙戊酸和托吡脂證據(jù)多)抗抑郁劑(阿米替林證據(jù)多)5-HT拮抗劑(苯噻啶)其他: 維生素B2,肉毒毒素A注射,中藥,ACEI,鎂 30預防治療 ?特異性治療非特異性止痛藥止吐藥預防治療31 偏頭痛的治療：概述發(fā)作時的治療止吐劑非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)曲坦類藥物緊急治療：舒馬曲坦 (sc)、乙酰水楊酸 (iv)、類固醇預防性治療一線藥物： 受體阻滯劑

11、、氟桂利嗪、丙戊酸、托吡酯 二線藥物：乙酰水楊酸、萘普生、阿米替林 三線藥物：鎂劑、核黃素、蜂斗菜 非藥物治療放松療法行為療法 (包括生物反饋治療)針灸治療？32Ramadan NM et al; Cephalalgia 1997; 17: 73-80偏頭痛預防治療的效果藥物與安慰劑的差別 (%)范圍均數(shù)心得安16 77(33%)阿米替林(42%)維拉帕米17 - 49(28%)丙戊酸39 - 43(40%)氟桂利嗪35 56(44%)33343536叢集性頭痛叢集性頭痛： JAMA 1941;116:3778337叢集性頭痛是另一種原發(fā)性頭痛，它具有破壞性疼痛的臨床特點。叢集性頭痛的某些特征

12、與其他原發(fā)性頭痛（偏頭痛）相重疊。疼痛常發(fā)生于眼部周圍，即眶周或顳側。這提示與三叉神經(jīng)的第一支眼分支相關。除此之外，還有副交感神經(jīng)過度興奮的體征，如，流淚，鼻塞和眼充血。 38叢集性頭痛發(fā)生的機制39中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺乏感覺疼痛受體顱內也僅有腦膜和Willis環(huán)分布有能夠對熱、機械性和膨脹刺激做出應答的感覺神經(jīng)和受體。 4041緊張型頭痛緊張型頭痛是人群中最常見的頭痛類型，很少資料表明其含有神經(jīng)血管因素Sir William Osler,Professor of Medicine at Johns Hopkins University, who in his classic textbook (f

13、irst edition1892) opined that what we now call tension-type headachewas due to muscular rheumatism of the scalp and neck.Hecalled them indurative headaches.The first to hypothesize theexistence of muscle contraction headaches42偶發(fā)性緊張型頭痛A.平均每月發(fā)作1天至少發(fā)作10次以上（每年12天）并符合診斷標準BDB. 頭痛持續(xù) 30分鐘到 7天C. 頭痛至少有以下特點中的2個:1. 雙側頭痛2. 性質為壓迫性或緊箍樣 (非搏動性) 3. 輕到中度頭痛4. 日?；顒尤缧凶呋蚺罉翘莶患又仡^痛D. 符合以下兩條:1.無惡心和嘔吐(可以有厭食)2.畏光或畏聲中不超過一個E. 不能歸于其它疾病43伴有顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛A.發(fā)作符合偶發(fā)性緊張型頭痛的診斷標準AEB.觸診顱周壓痛加重不伴有顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛A. 發(fā)作符合偶發(fā)性緊張型頭痛的診斷標準AEB. 觸診無顱周壓痛 44前3種緊張型頭痛再按有無顱骨膜觸痛分型 緊張型頭痛分類45 緊張型頭痛的疼痛部位Elizabeth Loder, Paul Rizzoli：BMJ2008;336:88-9246成年人