藥理學利尿藥和脫水藥課件(PPT 32頁)

1、第一節(jié) 利尿藥（Diuretics） 是一類作用于腎臟，增加水和電解質(zhì)的排泄，使尿量增加的藥物。 高效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部 呋塞米、依他尼酸及布美他尼等 中效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的皮質(zhì)部、遠曲小管近端 噻嗪類利尿藥及氯酞酮等 低效利尿藥：作用遠曲小管和集合管 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等第1頁，共32頁。一、利尿藥作用的生理學基礎第2頁，共32頁。乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)（一）腎小球濾過（二）腎小管、集合管的重吸收（三）腎小管、集合管的分泌髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K

2、+第3頁，共32頁。乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+（一）腎小球濾過： 血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細胞外，其他成份均可被濾過而生成原尿（180L/d）。 正常人每日尿量12L，約99%的原尿在腎小管被重吸收。第4頁，共32頁。 6065% Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+（二）腎小管、集合管的重吸收和分泌 1近曲小管：原尿：6

3、065% Na+在此段被重吸收 。 Na+再吸收過程：（1）Na+穿過管腔膜進入腎小管上皮細胞 Na+與Cl同向轉(zhuǎn)運 以H+ - Na+交換方式轉(zhuǎn)運（2）進入腎小管上皮細胞內(nèi)的Na+經(jīng)Na+泵穿過基底膜進入腎周毛細血管第5頁，共32頁。 腎小管上皮細胞H+的來源碳酸酐酶H2O + CO2 = H2CO3 H+ + HCO3乙酰唑胺 碳酸酐酶 H+生成H+- Na+交換Na+排出第6頁，共32頁。乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+2髓袢髓袢降支：原尿水分不斷滲出管外，其滲

4、透壓進行性第7頁，共32頁。3035% Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部：原尿中3035% Na+在此段被主動重吸收，對水的通透性極低，不伴水的吸收。第8頁，共32頁。轉(zhuǎn)運系統(tǒng): Na+ - K+ -2Cl系統(tǒng)Na+ Ca 2+Mg2+呋塞米第9頁，共32頁。乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+髓袢升支尿液滲

5、透壓進行性，尿液被稀釋-稀釋功能Na+經(jīng)基底膜側(cè)的K+- Na+-ATP酶泵到間質(zhì)造成腎髓質(zhì)高滲有利于集合管水分外滲，尿液濃縮（ADH）K+通過管腔膜側(cè)K+通道進入管腔形成腔液正電荷,促進Ca2+、Mg2+經(jīng)細胞間通道流入細胞間液第10頁，共32頁。乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+呋噻米等強利尿藥：抑制該段K+- Na+-2Cl同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)Na+重吸收髓袢對尿稀釋作用與集合管對尿濃縮作用均排出：Na+、K+、Cl+、Ca2+、Mg2+第11頁，共32頁。乙酰唑胺噻嗪類

6、 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+3.遠曲小管初段：Na+與Cl同向轉(zhuǎn)運，吸收原尿中Na+10%。 噻嗪類等中效利尿藥抑制髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠曲小管初段） Na+與Cl同向轉(zhuǎn)運，對NaCl重吸收尿稀釋功能排出：Na+、K+、Cl+，只影響尿的稀釋功能（使Cl-、 Na+ 吸收）不影響尿的濃縮功能第12頁，共32頁。乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+4遠曲小管

7、后段與集合管：H+ - Na+交換; K+- Na+交換(醛固酮) Na+從Na+通道進入細胞內(nèi)，K+從K+通道進入管腔; 再吸收原尿中Na+5%。 5. 腎對尿液的濃縮功能： 髓質(zhì)組織間液中，Na+、Cl- 增加，形成髓質(zhì)高滲，由于管內(nèi)外的滲透壓差，當尿液流經(jīng)集合管時，在抗利尿素的調(diào)節(jié)下，大量的水被再吸收。第13頁，共32頁。乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+A、醛固酮對抗劑：螺內(nèi)酯競爭性對抗醛固酮的留Na+、排K+作用而排Na+、保K+B、氨苯蝶啶：直接抑制該段Na

8、+通道而Na+重吸收Na+排出，K+排出第14頁，共32頁。強、中效利尿藥長期應用均K+排出：1.抑制髓袢升支粗段對Na+重吸收Na+-K+交換排K+2.強大排Na+、利尿血容量腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)活性留Na+、排K+第15頁，共32頁。第16頁，共32頁。第二節(jié) 常用利尿藥呋塞米（呋喃苯胺酸(Furosemide,速尿)、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼 呋塞米體內(nèi)過程：口服易吸收，30起效，持續(xù)6-8h；iv 5起效，持續(xù)4-6h。大部分腎排泄（近曲小管分泌）。第17頁，共32頁。乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-Na

