射頻消融術(shù)個(gè)案討論-共37頁(yè)P(yáng)PT課件

1、射頻消融術(shù)個(gè)案討論 nordridesign心內(nèi)一科患者情況簡(jiǎn)介基本情況：患者嚴(yán)宏,男,18歲 主訴:發(fā)現(xiàn)心律失常4年余。于2019.7.4號(hào)18:30步行入院 既往史：患者既往有病毒性心肌炎病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。 患者情況簡(jiǎn)介入院查體：T：36P：65次/分R：20次/分BP：110/70mmHg神清，呼吸平，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺無(wú)羅音，心率65次/分，律不齊，可聞及早搏3-8次/分，心音可，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音可，雙下肢無(wú)浮腫，肢體肌力及肌張力正常，病理征陰性。患者情況簡(jiǎn)介輔助檢查：2019.6.20我院門(mén)診查心臟彩超示三尖瓣少量返流主動(dòng)脈瓣微量返流；查心肌酶正常，查動(dòng)態(tài)心電圖

2、示竇性心律竇性心動(dòng)過(guò)速頻發(fā)室早成對(duì)室早短陣室速部分呈二聯(lián)律三聯(lián)律偶發(fā)房早。 診治過(guò)程初步診斷：心律失常頻發(fā)室早短陣室速 1.下病重心電監(jiān)護(hù)吸氧2.護(hù)心抗心律失常等3.完善生化全套超聲胸片凝血功能介入四項(xiàng)等檢查診治過(guò)程檢查結(jié)果回報(bào)：凝血常規(guī)檢查(儀器法)：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)，0.95INR，活化部分凝血酶原時(shí)間APTT，46.9秒，APTT比率，1.38，纖維蛋白原FIB，2.01g/L，凝血酶時(shí)間TT，21.5秒，凝血酶時(shí)間比率TT-RATIO，1.23；電解質(zhì)常規(guī)測(cè)定+.腎功能常規(guī)檢查+.肝功能常規(guī)檢查+.血脂常規(guī)檢查+血清葡萄糖測(cè)定-各種酶法：鈉NA，145.8mmol/L，鉀K，3

3、.96mmol/L，氯CL，103.0mmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶ALT，16.6IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶AST，19.4IU/L，肌肝CREA，80.0umol/L，葡萄糖GLU，3.07mmol/L，甘油三脂TG，2.02mmol/L，總膽固醇CHOL，4.66mmol/L。胸片未見(jiàn)明顯異常。 診治過(guò)程7月5號(hào)患者偶感心悸，無(wú)胸痛，無(wú)氣促等不適，精神可患者既往有病毒性心肌炎病史4年，現(xiàn)體檢發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早，短陣室速。診斷心律失常-頻發(fā)室早短陣室速明確。患者經(jīng)藥物治療后無(wú)明顯改善。可建議患者行射頻消融術(shù)。擬在局麻下行消融術(shù)。術(shù)后患者狀況患者行射頻消融術(shù)后返回CCU未訴不適，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)心悸氣促等，體

4、查：BP：125/75mmHg神清，呼吸平，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺無(wú)羅音，心率75次/分，律齊，心音可，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音可，雙下肢無(wú)浮腫，肢體肌力及肌張力正常，病理征陰性。左鎖骨下及右腹股溝傷口穿刺處敷料干燥無(wú)滲血，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。予以復(fù)查心電圖術(shù)后患者狀況7月6號(hào)心電圖示竇性心律大致正常心電圖，心電監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)室早，目前生命體征平穩(wěn)，予今日轉(zhuǎn)心內(nèi)一科繼續(xù)治療。 術(shù)后患者狀況7月7號(hào)患者無(wú)心悸、胸痛、氣促等不適，精神可。查體：雙肺呼吸音清，無(wú)羅音。心率68次/分。律齊，無(wú)雜音。腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未捫及。雙下肢無(wú)水腫。復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：提示竇性心律，偶發(fā)室早（5個(gè)）。今患

