中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南版課件

1、1HAP及VAP的定義HAP：患者住院期間沒有接受有機械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于入院48h新發(fā)的肺炎。VAP：氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48h后，或機械通氣撤機、拔管48h內(nèi)的肺炎。HCAP（醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎）：取消。VAT（呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎）：取消。早發(fā)HAP/VAP與遲發(fā)HAP/VAP：4d，5d。取消。定義同等循證醫(yī)學證據(jù)等級的前提下，優(yōu)先采納我國自己的證據(jù)和研究成果，以更加符合中國國情。2醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)及呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是最常見的院內(nèi)獲得性感染。發(fā)病率：我國獲得性感染發(fā)病率3.22 %-5.22% ,醫(yī)院獲得性下呼吸道感染為1.76% 1

2、.94% 美國的住院患者中醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率為4.0%， 其中肺炎占醫(yī)院獲得性感染的21. 8%死亡率：國外研究，HAP引起的相關(guān)病死率高達15.5% 38.2%，VAP病死率為13.0% 25.2%HAP 平均全因病死率 為 22.3%，其中VAP為34.5%HAP/VAP流行病學3危險因素是發(fā)病機制的起因危險因素和發(fā)病機制4危險因素和發(fā)病機制 感染途徑：誤吸（內(nèi)源性感染）： （抗菌藥物暴露、使用制酸劑、置胃管）口腔菌群失調(diào) 口咽分泌物進入下呼吸道空氣傳播（外源性感染）血行播散鄰近組織播散5VAP發(fā)病機制6HAP/VAP的診斷HAP/VAP的治療內(nèi)容提要7臨床診斷標準胸部X線或CT顯示新

3、出現(xiàn)或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影。加上下列的2種或以上，可建立臨床診斷：（1）發(fā)熱，體溫 38 C ;（2）膿性氣道分泌物；（3）外周血白細胞計數(shù) 10 x 109/L 或 4 x 109/L。注：盡量選擇CT，次之有條件可行床旁肺超聲、X片8病原學診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，滿足以下1項，可確定病原菌依據(jù)（1）合格的下呼吸道分泌物（中性粒細胞25，上皮細胞數(shù)10，或二者比值2.5）、經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷（PSB）、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、肺組織或無菌體液培養(yǎng)出病原菌，且與臨床表現(xiàn)相符;（2）肺組織標本病理學、細胞病理學或直接鏡檢見到真菌并有組織損害的相關(guān)證據(jù)；（3）非典型病原體或病毒的血

4、清IgM抗體由陰轉(zhuǎn)陽或急性期和恢復期雙份血清特異性IgG抗體滴度呈4倍或以上變化。病毒流行期且有接觸史，呼吸道分泌物相應病毒抗原、核酸檢測或病毒培養(yǎng)陽性。9病情嚴重程度評估評分系統(tǒng)序貫器官衰竭評分（SOFA）：側(cè)重于器官功能不全或衰竭的評估，與VAP的復發(fā)相關(guān)。急性生理與慢性健康 II 評分（APACHE II）：16分是VAP患者死亡的獨立預測因素。非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）評分更適合。10病情嚴重程度評估HAP 符合任一項，視為危重癥患者：需要氣管插管機械通氣治療；感染性休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。VAP并非均為危重癥，可依據(jù)qSOFA評分或APACHE II

5、評分輔助判斷11臨床診療思路12HAP/VAP的診斷HAP/VAP的治療內(nèi)容提要經(jīng)驗性抗感染治療原則經(jīng)驗性抗感染治療原則經(jīng)驗性抗感染治療原則16初始經(jīng)驗性抗菌治療推薦-HAP17初始經(jīng)驗性抗菌治療推薦-VAP18初始經(jīng)驗性抗菌治療推薦-HAP19初始經(jīng)驗性抗菌治療推薦-VAP20初始經(jīng)驗性抗菌治療推薦212223療效評估和療程初步療效判斷療程停藥指征（1）4872 h進行療效評估。（2）病原學結(jié)果明確目標治療或降階梯治療（聯(lián)合轉(zhuǎn)單藥，廣譜轉(zhuǎn)窄譜）一般7d或以上。（結(jié)合感染嚴重程度、致病菌種類和耐藥性及臨床療效）根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學和實驗室檢查（特別PCT）24療效評估和療程指南持續(xù)時間1999

6、中國指南HAP患者，伴銅綠假單胞菌感染21-28 天2005美國指南除外銅綠假單胞菌感染且患者臨床癥狀得到改善，抗菌治療持續(xù)7天2006南非指南治療5-7天2007葡萄牙指南非發(fā)酵菌或軍團菌感染治療10-15天，其他病原體感染治療7-8天2008加拿大指南大多數(shù)HAP和VAP患者需治療7-8天，銅綠假單胞菌感染治療14天2008英國指南若患者抗菌治療后臨床癥狀改善，一般抗菌治療時間8天2008亞洲共識初始經(jīng)驗性抗菌治療7-14天，確診為MDR感染治療14天2013中國指南VAP抗感染療程一般為7-10天，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當延長治療時間1、File TM .

7、 Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.25其它及輔助支持治療吸入抗菌藥物、氣道分泌物引流、合理氧療、機械通氣、液體管理、血糖控制、營養(yǎng)支持等。白蛋白應用：液體復蘇，大量輸注晶體液時，可酌情輸注白蛋白；應激性潰瘍：不推薦常規(guī)使用抑酸劑；糖皮質(zhì)激素：只適用于合并血流動力學不穩(wěn)定的重癥HAP/VAP患者；營養(yǎng)支持：合并膿毒癥或感染性休克患者，盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天，蛋白或能量攝入不足60%，腸外營養(yǎng)無條件腸內(nèi)營養(yǎng)條件，無營養(yǎng)不良風險（NRS-23分，NUTRIC5分），發(fā)病7天后腸外營養(yǎng)營養(yǎng)不良風險或嚴重營養(yǎng)不良，盡早腸外營養(yǎng)；26其它及輔助支持治療吸入抗菌藥物、氣道分泌物引流、合理氧療、機械通氣、液體管理、血糖控制、營養(yǎng)支持等。血糖控制：10 mmol/L；免疫治療：重癥HAP/VAP患者，可酌情營養(yǎng)免疫球蛋白（0.5-1.0g/kg/d）。胸腺