原發(fā)性醛固酮增多癥(中英文)-PPT精選課件

1、 原發(fā)性醛固酮增多癥廣東省人民醫(yī)院馮穎青Forms of primary aldosteronismAldosterone-producing adenoma (APA)Bilateral idiopathic hyperplasia (IHA)Primary (unilateral) adrenal hyperplasiaAldosterone-producing adrenocortical carcinomaFamilial hyperaldosteronism (FH)Glucocorticoid-remediable aldosteronism (FH type I)FH type

2、II (APA or IHA)Number of diagnosed cases of PA per year The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 89, No. 3 1045-1050Prevalence of PA in hypertensive patients Firstauthor, year Screening test Confirmatory test No.screened No. with PA (%) Mosso, 2019 PAC/PRA ratio Fludrocortisone suppre

3、ssion test 609 37 (6.1) Gordon, 1994 PAC/PRA ratioDexamethasone suppression test 199 17 (8.5) Abdelhamid, 2019 Urinary aldo sterone and metabolites Postural stimulation and saline infusion 3900 257 (6.6) Rossi, 2019 Logistic discri minant analysis NRmetabolites320 19 (5.9) Lim, 2019 PAC/PRA ratio PA

4、C(pmol/l)to PRA (ng/ml/h) ratio 750 125 18 (14.4) Loh, 2000 PAC/PRA ratio Saline infusion suppression test 350 16 (4.6) Percentage of PA patients with hypokalemia The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 89, No. 3 1045-1050only a small proportion of patients (between 9 and 37%, depend

5、ing on the center) were hypokalemic. A, From 19571985, 248 patients were diagnosed with primary aldosteronism at Mayo Clinic; 57% had surgically confirmed APA, and 11% had probable APA; the remainder (33%) had probable or confirmed bilateral IHA. B, In 2019, 120 patients were diagnosed with primary

6、aldosteronism at Mayo Clinic; 20% had surgically confirmed APA, and 8% had probable APA; the remainder (72%) had probable or confirmed bilateral IHA. First author, year Diagnostic tests No. with PA No. with APA (%) Grant, 1984 PAC and PRA before and after postural101 61 (60.4) Weinberger, 1993 PAC a

7、fter sodium load, PRA after low sodium diet or postural62 48 (77.4) Blumenfeld, 1994 Aldosterone excretion, PAC and PRA before and after postural stimulation 82 52 (63.4) Rossi, 2019 PAC and PRA before and after dexamethasone 104 41 (39.4) Magill, 2019 Aldosterone excretion, PAC, PRA 62 15 (24.2) To

8、tal (%) 56.6bilateral adrenal hyperplasia (2/3 of cases) and aldosterone-producing adenoma (1/3 of cases) Schimenbach, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019 Sep;20(3):369-84 腎上腺皮質(zhì)病變Aldo儲NA排K 血容量 PRA 自主性 低K BP 機制臨床特點1.BP : 血容量,平滑肌內(nèi)NA,Aldo增加血管對NAR的反應(yīng). 最早最常見,病程進(jìn)展, BP逐漸,輕中度.以DBP 為主 伴頭暈,頭痛.2.低K血癥 乏力

9、,軟癱.突然發(fā)生,以下肢為主,持續(xù)數(shù)小時,自行緩解.寒冷, 勞累,利尿劑為其誘因.有感覺異常.發(fā)作間期不等.3.心律失常4.OGTT下降,胰島素抵抗5.失K性腎病: 低K 遠(yuǎn)曲小管空泡變性 腎小管濃縮功能障礙 夜尿 Aldo依賴ACTH,夜間分泌 儲NA口干,多飲6.代謝性鹼中毒和低血鈣.H交換 細(xì)胞內(nèi)H 細(xì)胞外H 代堿 細(xì)胞外游離Ca 手足抽搐,尿PH堿性.低K一定程度后,啟動排NA系統(tǒng),故很少浮腫.7.GFR , 尿蛋白Conn四條：高血壓PRA，低NA不能激發(fā)Aldo，高NA不能抑制尿17-羥皮質(zhì)酮和皮質(zhì)醇正常標(biāo)準(zhǔn)中無低血K，但當(dāng)高血壓合并低血K時，首先考慮原醛。早期常表現(xiàn)為正常血K性原