5、者病情好轉(zhuǎn)，要求出院，予輸液后明日出院。囑患者注意休息，繼續(xù)服藥治療：阿司匹林100mg一天一次（連續(xù)一個(gè)月）不適隨診。心律失常的簡(jiǎn)介 正常心律起源于竇房結(jié)，頻率60次100次/min（成人），比較規(guī)則。竇房結(jié)沖動(dòng)經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動(dòng)心房和心室，傳導(dǎo)時(shí)間恒定；沖動(dòng)經(jīng)束支及其分支以及浦肯野纖維到達(dá)心室肌的傳導(dǎo)時(shí)間也恒定。 心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動(dòng)傳導(dǎo)等任一項(xiàng)異常?！靶穆晌蓙y”或“心律不齊”等詞的含義偏重于表示節(jié)律的失常，心律失常既包括節(jié)律又包括頻率的異常，更為確切和恰當(dāng)。 誘因：發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、喝酒、飲咖啡、循環(huán)血量劇減

6、、內(nèi)分泌紊亂、電解質(zhì)紊亂、觸電、溺水等護(hù)理評(píng)估1、心悸病人是否訴“心臟跳得很快”、“心慌”或伴“心臟有停跳感”。產(chǎn)生心悸最常見(jiàn)的心律失常有：竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速和期前收縮。護(hù)理評(píng)估2、頭暈、乏力、抽搐、暈厥由于心排血量急劇減少引起組織缺血、缺氧所致。見(jiàn)于緩慢型心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)緩，第二度型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、竇房阻滯。詢問(wèn)病人癥狀發(fā)作的誘因及持續(xù)時(shí)間。護(hù)理評(píng)估3、胸悶、心絞痛由于冠狀動(dòng)脈供血減少所致。見(jiàn)于心室率太快或太慢，使心臟射血減少，冠狀動(dòng)脈血液灌注不足而發(fā)生心肌的缺血、缺氧。4、既往史：注意詢問(wèn)病人以前是否患過(guò)心臟方面疾病，是否做過(guò)心電圖，有無(wú)心律失常發(fā)作史

7、。護(hù)理評(píng)估5、用藥史：近期是否服用過(guò)洋地黃、抗心律失常藥及利尿劑，是否有容易造成體內(nèi)電解質(zhì)紊亂的情況存在，重點(diǎn)了解抗心律失常的藥物使用情況。護(hù)理評(píng)估6、心理社會(huì)評(píng)估：心律失常可出現(xiàn)于生理和病理狀況，多種因素可以誘發(fā)心律失常，在評(píng)估病人心律失常產(chǎn)生的原因時(shí)，除了疾病、藥物因素外，還應(yīng)注意其精神心理因素的評(píng)估，部分病人因過(guò)分緊張或情緒激動(dòng)出現(xiàn)期前收縮等心律失常，出現(xiàn)心律失常后精神更加緊張，從而形成惡性循環(huán)，引發(fā)更嚴(yán)重的心律失常。7、輔助檢查：心電圖是診斷心律失常的最重要依據(jù)。術(shù)前護(hù)理問(wèn)題1、活動(dòng)無(wú)耐力 與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)2、潛在并發(fā)癥 猝死、心力衰竭、腦栓塞3、焦慮 與心律失常反復(fù)發(fā)作

8、、療效欠佳有關(guān)4、有受傷的危險(xiǎn) 與心律失常引起暈厥有關(guān)術(shù)前護(hù)理措施1，一般護(hù)理 協(xié)助病人取舒適臥位，盡量避免左側(cè)臥位，因左側(cè)臥位時(shí)人常能感覺(jué)到心臟的搏動(dòng)力使不適感加重。發(fā)生嚴(yán)重心律失常時(shí)，病人可出現(xiàn)血壓下降、休克。協(xié)助病人去枕平臥，抬高頭部和下肢1520，以增加回心血量，保證腦組織的血液供應(yīng)；出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，協(xié)助病人半坐臥位，以減輕肺淤血，減輕呼吸困難；當(dāng)病人出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)好病人，保持平臥位，頭部偏向一側(cè)，防止分泌物流入氣管引起窒息，并注意防止舌咬傷。對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病的良性心律失常病人，鼓勵(lì)其正常工作和生活，建立健康的生活方式，避免過(guò)度勞累。對(duì)有器質(zhì)性心臟病或其他嚴(yán)重疾病的病

