CRRT治療及護(hù)理ppt課件(PPT 46頁)

1、 CRRT治療的簡(jiǎn)介與護(hù)理1第1頁，共46頁。什么是CRRT？Continuous-連續(xù)的，不間斷的Renal-腎臟的Replacement-代替Therapy-療法，治療 連續(xù)性腎臟替代治療2第2頁，共46頁。CRRT的概念連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）： 1995年在美國(guó)圣地亞哥召開的首屆國(guó)際性的CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議上正式定義為：采用24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)的體外血液凈化法以代替受損的腎功能。3第3頁，共46頁。 腎臟適應(yīng)癥 非腎臟適應(yīng)癥伴有少尿或無尿的ARF 藥物過量氮血癥 代謝性疾病液體超負(fù)荷 擠壓傷腫瘤溶解綜合癥 膿毒血癥膿毒血癥 ARDS腦水腫 液體超負(fù)荷CRRT的適應(yīng)癥

2、4第4頁，共46頁。腎單位VS血液濾過腎單位血液濾過腎小球?yàn)V器原尿?yàn)V出液腎小管選擇性重吸收補(bǔ)充置換液5第5頁，共46頁。6第6頁，共46頁。濾器的構(gòu)造透析液方向血流方向血液流出7第7頁，共46頁。CRRT物質(zhì)清除的原理彌散（diffusion）對(duì)流（convection）吸附（adsorption）分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制超濾（Ultrafiltration）溶液的運(yùn)轉(zhuǎn)溶質(zhì)的運(yùn)轉(zhuǎn)8第8頁，共46頁。超 濾9第9頁，共46頁?？?膜 壓 10第10頁，共46頁。彌 散11第11頁，共46頁。對(duì) 流12第12頁，共46頁。吸 附13第13頁，共46頁。CRRT的模式緩慢連續(xù)超濾(SCUF)連續(xù)動(dòng)(靜)脈-靜脈

3、血液濾過(CA/VVH)連續(xù)動(dòng)(靜)脈-靜脈血液透析(CA/VVHD)連續(xù)動(dòng)(靜)脈-靜脈血液濾過透析(CA/VVHDF)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)血漿置換（PEX）血漿吸附灌流（PAP）14第14頁，共46頁。CVVH模式15第15頁，共46頁。前稀釋VS后稀釋16第16頁，共46頁。CVVHD模式17第17頁，共46頁。CVVHDF模式18第18頁，共46頁。血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水血液濾過大 分 子

4、中分子小 分 子血液透析血濾VS血透清除物質(zhì)范圍19第19頁，共46頁。各種溶質(zhì)的清除機(jī)制代表物質(zhì)清除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW50000）白蛋白對(duì)流20第20頁，共46頁。1、同時(shí)輸入置換液（濾器前或?yàn)V器后）和透析液。2、透析液的作用是清除小分子溶質(zhì)，置換液允許中分子溶質(zhì)的額外對(duì)流性清除。因此，這種治療最適用于需要同時(shí)清除小分子、中分子和大分子溶質(zhì)的疾病，例如ARF、SIRS、多器官衰竭（MOF）、膿毒血癥、橫紋肌溶解癥，等等。3、在CVVHDF時(shí)，廢液袋包含從病人體內(nèi)清除的液體、消耗的透析液和置換液。CVVHDF是所有CRRT治療中最全面的，它結(jié)合了CVVH的對(duì)流性溶質(zhì)清除和CVVHD的彌散性溶

5、質(zhì)清除的益處CVVHDF模式的特點(diǎn)21第21頁，共46頁。CRRT常用模式對(duì)比CVVHCVVHDCVVHDF血泵有有有廢液泵有有有透析液無有有置換液有無有主要運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制對(duì)流彌散少量對(duì)流彌散對(duì)流治療的目標(biāo)清除溶質(zhì)清除溶質(zhì)清除溶質(zhì)、液體22第22頁，共46頁。CRRT中使用的溶液生理鹽水2000ml注射用水1000ml50%葡萄糖10ml10%氯化鉀10ml25%硫酸鎂2ml5%碳酸氫鈉200ml10%氯化鈉30ml10%葡萄糖酸鈣27ml/4L23第23頁，共46頁。CRRT中的抗凝CRRT中常用的抗凝方式1、肝素2、低分子肝素3、局部枸櫞酸抗凝（目前最常用，也是最安全的抗凝方式）24第24頁，共

6、46頁。由于大量的液體交換，CRRT治療會(huì)損失大量的熱量CRRT治療的同時(shí)要注意給病人充分的保暖加溫器能夠預(yù)防熱量丟失、維持能量平衡和改善病人的舒適性CRRT中加溫器的使用25第25頁，共46頁。CRRT技術(shù)的優(yōu)勢(shì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲的清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)劑液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好的維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。溶質(zhì)清除率高CRRT保持更加符合生理學(xué)的狀況，緩慢，連續(xù)性清除溶質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)支持CRRT為營(yíng)養(yǎng)支持及靜脈用藥提供了充足的保障，同時(shí)控制了代謝產(chǎn)物的水平。清除炎性介質(zhì)研究證實(shí)CRRT可以清除炎性介質(zhì)，給治療MODS帶來了新觀念。26第26頁，共4