9、ClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+【藥理作用】1，利尿：特點 作用迅速、強大而短暫。機制：抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部K+- Na+-2Cl同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，既干擾尿的稀釋功能又干擾尿的濃縮功能，因而作用強大。第18頁，共32頁。2.擴張血管 擴張小動脈和小靜脈,擴張腎血管, 增加腎血流量。第19頁，共32頁。 【臨床用途】1.嚴重水腫2.急性肺水腫和腦水腫：治療急性肺水腫機理： 舒張血管外周阻力后負荷利尿血容量回心血量前負荷治療腦水腫機理：由于利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，而利于腦水腫的消除.3.急性腎功能衰竭4.加速毒物排出5.高血鉀癥和高血鈣癥 ：增加鉀排出,抑制Ca

10、2+的重吸收,降低血鉀和血鈣。第20頁，共32頁?！静涣挤磻?.水和電解質(zhì)平衡紊亂：如低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒、低血容量。2.耳毒性：大量或快速靜注可引起眩暈、耳鳴，聽力下降、甚至永久性耳聾。原因：內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成份改變致耳蝸外毛細胞損傷，微音器變化。（氨基苷類抗生素：鏈霉素）3.高尿酸血癥：抑制尿酸排泄，痛風患者慎用。4.胃腸道反應：惡心、嘔吐、上腹部不適肝硬變、肝昏迷、糖尿病、磺胺過敏禁用 第21頁，共32頁。（二）中效能利尿藥 噻嗪類基本結(jié)構(gòu)為雜環(huán)苯并噻二嗪與一個磺酰胺基（SO2NH2）組成，在2、3、6 位代入不同基團可得到一系列的衍生物。它們的作用部位、藥理作用、機制及效能相

11、似。藥物：氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪等，代表藥物是氫氯噻嗪。第22頁，共32頁。氫氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)【藥理作用】1.利尿：利尿作用中等，出現(xiàn)較慢，維持時間較長。抑制髓袢升支粗段皮質(zhì)部（遠曲小管初段）對Cl-和Na+的再吸收。只影響稀釋功能，不影響濃縮機制2.抗利尿：只減少尿崩癥病人的尿量，可減少50%。（抑制磷酸二酯酶+口渴 ）3.降壓作用（基礎降壓藥之一） 。 第23頁，共32頁?？估蜃饔茫簷C制：抑制磷酸二酯酶，使cAMP，遠曲小管對水通透性,使水重吸收增加。因其排Na、Cl，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。第24頁，

12、共32頁?！九R床應用】1.治療各類水腫：對心性水腫療效較好，是治療輕、中度心性水腫的首選藥；對腎性水腫的療效取決于腎功能。2.治療尿崩癥：主要用于腎性尿崩癥和對ADH無效的中樞性尿崩癥。3.治療高血壓第25頁，共32頁。 【不良反應】1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀癥較多見。2.代謝異常： 血糖升高。抑制胰島素的分泌，血糖，糖尿病患者應慎用。 高脂血癥。TG、LDL，HDL，高脂血癥患者不宜使用。 高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸排出，痛風患者慎用。3.偶見過敏反應：皮疹、皮炎、粒細胞減少、血小板減少、溶血性貧血等。第26頁，共32頁。（三）低效能利尿藥 螺內(nèi)酯 氨苯喋啶部位：遠曲小管和集合管 遠曲小管和集合

13、管 機制：競爭對抗醛固酮 直接抑制Na+-K+交換 特點： 作用弱，起效慢，維持時間長用途：醛固酮增多的頑固性水腫 如肝硬化和腎病綜合癥水腫 各種輕度水腫 第27頁，共32頁。脫水藥指能提高血漿滲透壓而使組織脫水的藥物。特點： i.V后迅速提高血漿滲透壓。 經(jīng)腎小球濾過，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成高滲透壓而具有滲透利尿作用。 在體內(nèi)不易被代謝。第二節(jié)脫水藥藥物包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。第28頁，共32頁。甘露醇(20%的高滲水溶液)【藥理作用】 1. 脫水作用：作用強，靜注能迅速提高血液滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生脫水作用。 靜滴后20min，顱內(nèi)壓顯著下降，持續(xù)68 h。 口服不吸收，只發(fā)揮瀉下作用。第29頁，共32頁。2.滲透利尿作用機理：脫水作用，可使循環(huán)血量和腎小濾過率增加；尿液高滲,腎小管對水的重吸收減少。 間接抑制Na+-2Cl-K+同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng),使Na+、Cl-等重吸收減少而增加尿量?！九R床應用】1.腦水腫及青光