9、人以及發(fā)生嚴(yán)重心律失常的病人，應(yīng)囑其臥床休息，以免發(fā)生意外。為了使病人身心得到休息，應(yīng)提供有利于睡眠的環(huán)境和方法，避免使病人情緒緊張的各種刺激。病情穩(wěn)定階段，應(yīng)鼓勵(lì)病人逐漸恢復(fù)活動(dòng)以提高其耐力。術(shù)前護(hù)理措施2、飲食護(hù)理 針對(duì)病人原發(fā)病的不同給予不同的飲食。對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病的心律失常病人，飲食無(wú)特殊要求，給予普通飲食即可。對(duì)冠心病合并的心律失常，應(yīng)給予低鹽、低脂飲食。由于電解質(zhì)紊亂引起的心律失常，應(yīng)針對(duì)其具體情況給予不同的飲食。低血鉀時(shí)，給予含鉀高的食物：柑橘類、香蕉等；高鉀時(shí)，應(yīng)限制含鉀的食物。心律失常合并心衰時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽和水分?jǐn)z入，防止水、鈉潴留加重心衰。避免食用刺激性飲料，如咖啡、濃茶、

10、可樂(lè)，限制飲酒。保證食物中鉀、鎂、鈣的攝入以維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡，有利于預(yù)防心律失常的發(fā)生。術(shù)前護(hù)理措施3、癥狀護(hù)理（1）心悸癥狀明顯時(shí)，病人應(yīng)臥床休息。因休息時(shí)，全身組織耗氧減少，可以減輕心臟負(fù)擔(dān)，從而減慢心率。發(fā)熱引起的竇性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)積極給予物理降溫，如溫水擦浴、冰敷等。室上性心動(dòng)過(guò)速，給予刺激迷走神經(jīng)的方法終止發(fā)作，無(wú)效時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)給予藥物治療。（2）胸悶、心絞痛發(fā)作時(shí)，病人應(yīng)停止原來(lái)的活動(dòng)，臥床休息，以減少心肌的耗氧。遵醫(yī)囑及時(shí)用藥，防止心室率過(guò)快或過(guò)慢。幫助病人避免或消除緊張情緒，以防冠狀動(dòng)脈痙攣加重心絞痛。術(shù)前護(hù)理措施（3）頭暈、抽搐、暈厥由于持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速所致者，立即遵醫(yī)囑用利

11、多卡因靜脈推注或施行同步直流電復(fù)律術(shù)。由于心室率過(guò)慢引起的阿一斯綜合征，可立即用拳頭尺側(cè)以中等強(qiáng)度力量從2025cm高度向胸骨中下1/3交界處捶擊13次，大部分病人能恢復(fù)心跳，無(wú)效者立即進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇。發(fā)作抽搐、暈厥時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)病人安全，防止舌咬傷、墜床、呼吸道窒息等意外情況發(fā)生。（4）休克、心力衰竭 休克時(shí)應(yīng)重點(diǎn)注意：嚴(yán)密觀察生命體征、尿量、皮膚等情況。注意保暖。術(shù)前護(hù)理措施4、用藥護(hù)理 抗心律失常藥物大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用藥時(shí)，應(yīng)掌握用藥劑量、時(shí)間和方法，濃度過(guò)高、速度過(guò)快容易出現(xiàn)副作用；濃度太低、速度太慢又達(dá)不到最佳治療效果，應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意病人的個(gè)體差異。許多藥物

