水電解質(zhì)酸堿代謝失衡患者護理

1、水電解質(zhì)酸堿代謝失衡患者護理體液的分布:成年男性體液占體重的60%,女性體液占體重的5055%,小兒體液占體重的7080%.體液的40%(女性35%)分布在細胞內(nèi),稱細胞內(nèi)液.20%分布在細胞外,稱細胞外液.5%在血管內(nèi)稱血漿,15%分布在細胞與細胞之間稱組織液尚有少量的液體分布在 體腔(胸腔.腹腔)關節(jié)腔.胃腸道.腦脊髓腔內(nèi)稱為第三間隙液. 正常成人每日水出入量 攝入(ml) 排出(ml)飲水1000-1500 顯性排出 尿 1000-1500飲食 700 糞 150內(nèi)生水300 隱性排除 呼吸 350-400 皮膚蒸發(fā) 500合計2000-2500 2000-2500 人體內(nèi)電解質(zhì)： 鈉是

2、細胞外液中主要的陽離子 正常血清Na+ 濃度135145mmol/L,成人每日 需要氯化鈉約59g 鉀是細胞內(nèi)液中的主要陽離子正常血清K+ 濃度5.5 mmol/L 成人每日需要量34 g正常體液的滲透壓：290310mmol/L（主要靠細胞內(nèi)外陽離子維持） 鎂一半以上存在于骨骼中,其余幾乎都在細胞內(nèi),細胞外中鎂不超過總量的1%,正常的血清鎂濃度為0.7% 1.1 mmol/L 鈣99%存儲在骨骼中細胞外液含鈣很少,血清鈣濃度為 2.75 mmol/L正常血清磷濃度為 1.62 mmol/L 酸堿平衡及調(diào)節(jié) 體液保持一定的酸堿度（動脈血PH7.45）才有利于細胞代謝和正常的生理活動 人體在代謝

3、過程中不斷產(chǎn)酸和產(chǎn)堿,主要通過緩沖系統(tǒng)(如HCO3 /H2CO3)、腎和肺三個系統(tǒng)調(diào)節(jié)，不致使PH改變，如果超過代償能力，就會出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)。水和鈉的代謝紊亂根據(jù)水、鈉丟失程度，臨床分： （一）高滲性缺水 （二）低滲性缺水 （三）等滲性缺水 （四）水中毒高滲脫水（hypertonic dehydration）（又稱原發(fā)性缺水）缺水缺鈉，細胞外高滲，血清鈉150mmol/L【病因】攝入不足 缺水源 、禁食丟水過多 高熱、出汗、多尿腎衰、糖尿病、尿崩癥（ADH分泌不足）等 高滲溶質(zhì)攝入過多 輸入高滲液、鼻飼【臨床表現(xiàn)】根據(jù)脫水程度及表現(xiàn)分三度：輕度缺水：除口渴外，無其他癥狀， 丟失體重的24%中

4、度缺水：極度口渴，乏力、尿少、口舌干燥、皮膚彈性差、眼窩下陷，煩躁不安，丟失體重的46%重度缺水：除上述外，有體溫上升，燥狂、幻覺、譫妄或精神萎糜，甚至昏迷抽搐，丟失體重的6%【診斷檢查】1、尿少比重高 以上。2、血液檢查：血清鈉150mmol/L，血漿滲透壓310mmol/L，RBC、Hb、紅細胞壓積【處理原則】 1、消除病因2、及時補液 補什么：水份，以補糖為主，適當補鹽。 補多少：可按公式計算，也可用估計法總補液量=累積量1/2+繼續(xù)損失量+生理量 怎么補：先糖后鹽，先快后慢，見尿補鉀，見重加鈉。低滲脫水（hypotonic dehydration）（又稱繼發(fā)性缺水） 缺水缺鈉 血清鈉1

5、35mmol/L【病因】1、 攝鈉不足（醫(yī)源性問題）2、 鈉丟失過多（消化液丟失、排鈉性利尿劑、大面積燒傷）3、水份攝入過多（精神障礙、醫(yī)源性）【臨床表現(xiàn)】1、輕度缺鈉 血清鈉在135mmol/L以下。病人感軟弱、疲乏、頭暈、手足麻木，口渴不明顯。每公斤體重缺氯化鈉。2、中度缺鈉 血清鈉在130mmol/L以下。病人除上癥外，有惡心、嘔吐、脈搏細速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，淺V萎陷，視力模糊，站立性暈倒。每公斤體重缺氯化鈉。3、重度缺鈉 血清鈉在120mmol/L以下。病人神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷，常發(fā)生休克。每公斤體重缺氯化鈉?！驹\斷檢查】 1、 尿液