10、醛。 診斷10%的人存在無功能的腎上腺腫塊，因此，不能單憑CT診斷。血清(漿)K+、尿K+排量血清(漿)Na+濃度正常或略高于正常血氯化物濃度正?；蚱?。如血K+25mmol / 24h；血K+ 20mmol / 24h，則說明腎小管排鉀過多但上述血、尿電解質(zhì)濃度測定前至少應(yīng)停服利尿劑24周。 化驗檢查測定臥、立位血漿Ald 、PRA及 AngII的方法如下：于普食臥位過夜，如排尿則應(yīng)于次日4am以前，48am應(yīng)保持臥位，于8am空腹臥位取血，取血后立即肌肉注射速尿40mg（明顯消瘦者按0.7 mg/kg 體重計算，超重者亦不超過40mg ），然后站立位活動2小時，于10am立位取血。（PST

11、） 化驗檢查利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑、長壓定可增加腎素的分泌，而B阻斷劑卻明顯抑制腎素的釋放。 影像學(xué)診斷MRI對較小的APA的診斷陽性率低于CT掃描，故臨床上不應(yīng)作為首選的定位方法。B超APA陽性率只有50% ，BAH更低。CT只能發(fā)現(xiàn)5-10MM的腫瘤，5MM不能分辨CTComparison of Adrenal Vein Sampling and Computed Tomography in the Differentiation of Primary Aldosteronism Steven B. Magill, Hershel Raff, Joseph L. Shak

12、er, Robert C. Brickner, Thomas E. Knechtges, Michael E. Kehoe and James W. Findling Endocrine-Diabetes Center, Departments of Medicine and Radiology, St. Lukes Medical Center, Milwaukee, Wisconsin 53215 Purpose : compare AVS and CT imaging of the adrenal glands in patients with hyperaldosteronism in

13、 whom CT imaging was normal or in whom focal unilateral or bilateral adrenal abnormalities were detected The diagnosis of primary aldosteronism was made in 62 patients based on an elevated plasma aldosterone to PRA ratio and an elevated urinary aldosterone excretion rate. 38 patients had CT imaging

14、and successful bilateral adrenal vein sampling and were included in the final analysis. Comparison of CT imaging and adrenal vein sampling Patient no. AVSCTAPA15158IHA21214PHA2Conclusion: adrenal CT imaging is not a reliable method to differentiate primary aldosteronism. Adrenal vein sampling is ess

15、ential to establish the correct diagnosis of primary aldosteronism. 原醛的篩查立，臥位的血ARR=ALDO/PRA。各種文獻(xiàn)對比值報道不一，25可疑， 50可能性大。如果同時運用下述標(biāo)準(zhǔn):ALDO/PRA30, ALDO20ng/dl, 其診斷原醛的靈敏性為90%，特異性為91% 。 原醛的確診FST氟氫可的松0.1mg q6h，共4天測定立位ALDO60pg/dl，立位PRA 1.0ng/ml尿鈉的排泄3 mmol/kg/天血K正常。服藥4天后10Am的血漿皮質(zhì)醇必須低于7Am 的皮質(zhì)醇鹽負(fù)荷試驗靜脈和口服靜脈：生理鹽水2L

16、，4小時內(nèi)靜注完，測定血ALDO 5ng/dl，PA確診?？诜焊哜c飲食3天（300mmol鈉/d），測定24小時尿ALDO 10g/d， PA確診鹽負(fù)荷試驗 高鈉試驗正常人及高血壓病人血鉀無明顯變化，原醛癥患者血鉀可降至35毫摩爾/升以下安體舒通（螺內(nèi)脂）試驗 安體舒通具有競爭性拮抗醛固酮對腎小管的作用，但并不抑制醛固酮的產(chǎn)生，對腎小管也無直接作用，因此只能用于鑒別有無醛固酮分泌增多，而不能區(qū)分病因是原發(fā)還是繼發(fā)性。服安體舒通300mg/d（60 mg，5次/日），共服710天為試驗日，分別于對照日和試驗日多次測定血、尿K+、Na+、Cl- CO2結(jié)合力，血氣分析，血壓，夜尿次數(shù)等原醛癥病人

