BNP在心衰治療中地位課件(PPT 47頁)

1、在心衰治療中的地位第1頁，共47頁。研究歷程在心衰治療中的應(yīng)用 目 錄的臨床意義及生理作用第2頁，共47頁。上世紀(jì)中葉，科學(xué)家首次發(fā)現(xiàn)心房擴(kuò)張可促進(jìn)尿鈉排泄年 清楚的闡述了心臟的內(nèi)分泌功能同年發(fā)現(xiàn)是由個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，包含一個(gè)二硫鍵 年以后，在年，從豬大腦中提取出一種類似的鈉尿肽，命名為腦鈉肽（ ，） 年心房利尿鈉肽（ ，） 得以分離提純第3頁，共47頁。種心血管型肽：（心房利鈉肽，肽） 存在于成人的心房，胚胎和新生兒的心室組織和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情況下，心房壓增加時(shí)，心房對(duì)其延展作出反應(yīng)而分泌。 （ 型利鈉肽，肽） 主要存在于心臟中；心房、更主要的心室肌細(xì)胞是的主要來源。最近

2、發(fā)現(xiàn)心臟成纖維細(xì)胞等也可以產(chǎn)生。 （ 型利鈉肽，或肽） 主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血管組織合成。不同于和，心臟組織中幾乎沒有。 （型利鈉肽，肽） 由腎臟以旁分泌的方式分泌，具有利鈉利尿作用。和研究不多利鈉肽家族第4頁，共47頁。的產(chǎn)生（前腦利鈉肽）氨基信號(hào)序列（腦利鈉肽原）NT-proBNP1-76BNP77-108 室壁張力增加有生理活性無生理活性5腦利鈉肽（）主要由心室合成，心衰時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中一種重要的擴(kuò)血管激素。隨心室容量擴(kuò)增及壓力負(fù)荷反應(yīng)而分泌。第5頁，共47頁。特性氨基酸數(shù)目生物活性有無正常血漿濃度，血漿半衰期，分鐘對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化的反應(yīng)時(shí)間，小時(shí)異常界值*，（歲）（歲）與的特性 *根

3、據(jù) () 和 ()第6頁，共47頁。 之血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 濃度的變化與肺毛細(xì)管楔壓 （) 、肺動(dòng)脈楔壓() 的變化很好相關(guān),能良好反映血管功能狀態(tài)和治療效果、 與的關(guān)聯(lián) ., , . , .第7頁，共47頁。研究歷程在心衰治療中的應(yīng)用 目 錄的臨床意義及生理作用第8頁，共47頁。9的臨床意義心衰診斷與其他疾病的鑒別診斷心衰病人的治療監(jiān)測(cè)心衰病人的預(yù)后評(píng)估早期輕度心臟功能不全的檢測(cè)急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)分級(jí)第9頁，共47頁。心衰生物學(xué)標(biāo)志物美國指南和歐洲指南均進(jìn)一步充分肯定了 作為心衰生物學(xué)標(biāo)志物在診斷、鑒別診斷和預(yù)后中的臨床價(jià)值。美國指南認(rèn)為 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有一定臨床價(jià)值，推薦用于院外（或門診）患者和急

4、性心衰患者。第10頁，共47頁。11心力衰竭心衰代償期過度激活與 鈉尿肽系統(tǒng)相對(duì)或絕對(duì)減弱，兩大系統(tǒng)的失衡程度與心衰程度呈平行變化。爆發(fā)式合成，迅速被誘導(dǎo)表達(dá)，外周清除受體下調(diào)；心臟泵血功能下降，縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)激活，心室充盈壓升高，進(jìn)一步刺激心肌細(xì)胞合成釋放?？膳c縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)形成對(duì)抗性調(diào)節(jié)，分泌增加可抵抗或延緩體循環(huán)和腎血管收縮及其所引起的心臟前負(fù)荷增加和腎臟鈉潴留。制衡過度應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)心臟?？s血管-抗利鈉系統(tǒng)擴(kuò)血管-利尿鈉系統(tǒng)BNP利鈉肽血管緊張素 II醛固酮內(nèi)皮素加壓素去甲腎上腺素心衰代償期第11頁，共47頁。12心衰失代償期分泌雖被上調(diào)，但與機(jī)體過度應(yīng)激反應(yīng)相比，仍然存在嚴(yán)重

5、的絕對(duì)或相對(duì)不足，難以代償急劇惡化的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)隨著對(duì)研究的深入，人們開始利用增加內(nèi)源性濃度，發(fā)揮其生理活性作用來治療心力衰竭。BNP利鈉肽縮血管-抗利鈉系統(tǒng)擴(kuò)血管-利尿鈉系統(tǒng)心衰失代償血管緊張素 II醛固酮內(nèi)皮素加壓素去甲腎上腺素心力衰竭第12頁，共47頁。研究歷程在心衰治療中的應(yīng)用 目 錄的臨床意義及生理作用第13頁，共47頁。14重組人腦利鈉肽 （）基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成的凍干粉針劑個(gè)氨基酸分子量： 與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機(jī)制。國外制劑：奈西立肽、 （）國內(nèi)制劑：新活素（）DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQ

6、VMKVLRRHKPS第14頁，共47頁。cGMP新活素中性肽鏈內(nèi)切酶GCRARCcGMPGTP選擇性的擴(kuò)張血管、利尿排鈉、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌、抗心臟重塑、心肌細(xì)胞保護(hù)PKG-1新活素作用機(jī)制第15頁，共47頁。藥理作用有助于糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂利鈉排尿?qū)+及SCr無影響抗心臟重塑抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活rhBNP第16頁，共47頁。試驗(yàn) 腦鈉肽緩解呼吸困難療效與硝酸甘油相當(dāng)，但腦鈉肽起效速度似乎更快 試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，腦鈉肽治療組患者醫(yī)院外生存時(shí)間更長(zhǎng)高危心衰患者接受腦鈉肽治療后，其死亡、住院病例數(shù)更少（ 降低治療終點(diǎn)時(shí)的肌酐Creatinine (mg/dL)Cum Dist0246800

7、.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0出院或10天的肌酐Creatinine (mg/dL)Cum Dist0246800.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0腦利鈉肽安慰劑試驗(yàn). , . .第25頁，共47頁。26主要復(fù)合結(jié)果: 天各種原因致死率及心衰再住院率10.14.06.1危險(xiǎn)比率 0.93 (95% CI: 0.8,1.08) 9.43.66.0心衰再住院率天死亡再住院率天死亡率 ( ) (; ) (; ) (; )第26頁，共47頁。所有受試者 正性肌力藥無有 血管擴(kuò)張劑無任一未硝酸甘油 硝酸甘油 利尿劑無有 受試藥負(fù)荷劑量無有 入院到入組時(shí)

8、間 呼吸困難改善（顯著中度） 呼吸困難改善（顯著中度） : 腦利鈉肽;顯著、中度改善 .其他情況的比值及早應(yīng)用腦利鈉肽，患者癥狀緩解更迅速試驗(yàn). , . .第27頁，共47頁。腦利鈉肽可一定程度患者緩解呼吸困難，與前期研究結(jié)果一致腦利鈉肽對(duì)患者腎功能無影響，也不會(huì)如某些薈萃分析所 提出惡化腎功能的質(zhì)疑腦利鈉肽對(duì)天各種原因死亡率沒有影響；急性心衰患者應(yīng)用腦利鈉肽進(jìn)行治療是十分安全的；的進(jìn)一步分析很可能對(duì)急性心衰有更好的理解，患者個(gè)人可能會(huì)從腦利鈉肽獲取更多的潛在益處試驗(yàn). , . .第28頁，共47頁。29不同的聲音 在治療的最初小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難癥狀改善，（呼氣流速峰值）是一個(gè)有用的客觀檢測(cè)指標(biāo)

9、。在這一試驗(yàn)子研究中，奈西立肽組的改善情況優(yōu)于安慰劑組，與天主要臨床結(jié)果具有相關(guān)性。第29頁，共47頁。第30頁，共47頁。及早應(yīng)用腦利鈉肽，患者癥狀緩解更迅速第31頁，共47頁。第32頁，共47頁。第33頁，共47頁。 . , ， 治療收縮性心力衰竭的新型蛋白療法長(zhǎng)期皮下注射型利鈉肽最新研究：第34頁，共47頁。 第35頁，共47頁。36 ( ) ( ) ( ) , , . 第36頁，共47頁。37 第37頁，共47頁。38 第38頁，共47頁。39. 第39頁，共47頁。40. 第40頁，共47頁。41. 第41頁，共47頁。42. . ： : : : 第42頁，共47頁。43 impro

10、ved LV remodelingLV lling pressureMinnesota Living with Heart Failure score 第43頁，共47頁。44的臨床應(yīng)用通常與利尿劑合用，可顯著增加尿量，迅速緩解呼吸困難；也可與其他血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物合用適應(yīng)癥： 急性心力衰竭； 慢性心力衰竭加重期；應(yīng)用時(shí)機(jī)： 宜早用，而不是山窮水盡時(shí)才用 可先用，而不是其他血擴(kuò)劑無用時(shí)才用第44頁，共47頁。避免負(fù)荷劑量注射速度過快引起嚴(yán)重低血壓避免血容量不足、低血壓以及休克狀態(tài)下應(yīng)用避免同時(shí)應(yīng)用其他擴(kuò)血管藥物，以防低血壓發(fā)生對(duì)于存在電解質(zhì)紊亂，特別是低鈉血癥患者應(yīng)慎用對(duì)于嚴(yán)重腎功能患者應(yīng)當(dāng)慎用禁用于過敏患者使用的注意事項(xiàng)第45頁，共47頁