12、如利多卡因、胺碘酮、異丙腎上腺素、奎尼丁等應(yīng)在監(jiān)護(hù)或密切觀察心電圖的情況下使用。5、心電監(jiān)護(hù) 適用于做心電監(jiān)護(hù)的嚴(yán)重心律失常：心室撲動(dòng)與顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、高度房室傳導(dǎo)阻滯（包括二度型和三度）、竇性停搏或竇性靜止。由于病人伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，使其心、腦、腎血液供應(yīng)驟然減少或停止，臨床上常出現(xiàn)休克、暈厥、抽搐甚至猝死，如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理得當(dāng)，可以挽救病人的生命。故應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，將病人置于CCU病房或進(jìn)行床旁心電監(jiān)護(hù)。術(shù)前護(hù)理措施6、心理護(hù)理 大部分心律失常病人伴有器質(zhì)性心臟病或其他疾病，病情反復(fù)發(fā)作，因疾病的長(zhǎng)期折磨，病人和家屬均有不同程度的心理壓力，易產(chǎn)生消極、焦慮、抑郁、恐懼等不良心理。不

13、良的情緒和心理既可以促進(jìn)心律失常的發(fā)生，又影響疾病的康復(fù)，護(hù)士應(yīng)具備有愛(ài)心和同情心，以高度的責(zé)任感和業(yè)務(wù)水平取得病人的信任；以積極、樂(lè)觀的心態(tài)幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；以良好的溝通技巧和廣博的知識(shí)及時(shí)給病人以心理疏導(dǎo)，幫助病人克服不良情緒和心理，幫助家屬調(diào)整心態(tài)術(shù)前藥物治療類藥 類藥 類藥 類藥 la 奎尼丁普魯卡因胺丙吡胺阿義馬林西苯唑啉吡美諾 普萘洛爾美托洛爾卡維地洛阿替洛爾納多洛爾 胺碘酮索他洛爾尼非卡蘭 維拉帕米地爾硫卓芐普地爾lb 利多卡因美西律阿普林定苯妥英鈉 lc 普羅帕酮氟卡尼吡西卡尼 射頻消融術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理常規(guī)準(zhǔn)備 心理護(hù)理 關(guān)心手術(shù)細(xì)節(jié) 對(duì)手術(shù)知識(shí)缺乏 懷疑手術(shù)效果 擔(dān)

14、心術(shù)中、術(shù)后疼痛 講述此項(xiàng)手術(shù)的可靠性及臨床開(kāi)展情況,詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)過(guò)程、 時(shí)間、麻醉方法等,取得其信任，使其積極配合手術(shù)治療。患者表現(xiàn)護(hù)理措施常規(guī)護(hù)理1、向患者和家屬介紹射頻消融術(shù)的目的效果及安全性，消除患者的疑慮恐懼心理，取得配合。并簽字同意書(shū)。訓(xùn)練患者床上排大小便及連續(xù)咳嗽動(dòng)作。告知手術(shù)當(dāng)日可正常進(jìn)食但不宜過(guò)飽。不宜進(jìn)食難消化的食物、奶制品及生冷食物。2、詢問(wèn)患者有無(wú)出血性疾病及近期有無(wú)出血史。3、術(shù)前常規(guī)做碘過(guò)敏試驗(yàn)，備皮，換穿開(kāi)衫內(nèi)衣，如病情允許可洗澡。4、術(shù)前完善檢查化驗(yàn)，如血常規(guī)，凝血功能，肝腎功能，電解質(zhì)，輸血前四項(xiàng)，胸部X線片，心電圖等。5、遵醫(yī)囑術(shù)前用藥，一般需暫停用抗心律失

15、常藥物3-7天。6、一般采取局麻無(wú)需禁食禁水，如行全麻需禁食12小時(shí)，禁水6小時(shí)。7、術(shù)前晚保證睡眠，必要時(shí)可用鎮(zhèn)靜劑。8、入導(dǎo)管室前排空大小便。9 留陪人陪同 心導(dǎo)管射頻消融是如何進(jìn)行的？ 首先經(jīng)過(guò)穿刺頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈和雙側(cè)股靜脈送入心導(dǎo)管電極行電生理檢查，以明確診斷和所需消融的病灶所在的部位。然后選用特制的大頭消融導(dǎo)管到達(dá)病灶部位，短時(shí)間內(nèi)發(fā)射射頻電流，電流功率一般為2030瓦，射頻電流接觸到心肌組織后產(chǎn)生局部的相對(duì)高溫，從而使局部心肌組織干燥壞死，壞死的心肌組織不再起到傳導(dǎo)電信號(hào)作用，因而心律失常得以根治。射頻電流對(duì)心肌局部造成損傷非常局限，約34毫米直徑范圍及深度，不會(huì)影響心臟功能