17、一般服用安體舒通1周后，尿鉀減少、血鉀上升、血漿CO2結(jié)合力下降，肌無力、四肢麻木等癥狀改善，夜尿減少，約半數(shù)病人血壓有下降趨勢。 How Should the Clinician Distinguish between IHA and APA? PSTAPA分泌自主性，不受腎素-血管緊張素影響。立位后ALDO不上升。IHA分泌非自主性，對腎素-血管緊張素反應(yīng)增強，立位后ALDO上升。升幅50%為標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)診斷AVS 采用下腔靜脈插管分段取血并分測兩側(cè)腎上腺靜脈ALDO，如操作成功，并準(zhǔn)確插入雙側(cè)腎上腺靜脈，則腺瘤側(cè)ALDO明顯高于對側(cè)，其診斷符合率可達(dá)95100%。AVS腎上腺靜脈取血檢測

18、是原醛定位以及功能診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”, 是PA分型的重要方法診斷標(biāo)準(zhǔn)：ALDOside/ALDOcontra2.0 (A/Cside)/(A/Ccontra) 2.0 提示APA。APA:have more severe hypertension, more frequent hypokalemia, higher plasma (25 ng/dl; 694 pmol/liter) and urinary (30 g/24 h; 83 nmol/d) levels of aldosterone, and are younger (50 yr old) than those with IHASub

19、type evaluation of primary Aldosteronism Unilateral adrenalectomy in patients with APA or PAH results in normalization of hypokalemia in all; hypertension is improved in all and is cured in approximately 3060% of these patients . In IHA, unilateral or bilateral adrenalectomy seldom corrects the hype

20、rtension . IHA and GRA should be treated medically. 原醛的診斷步驟篩查；在高血壓人群中用ARR篩查確診：FST是金標(biāo)準(zhǔn)（鈉負(fù)荷試驗 ）定位檢查：AVS鑒別診斷病因：腎血管、腎實質(zhì)性病變引起的腎性高血壓，急進(jìn)型、惡性高血壓致腎臟缺血，均可產(chǎn)生繼發(fā)性醛固酮增多癥，其中大部分病人也可有低血鉀。高血壓病程進(jìn)展較快，眼底改變較明顯，腎動脈狹窄時腹部可聞到血管雜音，惡性高血壓者常有心、腦、腎并發(fā)癥，測定血漿Ald及PRA水平均增高；而原醛癥為高Ald，低PRA。繼發(fā)性醛固酮增多癥機制:腎動脈狹窄 腎缺血 PRA Aldo 保NA排K 小動脈張力 Ang

21、血壓 循環(huán)血量病因:多發(fā)性大動脈炎(70%),先天性纖維肌性發(fā)育不良(FMD,20%),腎動脈粥樣斑塊(10%)Liddle 綜合征常染色體顯性遺傳，是腎小管不依賴于Aldo的離子交換異常-過度儲NA排K。K排出增多，低KNA儲存增多，血容量增多，BP升高PRA降低，Aldo下降 治療 安體疏通無效，（抑制腎小管對Aldo的反應(yīng)性）安苯蝶啶有效，（影響腎小管的不依賴于Aldo的離子交換）Gitelman綜合征為常染色體隱性遺傳性疾病,其病因為編碼噻嗪類敏感的同向轉(zhuǎn)運子或Na-Cl基因發(fā)生突變Gitelman綜合征遠(yuǎn)曲小管Na+ 離子和Cl-離子的重吸收障礙,水丟失過多使細(xì)胞外液容量減少,激活腎

22、素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),通過在遠(yuǎn)曲小管和集合管刺激鉀離子的分泌而導(dǎo)致低鉀血癥原醛的治療手術(shù)治療：AP A 患 者大部分可通過腎上腺腺瘤切除或部分切除手術(shù)獲得治愈。2019年日本和加拿大開展了腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。原醛的治療藥物治療：I HA 和GRA的 主要治療方法為藥物治療，手術(shù)治療效果差。其治療目標(biāo)是血壓正常，血鉀正常且不需要補鉀.安體疏通320mg/d, 5天后有效,確診.維持劑量40-60mg/d. 出現(xiàn)付作用改氨苯蝶定.Eplerenone是新的競爭性和選擇性的ALDO受體拮抗劑CCB: Aldo產(chǎn)生最后通過鈣通道 原醛的治療h總結(jié)1.原 發(fā)性醛固酮增多癥在高血壓人群中所在的比例超

