年輕運(yùn)動(dòng)員髕骨軟化的治療

1、PAGE 1PAGE 7年輕運(yùn)動(dòng)員髕骨軟化的治療D.Boehmer,et al黑森州運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究中心運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)每周報(bào)道一-治療周刊No.32(41)，4897-4901(1982)摘 要髕骨軟化是年輕運(yùn)動(dòng)員中最常見的膝關(guān)節(jié)損傷之一。對這些運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行體檢時(shí),醫(yī)生應(yīng)注意膝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)，同時(shí)注意激素平衡和電介質(zhì)代謝的紊亂。68名軟骨損傷的病人接受氨基葡萄糖的治療,同時(shí)減少訓(xùn)練,必要時(shí)補(bǔ)充電介質(zhì)。氨基葡萄糖治療持續(xù)4-6個(gè)月,76.3%的病人出現(xiàn)持久的癥狀減輕，并完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。其他病人也可觀察到疾病顯著的改善。髕骨軟化的嚴(yán)重性取決于它引起疾病的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間。在青年人中間,這是常見的膝關(guān)節(jié)疾病。

2、Buedinger在1906年把裂隙性軟骨退行性變作為一種罕見的疾病。但是此后的作者報(bào)告青年人中發(fā)生軟骨病變的情況持續(xù)增加。 對疾病的診斷主要基于病史記錄和臨床檢查。關(guān)節(jié)鏡檢查可以確認(rèn)絕大部分診斷。另一方面,疾病的嚴(yán)重程度卻不一定與肉眼檢查的結(jié)果相關(guān)。以下的體征和癥狀是髕骨軟化的病理特征：膝關(guān)節(jié)屈曲和長時(shí)間站立時(shí)產(chǎn)生疼痛,特別是當(dāng)坐在空間狹小的椅子之間或下山時(shí)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲,大腿過伸抵抗外力時(shí)產(chǎn)生疼痛,或當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲30度,同時(shí)在髕骨上施加外力時(shí)疼痛加劇。推動(dòng)髕骨或輕輕按摩髕骨時(shí)產(chǎn)生疼痛。在嚴(yán)重的階段,運(yùn)動(dòng)后頻繁出現(xiàn)應(yīng)激性關(guān)節(jié)積液。打軟腿。 如果上述癥狀出現(xiàn)至少兩種,則我們可以診斷髕骨軟化。X

3、線檢查在軟骨損傷早期正常。骸骨軟化的病人Haglund-Delle或medial condyle phase (Outer bridge ridge)的發(fā)生率沒有增加。關(guān)節(jié)液檢查可以為診斷和治療提供重要的資料。我們對20名病人的膝關(guān)節(jié)穿刺液進(jìn)行了檢查，以區(qū)分原發(fā)性的軟骨損傷，如髕骨軟化和關(guān)節(jié)炎癥（后者主要是由于風(fēng)濕性的原因）（見表一）。表一 原發(fā)性軟骨損傷與炎癥鑒別診斷的生化指標(biāo)(滑液檢查)項(xiàng)目正常值髕骨軟化炎 癥總蛋白(g/l)15-2520-4040免疫一球蛋白(mg/dl)400乳酸脫氫酶(U/l 250)300-S一蛋白聚糖(mg/dl)6N -Acetyl-D-Glukosamini

4、dase(U/l 370)0.5-1.51.5-3.03.O-Glukuronidase(U/l 370)1.0在被測的關(guān)節(jié)液中,除了鈣離子外我們沒有發(fā)現(xiàn)電介質(zhì)水平的顯著變化。炎癥性關(guān)節(jié)滲出液中細(xì)胞的數(shù)目顯著地增加了。因?yàn)橹粚Ψe液的關(guān)節(jié)進(jìn)行穿刺,所以出現(xiàn)病理性改變的百分率較高。20名病人中有6名有單一一種軟骨代謝的異常。這6名病人因此被接受加入我們的研究。進(jìn)一步的研究將證明滑膜液檢查是否能在髕骨軟化的早期提供可靠的診斷及相關(guān)的治療方法,無論如何,即使在滑膜液很少的情況下,使用現(xiàn)代的分析方法可以使我們獲得許多指標(biāo)的明確的結(jié)果。 有些因素被認(rèn)為是導(dǎo)致軟骨損傷的原因。從骨科的觀點(diǎn)來看，包括以下一些因