7、6頁。需要連續(xù)抗凝濾過可以丟失有益物質(zhì)，如抗炎介質(zhì)能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物費(fèi)用較高可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓，過敏，空氣栓塞等CRRT技術(shù)的缺點(diǎn)27第27頁，共46頁。CRRT中壓力檢測(cè)動(dòng)脈壓：測(cè)量血液離開病人血液通路時(shí)的壓力，防止血泵過度用力抽吸，測(cè)量位置在血泵之前，通常為負(fù)值。濾器壓：測(cè)量血液進(jìn)入濾器時(shí)的壓力，測(cè)量位置在血泵之后，濾器之前。靜脈壓：測(cè)量血液從體外輸回病人血液通路時(shí)的壓力，防止血液回輸時(shí)遇到過度的阻力，位置在血泵之后。廢液壓：測(cè)量廢液管中當(dāng)濾出液離開濾器時(shí)的壓力跨膜壓：TMP=（濾器壓+靜脈壓）/2-廢液壓。這就是為什么要測(cè)量廢液壓的原因血泵置換泵透

8、析泵廢液泵28第28頁，共46頁。CRRT中的并發(fā)癥低血壓凝血障礙出血血栓呼吸困難失衡綜合征 失衡綜合征的主要癥狀有頭痛、惡心嘔吐、煩躁、震顫、全身痙攣或昏睡!常見于透析初期患者，他們?cè)谥委熤屑庇谇蟪?，希望能夠在短期?nèi)改善尿毒癥!主要是因?yàn)槟X脊液內(nèi)尿素氮下降較血液中尿素氮下降緩慢，從而造成腦水腫!感染29第29頁，共46頁。CRRT中護(hù)理要點(diǎn)1、嚴(yán)密觀察生命體征CRRT治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效。2、由于CRRT過程中患者熱量損失大。要注意給患者的保暖。3、監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及腎功能急性腎功能不全患者

9、電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重紊亂。治療中輸入大量含生理濃度電解質(zhì)及堿基的置換液，能有效糾正這種內(nèi)環(huán)境紊亂。電解質(zhì)的測(cè)定可以提示患者的電解質(zhì)情況，血尿素氮及肌酐的變化可以反應(yīng)腎功能的好壞。配置置換液時(shí)必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，無誤后方可用于病人。治療過程中，應(yīng)定期檢測(cè)患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。30第30頁，共46頁。CRRT中護(hù)理要點(diǎn)4、血管通路的管理維持血管通路的通暢是保證CRRT有效運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本要求?；颊呔⑴R時(shí)血管通路，治療期間，保證了雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無脫落、打折、貼壁、漏血等發(fā)生。置管口局

10、部敷料應(yīng)保持清潔、干燥，潮濕、污染時(shí)要及時(shí)予以換藥，以減少感染機(jī)會(huì)。注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去，確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓且血流暢通后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒備用。5、做好基礎(chǔ)護(hù)理由于患者病情危重、治療時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)受限、生活不能自理，所以應(yīng)做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，動(dòng)作應(yīng)輕柔、仔細(xì)，防止各種管路的脫落、扭曲；注意牙齦有無出血；保持床單整潔、干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷。31第31頁，共46頁。CRRT中護(hù)理要點(diǎn)6、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防(1)出血：腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應(yīng)用使出血危險(xiǎn)明顯增加或加重出血。因此，應(yīng)

11、注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的使用或使用無肝素技術(shù)，以避免出現(xiàn)由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)凝血：患者在行CRRT時(shí)肝素用量少甚至無肝素，治療時(shí)間長(zhǎng)，極易發(fā)生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30min，再以生理鹽水沖凈肝素后方開始CRRT，且在CRRT過程中保持血流量充足、血循環(huán)線路通暢，可有效或避免體外凝血。同時(shí)應(yīng)密切檢測(cè)靜脈壓(VP)、跨膜壓（TMP）值及波動(dòng)范圍，并做好記錄，以便及時(shí)采取處理措施。如有嚴(yán)重凝血時(shí)，應(yīng)更換濾器及血液管路。(3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細(xì)菌極易侵入、繁殖而引起感染。護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。如在配液過程中，注意各環(huán)節(jié)，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生，做好留置置管的護(hù)理，防止醫(yī)源性感染。本組患者均未因醫(yī)護(hù)人員的操作不當(dāng)而發(fā)生感染。32第32頁，共46頁。CRRT中護(hù)理要點(diǎn)7、CRRT治療時(shí)不能將動(dòng)靜脈端反接V端A端血流方向33第33頁，共46頁。 常見報(bào)警CRRT治療過程中要我們學(xué)會(huì)如何處理各種常見的報(bào)警34第34頁，共46頁。 常見報(bào)警35第35頁，共46頁。 常見報(bào)