23、過了10%2. 自發(fā) 性 低鉀血癥僅僅是原發(fā)性醛固酮增多癥晚期表現(xiàn)3. 高 血 壓 患者PRA/PAC比值大于25( ng/dl)為可疑總結(jié)4. 對 于 診 斷明確的原發(fā)性醛固酮增多癥，需明確其病因以指導(dǎo)治療5. 對 于 A PA患者，一側(cè)腎上腺切除術(shù)是最優(yōu)的手術(shù)方式Thank you ! 典型病例:男,43歲,血壓升高10年,發(fā)作性四肢乏力2年.97年的B超提示多囊腎,多囊肝,入院查:血K2.6mmol/L,尿PH8.0,血Aldo,BUN稍,cr稍,PRA,GFR左側(cè)27.1ml/l,右側(cè)53.4ml/l,左側(cè)ERPF70, 右側(cè)ERPF131,腎上腺CT右側(cè)腎上腺瘤.心臟BC超INS:1

24、3,LVPW:15,ABPM白天平均血壓161/111mmHg,夜晚平均血壓171/114mmHg,無晝夜規(guī)律.診斷:多囊腎并原醛治療:與安體疏通后出現(xiàn)腎功能損害,BUN及cr均(一周后),停用,改補達(dá)秀和ACEI,合心爽,安苯喋啶.兩周后手術(shù),病理報告提示右腎上腺皮質(zhì)腺瘤.術(shù)后僅用ACEI加尼群地平.此病罕見,Saeki于1983年首例報道,其后Bohrie于1992年報道兩例,至今國外報道7例,國內(nèi)報道一例,高血壓中,多囊腎發(fā)生率1/1000,原醛為1%-2%,兩者同時存在更少見.雙側(cè)腎上腺增生 又稱特發(fā)性醛固酮增多癥。增生的腎上腺體積增大，皮質(zhì)變厚，表面略有高低不平或呈顆粒狀，有時可見散

25、在的黃色結(jié)節(jié)。增生的原因不明。部分屬先天性，稱先天性醛固酮癥。其原因是腎上腺皮質(zhì)中缺少17-羥化酶，致使皮質(zhì)醇合成發(fā)生障礙，皮質(zhì)醇不足促使ACTH分泌增加，從而造成腎上腺皮質(zhì)增生和醛固酮分泌增加。這種病人年齡小，血壓很高，低血鉀嚴(yán)重。如給予糖皮質(zhì)激素，因ACTH分泌受到抑制而使醛固酮分泌抑制，癥狀緩解，故又稱糖皮質(zhì)激素可治愈的原醛癥。 注意事項：1.PRA的測定：應(yīng)是平衡飲食（NA160mmol/d，K60mmol/d）7天，低NA飲食（NA20mmol/d）7天，低NA后,血容量,PRA,NA-K交換,血K ,尿K.而原醛是自體分泌,Aldo持續(xù)性對PRA抑制,故低NA 不能激發(fā).低鈉試驗：

26、正常人當(dāng)食物中氯化鈉攝入少于2040mmol/d，1周后，尿醛固酮增高，尿鈉降低，但尿鉀不降低。但在原醛癥者，由于繼續(xù)貯鈉排鉀，則尿鈉降低，原已增高的醛固酮不進(jìn)一步升高，而尿鉀也同時降低。尿鉀降低的原因是由于尿鈉降低，限制了與鉀的交換。 本試驗不僅用于區(qū)別原醛和非原醛的高血壓。近年，尚有報告認(rèn)為此試驗對原醛的腺瘤或增生和良性原發(fā)性高血壓的鑒別診斷有幫助。高鈉攝入所致的細(xì)胞外液容量擴張后，良性原發(fā)性高血壓，血漿醛固酮分泌完全受抑制，而原醛不受抑制或抑制不完全。此外，護容加立位時，腺瘤的血醛固酮水平降低，而增生和原發(fā)性高血壓則升高。Increased aldosterone levels caus

27、e vascular and cardiac toxicity The Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) and Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) recently highlighted this issue in demonstrating benefits of aldosterone receptor antagonist treatments in terms of reduced morbidity and mortality 口服醛固酮拮抗劑-安體舒通不能糾正低鉀血癥，僅有腎小管鈉離子轉(zhuǎn)運抑制劑-氨苯喋啶才可使尿排鈉增加，排鉀減少，血壓恢復(fù)正常。故可用上述兩種藥物的治療效果來進(jìn)行鑒別。 Liddle綜合征The proportion of idiopathic hyperaldosteronism (IH), which should b