5、素:膝關(guān)節(jié)變形,特別是髕骨變形;力線改變(Staticdeviations),特別是扭傷(torsion errors);膝關(guān)節(jié)負(fù)荷過大,特別是屈膝髕骨位于踝上時(shí)。髕骨的外傷可以引起同樣的軟骨病變,矯形骨科醫(yī)生可以區(qū)分由于創(chuàng)傷或髕骨軟化引起的軟骨損傷。 激素代謝的紊亂被越來越多地認(rèn)為是引起軟骨病變的原因。這非?？赡?因?yàn)榇罅繌呐R床得出的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,軟骨病變最早的出現(xiàn)癥狀存在年齡相關(guān)性,與青春期有關(guān)。根據(jù)我們的假設(shè),我們認(rèn)為存在一個(gè)激素鏈,即:生長激素（垂體）一一生長調(diào)節(jié)素(血液)一一軟骨基質(zhì)。激素調(diào)節(jié)紊亂導(dǎo)致上述鏈出現(xiàn)問題。這種理論也應(yīng)用于胰島素,特別是考慮到軟骨細(xì)胞的高糖代謝。軟骨中的水分

6、很少隨著年齡的增長而變化。在過分用力的情況下,如體育活動(dòng)時(shí),有人觀察到軟骨中的水分暫時(shí)增加10%。運(yùn)動(dòng)結(jié)束后30分鐘,狀態(tài)恢復(fù)至正常。在軟骨細(xì)胞內(nèi),除了活躍的能量代謝外，還存在軟骨基質(zhì)物質(zhì)的生物合成。對與蛋白多糖結(jié)合起著重要作用的電介質(zhì),在青春期,特別是運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)紊亂。 軟骨退行性變開始時(shí)的生化檢測表明聚氨基葡萄糖(以前被稱為粘多糖)的分布出現(xiàn)差異,隨后其含量也減少。這些物質(zhì)組成軟骨基質(zhì),其生物合成受到損害。由于軟骨中水分的含量增加,所以軟骨腫脹,負(fù)荷能力減少。代謝紊亂對我們身體中最厚的軟骨-髕骨,尤其產(chǎn)生影響,特別在經(jīng)過體育訓(xùn)練后,代謝紊亂會(huì)使這些組織更加增厚,并且使擴(kuò)散距離增長?？紤]到生化

7、因素與髕骨軟化的關(guān)系,我們用氨基葡萄糖進(jìn)行了一個(gè)長期的治療。該藥物經(jīng)口服起效,避免了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可能對關(guān)節(jié)功能造成的影響。氨基葡萄糖通過血液到達(dá)軟骨,使人的軟骨產(chǎn)生變化。雙盲試驗(yàn)和軟骨活檢表明,氨基葡萄糖對關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生良好的影響。對出現(xiàn)髕骨軟化癥狀的年輕的運(yùn)動(dòng)員,我們在開始給他們每天3次服用50Omg氨基葡萄糖,40天后改為每天3次服用250mg氨基葡萄糖,繼續(xù)服用90-120天。如果電介質(zhì)水平在正常下限或低于正常,我們還額外補(bǔ)充電介質(zhì)。我們還建議病人對自己的雙膝關(guān)節(jié)進(jìn)行自我按摩,每天2次,每次10分鐘。病人徹底限制體育訓(xùn)練。表2和表4顯示的是一個(gè)對照研究病人和氨基葡萄糖治療后的資料。根據(jù)臨床、

8、放射學(xué)和生化檢查,只有那些軟骨病變屬于Bentleys I-III期的病人方可入選此研究。68名病人中的52名癥狀完全消失,達(dá)76.5%。4-5個(gè)月后,訓(xùn)練可以恢復(fù)至正常水平。在此后12個(gè)月的隨訪中,沒有再發(fā)生髕骨軟化的情況。有14名病人,Bentleys分級達(dá)III期,在輔以物理治療(電療)后疼痛完全消失。2名病人(2.9%)對藥物產(chǎn)生過敏。在這種情況下,我們僅進(jìn)行物理治療,因?yàn)椴∪擞锌赡軐ζ渌幬镞^敏,特別是當(dāng)使用其它抗風(fēng)濕劑時(shí)。 考慮到青年運(yùn)動(dòng)員關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和生化代謝過程,我們有可能早期診斷軟骨的代謝紊亂，并且成功地對其進(jìn)行治療。因此髕骨軟化持續(xù)的軟骨損傷可以完全避免。表二 病人情況性別年齡身高體重男（n=51）19.36.6175.78.266.510.6女（n=17）18.95.9168.66.657.56.2表三 病人疼痛主訴（n=68）（I=輕，m=中，S=重）疼痛指標(biāo)試驗(yàn)開始治療周481216休息I=32I=3-M=10-步行I=11I=6-M=26M=1-S=2-站立I=1-