16、。經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí)消融成功即結(jié)束手術(shù)。手術(shù)是在局麻狀態(tài)下進(jìn)行，病人在整個(gè)手術(shù)中都是清醒的，隨時(shí)可將自已的感受告訴醫(yī)生。 常用穿刺部位 穿刺右股靜脈，經(jīng)過(guò)下腔靜脈：用來(lái)放HRA，HBE，RV等導(dǎo)管 穿刺左鎖骨下靜脈，經(jīng)過(guò)上腔靜脈用來(lái)放CS導(dǎo)管;穿刺右股動(dòng)脈，逆行經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈、右室用來(lái)放大頭導(dǎo)管到左室（消融左側(cè)旁道） 術(shù)后指導(dǎo)：1、穿刺部位按壓15-20分鐘以徹底止血，加壓包扎，沙袋壓迫6小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)，注意穿刺部位有無(wú)出血，血腫及足背，橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察心率，血壓及心電圖變化。平移患者至病床，囑患者平臥穿刺側(cè)肢體平伸制動(dòng)8-12小時(shí)。予穿刺側(cè)肢體約束。常規(guī)沙袋壓迫12小時(shí)。2、嚴(yán)

17、密觀察穿刺傷口有無(wú)滲血滲液，足背及橈動(dòng)脈波動(dòng)情況及肢端溫度。3、持續(xù)心電，血氧監(jiān)測(cè)，如有并發(fā)癥應(yīng)酌情延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間。4、保持靜脈通路，適量靜脈補(bǔ)液。5、無(wú)惡心，嘔吐者鼓勵(lì)患者進(jìn)食含優(yōu)質(zhì)蛋白、高纖維素的易消化食物，避免過(guò)飽，戒煙酒。6、指導(dǎo)患者術(shù)后服藥，注意出血傾向。7、常規(guī)記錄術(shù)后24小時(shí)尿量。射頻消融術(shù)的術(shù)后護(hù)理 并發(fā)癥觀察心臟壓塞：大多數(shù)不是射頻消融的直接后果，而與導(dǎo)管在冠狀竇內(nèi)或心房、心室內(nèi)操作粗暴有關(guān)。早期消融有心臟壓塞的報(bào)道，隨著此項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，近來(lái)很少有發(fā)生心臟壓塞者。發(fā)生心臟壓塞后可先進(jìn)行閉式引流，一般不需要外科介入，病情穩(wěn)定后可撤除引流管。房室傳導(dǎo)阻滯：早期房室結(jié)改良術(shù)消融快徑，

18、房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率可高達(dá)10%，嚴(yán)重者需要置如永久性心臟起搏器。改用慢徑消融改良房室結(jié)后，放電時(shí)密切監(jiān)護(hù)體表和心內(nèi)心電圖，如見(jiàn)到連發(fā)的快速交界性心律時(shí)，及時(shí)5min內(nèi)終止放電，則可大大降低AVB的發(fā)生率。氣胸：為鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥，多發(fā)生于操作不熟練時(shí)，少量氣胸可自行吸收，氣體量大時(shí)可進(jìn)行抽氣引流。周?chē)軗p傷和血栓形成：多發(fā)生于穿刺部位，患者可發(fā)生股靜脈血栓和股動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。其他少見(jiàn)的并發(fā)癥：誤穿鎖骨下動(dòng)脈；冠狀動(dòng)脈損傷與急性閉塞；心房?jī)?nèi)血栓形成；主動(dòng)脈瓣損傷等。射頻術(shù)后重癥單的記錄 射頻術(shù)后的觀察內(nèi)容要在重癥單上有體現(xiàn)：傷口滲血情況術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況穿刺周?chē)袩o(wú)滲血、血腫術(shù)側(cè)肢體遠(yuǎn)端皮溫出