6、檢查：比重低于以下，尿鈉及尿氯 2、 血液檢查：血清鈉135mmol/L，血漿滲透壓290mmol/L ， RBC、Hb、紅細胞壓積、血尿素氮均 【處理原則】低滲性缺水可致低血鈉性休克、細胞腫脹及腦功能障礙，1、及時除因2、補液 補什么：補充氯化鈉（等滲鹽水或用35%氯化鈉）擴容恢復血容量。 怎么補：先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀，見重加鈉。等滲脫水（isotonic dehydration）（又稱急性失水、混合性失水）水鈉丟失大致相等 血清鈉在正常范圍，但血容量減少【病因】 1、鈉水的流失：（消化液丟失、出汗過多、感染損傷引起體液丟失、腎功不良、過度利尿等） 2、鈉水攝入不足（惡心、厭食、無食

7、源）。 3、體液不當積蓄（胸水、腹水、水腫等）【臨床表現(xiàn)】兼有缺水缺鈉的臨床癥狀 1、缺水癥狀：如少尿、惡心、乏力、厭食、皮膚口唇干燥，眼眶下陷，但口喝不明顯，缺水占5%。 2、缺鈉癥狀：主要是血容量減少癥狀： 頸V下陷、脈細速、血壓下降。當體液丟失67%時有明顯休克癥狀。且伴酸中毒?！驹\斷檢查】 1、尿液檢查：量少或無尿，比重高。 2、血液檢查：血鈉、氯正常，RBC、Hb、紅細胞壓積?！咎幚碓瓌t】1、及時除因2、補液， 補什么：補充等滲鹽水和平衡鹽液為主。 補多少：可按公式計算，也可用估計法，總量=累積損失量1/2+繼續(xù)損失量+生理量 怎么補：先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀，見重加鈉。水中毒是

8、指機體攝水量超過排水量,水潴留體內(nèi)導致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多,又稱稀釋性低鈉血癥.病因:腎功能不全,排尿能力下降 各種原因引起的ADH分泌過多 機體攝水過多或靜脈補液過多臨床表現(xiàn):急性水中毒:因腦細胞腫脹和腦組織水腫導致顱內(nèi)壓增高,引起神經(jīng),精神癥狀.例如:頭痛躁動、驚厥、甚至昏迷,嚴重者發(fā)生腦疝.慢性水中毒,可出現(xiàn)軟弱無力、嘔吐、惡心、嗜睡,皮膚蒼白處理原則立即停止水分攝入,輕者在機體排出多余水分后,水中毒即可緩解,嚴重者需要使用利尿劑,例如:甘露醇速尿鉀代謝異常 正常血清鉀濃度。血清鉀低于，稱為低鉀血癥；血清鉀高于5.5 mmol/L，稱為高鉀血癥。臨床上以低鉀血癥常見。（一）低鉀血

9、癥1、病因病理：（1）攝入不足，如長期禁食。（2）喪失增加，如頻繁嚴重的嘔吐、腹瀉、長期胃腸減壓或利尿者。（3）鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，如代謝性堿中度或糖原合成、蛋白質(zhì)合成時。2、臨床表現(xiàn)：（1）神經(jīng)肌肉興奮性降低，軟弱無力（最早出現(xiàn)），抬頭翻身費力，軟癱，腱反射降低。（2）消化系統(tǒng)改變：腹脹、腸鳴音減弱或消失。（3）循環(huán)系統(tǒng)改變：心肌應激性增強，出現(xiàn)心悸、心律不齊、血壓下降。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制：表情淡漠、嗜睡，甚至昏迷。3、輔助檢查：血清鉀低于3.5 mmol/L；心電圖T波低平、倒置，ST段下降，QT間期延長，如有U波出現(xiàn)，則可確診。4、治療要點：（1）控制病因：如止吐、止瀉。（2）防止并

10、發(fā)癥：（3）及時補鉀：堅決禁止將10%氯化鉀溶液直接靜脈注射。5、靜脈補鉀必須要注意四原則：（1）不宜過早：見尿補鉀。補鉀時，成人尿量每小時不得少于40ml。（2）不宜過濃：濃度不得高于0.3%。（3）不宜過快：成人靜脈滴入不得超過60gtt/min。 （4）不宜過多：每日補鉀量不得高于5g。（二）高鉀血癥 1、病因病理：（1）入量過多（2）排出減少（3）酸中毒（4）分解代謝增強，如嚴重的組織損傷。2、臨床表現(xiàn)：（1）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：輕度高血鉀病人應激性增加，病人可有手足感覺異常，疼痛，肌肉輕度抽搐。重度的高血鉀病人則應激性減低，病人常出現(xiàn)四肢無力，腱反射消失甚至遲緩性麻痹。（2）心血管系統(tǒng)：心室纖維顫動、心搏驟停，或心律不齊，心跳減慢而停止。（3）胃腸道系統(tǒng)：可出現(xiàn)惡心嘔吐，小腸絞痛、腹瀉。 3、輔助檢查：（1）血清鉀高于。（2）心電圖改變，T波高尖，QRS波增寬，QT間期延長等。 4、治療要點：（1）停用一切含鉀的藥物或溶液。（2）降低血鉀濃度 禁鉀；抗鉀：應用鈣劑；轉(zhuǎn)鉀：堿化細胞外液，促鉀轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)；排鉀 透析等方法。（總結：禁